Infectious mononucleosis 传染性单核细胞 增多症 Infectious mononucleosis

一、概述 1. 定义 由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。 Self-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ） Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma)细胞培养中最早发现 主要侵犯B细胞

EBV生物学性状 EBV属疱疹病毒γ亚科，外层有囊膜,囊膜内是核衣壳，它是20面体，有160个壳粒，最内层为大分子的双链DNA。

2. 发病情况 传染源：患者、隐性感染者 传播途径:唾液传播，偶尔输血感染 感染类型： 增殖性感染： 初次感染 幼儿隐性感染多见 初次感染 幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染→引起细胞转化→恶性转化

EB病毒感染所致疾病 传染性单核细胞增多症 非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤） 鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南 青春期初次感染 发病前有重度EBV感染 EBV引起细胞转化 血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高 瘤组织中EBV DNA和EBNA 鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南 瘤组织中有EBV-DNA，EBNA 血清中EBV抗体增高 鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平↓

发病机理： 唾液 EB 咽喉部 淋巴组织 病毒 淋巴结 良性增生 B细胞 T细胞 自制

临床特点： 发热 咽峡炎 淋巴结肿大 部分患者有肝、脾肿大、皮疹

二、实验室检查 血象hemogram :起病一周内白细胞计数多为正常,继之逐渐增高。 WBC 10~30×109/L DC LC＞50%，伴有异型淋巴细胞增多

IM血象：I型异淋细胞

IM血象：异淋II型淋巴细胞

IM血象：Downey III型异型淋巴细胞

2. 骨髓象bone marrow ：通常无特征性改变。 骨髓增生明显活跃 淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明显。 粒系、红系、巨核系无明显变化

IM骨髓象

IM骨髓象

3.微生物学检查 EBV分离培养困难 血清试验serologic finding （1）嗜异性凝集试验heterophil agglutination test （2）鉴别吸收试验differential absorption test （3）单斑试验monospot test （4）EBV抗体测定antibody to EBV

若效价在1:64以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值； (1) 嗜异性凝集试验（Pall-Bunell test，P-B试验） 属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病3～4周内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传单患者试验的阳性率达80～95%. 若效价在1:64以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值； 效价在1:224以上则可诊断为传单。 少数病例（约10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。 然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸收试验。

鉴别吸收试验differential absorption test： 疾病 嗜异性凝集素滴度 ————————————————————— 豚鼠肾细胞吸收后 牛RBC吸收 传单 不下降或部分下降 下降 血清病 下降 下降 其他疾病 下降 下降

(3) 单斑试验（monospot test） 为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。 试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。 是诊断本病最常用的快速筛选试验。

抗原antigen 抗体antibody EB病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在 膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体， 其高峰出现虽然较晚，但以后可 持续终生 早期抗原（EA） 在疾病的急性期有80%的阳性率病 壳抗原（VCA） IgM 抗体急性期阳性率最高，急性 期可首先出现，并很快达高滴定度， 是传单患者急性期诊断的重要指标， 以后在数周内消失。IgG抗体在发病 两星期达高峰，以后以低水平存在持 续终生，虽不能作为近期感染指标， 但可用作流行病学调查。 淋巴细胞决定抗原（LYDMA）

EBV特异性抗原： 潜伏感染： EBV核抗原（EBNA） 增殖性感染： 早期抗原（EA ） 衣壳抗原（VCA） 膜抗原（MA）

抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间 IIF* IIF AGIF** *间接免疫荧光法 **抗补体荧光免疫法 抗体 测定方法 滴度（1：） 阳性率（%） 出现时间 高峰 持续时间 VCA-IgG IIF* 10~1280 100 病初 第1~2周 终身低滴度 VCA-IgM IIF 10~160 97 2~3个月 VCA-IgA 10~40 80 近似VCA-IgM EA-IgG 5~320 50~80 比抗VCA略晚 数月 抗EBNA AGIF** 5~160 恢复期后 终身 抗MA *间接免疫荧光法 **抗补体荧光免疫法

可用核酸杂交和PCR等方法检测细胞内EBV基因组及其表达产物

4. 肝功能测定 5. 脑脊液检查 6. 尿液检查

三、诊断及鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 1.临床表现 2.实验室检查 （1）血象 （2）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验 （3）抗EB病毒抗体检查 3.排除其他淋巴细胞增多疾病 鉴别诊断

传单和急淋、传淋的鉴别 传单 急淋 传淋 发热 常持续1~3周 持续不规则发热 无或暂短发热 淋巴结肿大 有 有 无 传单 急淋 传淋 发热 常持续1~3周 持续不规则发热 无或暂短发热 淋巴结肿大 有 有 无 脾肿大 25~75%有 有 无 传染性 小 无 大 白细胞计数 中等度增多 从减少到极度 显著增多 增多 有诊断价值细胞 异型淋巴细胞 原淋、幼淋 正常成熟小淋巴 贫血 无 有 无 血小板减少 一般无 有 无 骨髓象 有异型淋巴 原淋+幼淋显著 正常小淋巴细胞 细胞 增多 增多 嗜异性凝集试验 阳性 阴性 阴性 预后 良好 不良 良好

四、治疗 1.支持疗法 2.抗生素 3.肾上腺皮质激素 4.丙种球蛋白 5.抗病毒制剂 6.防治并发症

疗效标准 1、治愈 患者全面符合下述标准 （1）症状与体征消失 （2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3）并发症治愈 1、治愈 患者全面符合下述标准 （1）症状与体征消失 （2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3）并发症治愈 （4）观察一个月无复发 2、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上 （1）症状与体征好转 （2）血象与肝功能等实验室检查好转 （3）并发症好转或治愈 3、无效 患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据 （1）症状与体征无好转或恶化 （2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 （3）并发症发生或恶化

五、预后

六、防治　　 国内试验研制的EBV疫苗，用以预防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。

巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核 发热、咽痛、淋巴结肿大 排除 急性感染性疾病 无皮疹 排除 急性皮疹性传染病 无腮腺肿大、疼痛 排除 流行性腮腺炎 无药物过敏史 排除 药物过敏引起的淋巴细胞增多 鉴别 巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核

类白血病反应 Leukomoid reaction

一、概述 1. 定义 机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病，但非白血病。

2. 特点 外周血出现幼稚细胞而白细胞值高低不一,或外周血不见幼稚细胞但白细胞显著增高（>50×109/L） 幼稚细胞百分比常不高，NAP积分明显升高 多有明显病因 原发疾病好转或解除后，可迅速自愈，预后良好

二、发病机制 1.细胞调控机制改变 2.髓外造血 3.血细胞的再分布

三、分型与诊断 按外周血白细胞多少分 白细胞增多型 白细胞不增多型（<10×109/L） 按病情缓急分 急性型、慢性型 按细胞类型分

按细胞类型分： 中性粒细胞型 淋巴细胞型 单核细胞型 嗜酸性粒细胞型 浆细胞型

四、诊断 2.原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅速消失 3.血红蛋白、血小板计数大致正常 4.根据白细胞计数和分类情况各型类白血病反应诊断 1.有明确的病因如感染、中毒、恶性肿瘤等。 2.原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅速消失 3.血红蛋白、血小板计数大致正常 4.根据白细胞计数和分类情况各型类白血病反应诊断

（1）粒细胞型类白血病反应 白细胞计数>50×109/L或外周血白细胞计数<50×109 /L ，但出现原粒、幼粒细胞，成熟中性粒细胞胞浆中常出现中毒颗粒和空泡，NAP积分增高。骨髓象除了有粒细胞增生和左移现象外，没有白血病细胞的形态特点。

血象：

血象NAP染色：

骨髓象：

中性粒细胞型类白和慢粒鉴别 特点 类白反应 慢粒 贫血 一般无或轻度 有 实验室 脾肿大 一般无或轻度 有进行性 特点 类白反应 慢粒 贫血 一般无或轻度 有 实验室 脾肿大 一般无或轻度 有进行性 治疗反应 去除病因后血 抗白血病治疗后血 象恢复 象好转 白细胞 总数50~100×109/L > 100×109/L 临床 分类 中性分叶不同 中幼粒细胞、晚幼 程度左移 粒细胞、杆状核、 分叶核为主，同时 有嗜酸、嗜碱增多 血小板 无明显变化 可以下降 红细胞 无明显变化 可以下降 NAP积分 明显增加 下降或0 Ph染色体 无 90%以上病例有

（2）淋巴细胞型类白反应 血象白细胞明显增多大于50×109/L，其中淋巴细胞40%以上；或白细胞小于50×109/L，其中异形淋巴细胞应大于20%以上，并有幼稚淋巴细胞出现。

血象：

血象：

（3）单核细胞型类白反应 血象白细胞大于30×109/L，单核细胞大于30%；若白细胞小于30×109/L，幼单细胞应>5%。

血象：

（4）嗜酸性粒细胞类白反应 外周血嗜酸性粒细胞明显增加，但无幼稚嗜酸粒细胞出现；骨髓中原始细胞比例不增加，嗜酸粒细胞形态无异常。

血象：

（5）浆细胞型类白反应 白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞>2%。

（6）红白血病型类白反应 外周血白细胞及有核红细胞总数>50×109/L，并有幼稚粒细胞；若白细胞总<50×109/L，原粒细胞应>2%。骨髓中除粒细胞系增生外，尚有红细胞系增生。

血象：

五、类白血病和白血病的鉴别诊断

粒细胞减少症 Granulocytopernia

一、概述 1. 定义 外周血中持续粒细胞低于2.0×109/L即粒细胞减少症； 持续粒细胞低于（0.5~1.0）×109/L即粒细胞缺乏症。

2. 病因和发病机制 粒细胞生成后体内分布情况： 循环池 进入外周血 骨髓中成熟粒细胞 边缘池 （贮备池） 进入组织

化学因素 物理因素 生物因素 骨髓受损伤 其他：脾亢、免疫因素、遗传因素 原因不明

3. 临床表现 非特异性表现 粒细胞缺乏时，严重感染症状

二、实验室检查 1. 外周血 2. 骨髓象见图 3. 粒细胞功能检查 吞噬、分泌活性物质、趋化作用 4. 粒细胞分布及贮备量检查 边缘池、贮备池检查下一张

血象：白细胞减少

血象：白细胞减少

血象：粒缺

骨髓象：白细胞减少

骨髓象：粒缺

骨髓象：粒缺

骨髓象：粒缺 返回

三、治疗 去除病因 治疗原发病 防治感染 升粒细胞药物 输注粒细胞 免疫抑制剂 基因骨髓移植 脾切除

脾功能亢进 hypersplenism

定义: 脾亢是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞则相应增生；脾切除后血象恢复，症状缓解。

脾亢具有以下三个特征： 体检时发现脾肿大 做血常规时，外周血红、白、血小板至少一项减少 脾切除后，外周血及骨髓内的造血细胞恢复正常

临床分类 原发性 继发性

发病机制 过分阻留吞噬学说 体液学说

临床表现：

实验室检查 血象：可呈全血细胞减少，或至少一系统血细胞的减少。 骨髓象：增生活跃或明显活跃，外周血某一系统的细胞减少，则骨髓内与其相应系统的细胞增生，但一般有成熟障碍。 红细胞寿命测定 脾容积检测 超声波检查和CT检查

传单有诊断意义的细胞是： A、原始淋巴细胞 B、幼稚淋巴细胞 C、异型淋巴细胞 D、成熟小淋巴细胞 E、幼稚细胞 C、

以下诊断急性期传单最重要的指标是： A、VCA-IgG B、VCA-IgM C、EBNA D、EA E、MA B、

下列疾病中除哪项外，均可引起外周血全血细胞减低： A、MDS B、AA C、恶组 D、PNH E、慢粒 E、

血液系统疾病引起巨脾的可见于： 脾亢 慢粒 毛细胞白血病 恶性淋巴瘤 恶组 慢淋 骨纤 ITP PV 自身免疫性溶贫 脾亢 慢粒 毛细胞白血病 恶性淋巴瘤 恶组 慢淋 骨纤 ITP PV 自身免疫性溶贫 遗传性球形红细胞增多症 神经鞘磷脂病 镰状细胞性贫血