甲状腺功能亢进症 hyperthyroidis 简称甲亢 2017/3/3

【概述】 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组 织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合怔。 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）：甲状腺腺体本身合成分泌的甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。 2017/3/3

1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）80-85% 2. 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） （一）甲状腺功能亢进症（甲亢）： 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）80-85% 2. 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 3.新生儿甲亢(母患Graves病→TRAb→胎儿→生后2-3月消失） 4.多结节性毒性甲状腺肿 5.自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，Plummer病） 6.甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌） 7.碘甲亢（IIH）： 8. HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等） 9.垂体瘤（TSH瘤）或TSH细胞增生致甲亢 （二）非甲状腺功能亢进类型： 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎） 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎） 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（PPT） 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等） 2017/3/3

【Graves病】 简称GD，又称Parry病、Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自免病。 2017/3/3

AITD：自身免疫性甲状腺病 GD 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 2017/3/3

病因及发病机理 2017/3/3

3. 与特定HLA的遗传易感性有关：中国人与HLA-Bw46、HLA-B5 （一）遗传因素： 1. 家族性发病： 2. 同卵双生儿共显率达30%-60%，异卵者3%-9% 3. 与特定HLA的遗传易感性有关：中国人与HLA-Bw46、HLA-B5 2017/3/3

1. 体液免疫：在GD病人血清中可检出甲状腺特异性抗体 （二）免疫学因素 1.  体液免疫：在GD病人血清中可检出甲状腺特异性抗体 TSAb：TSH受体刺激性抗体 TRAb TSBAb：TSH刺激阻断性抗体 （TBⅡ） TGI：甲状腺生长免疫球蛋白 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体 TgAb：甲状腺球旦白抗体 NIS：抗纳碘转运蛋白的抗体 2017/3/3

Graves眼病（GO）：IL-2 干扰素γ TNF－α 眶后成纤维细胞的自身抗体、 眼外肌的自身抗体（疾病活动标志） 2.   细胞免疫： 辅助性T淋巴细胞（Th细胞）： Th1：导致细胞免疫（GO） Th2：导致体液免疫 （GD） Graves眼病（GO）：IL-2 干扰素γ TNF－α 眶后成纤维细胞的自身抗体、 眼外肌的自身抗体（疾病活动标志） 眶后脂肪组织细胞表达TSH受体（GO与GD的共同抗原） 2017/3/3

免疫异常发生机制：尚不清楚 1.免疫耐受系统障碍：清除自反应T细胞↓ 2.甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：HLA-DR、B7、ICAM-1成为抗原递呈细胞 3.由遗传背景决定的特异性Ts细胞功能缺陷（Ts细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异 Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。 2017/3/3

（三）环境因素： 1.感染：又称交叉反应性抗原机理（耶尔森肠杆菌） 2.性激素： 3.应激： 2017/3/3

2017/3/3

病因 遗传 免疫 环境 　　在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应T细胞↑、抗原递呈细胞异常表达、抑制性T细胞（TS）功能缺陷从而促使甲状腺内B淋巴细胞产生一种针对TSH受体的自身抗体（TRAb），导致GD的发生。 2017/3/3

病 理 解 剖 2017/3/3

甲状腺 肉眼： 甲状腺弥漫性肿大（2-3倍），血管增生充血，外观呈鲜牛肉。 镜下： 1.滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺泡内胶质减少。 2.胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质网发育良好， 较多核糖体，线粒体增多。 3.间质内有大量淋巴细胞浸润：T细胞为主，伴少量B细胞和浆细胞 2017/3/3

眼球 球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大 眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死 眶内压升高→突眼。 2017/3/3

其它 胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。 骨骼肌萎缩变性，心肌变性，增大，肝脂肪浸润等。 2017/3/3

临床表现 占甲亢80-85%，人群中患病率1%，, 女多于男, 女∶男=4-6∶1， 可见于任何年龄20岁-50岁多见， 女多于男, 女∶男=4-6∶1， 可见于任何年龄20岁-50岁多见， 大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。 老年患者小儿患者多呈不典型表现。 2017/3/3

（一）甲状腺毒症的临床表现： 2017/3/3

1.高代谢症群 ①．能量代谢增加：怕热，多汗，低热，皮肤手心潮湿，多食易饥 ②．蛋白代谢增加：负氮平衡，尿肌酸增加，体重下降。疲乏无力 ③. 糖代谢增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病区别），空腹血糖正常(甲状腺素促进肠道糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解） ④. 脂肪代谢增加：血胆固醇降低。 2017/3/3

2. 神经精神症状 ①． 中枢神经系统兴奋性增高：多虑，失眠，急躁等。 2.   神经精神症状 ①．  中枢神经系统兴奋性增高：多虑，失眠，急躁等。 ②． 神经肌肉兴奋性增高：双手平行伸出且手指分开时可见双手指出现细震颤，伸舌细震颤，膝反射亢进。 2017/3/3

3. 心血管系统症状 ① 症状：心悸，胸闷， 气短。 （重症可发生甲亢心） ① 症状：心悸，胸闷， 气短。 ② 体征：心动过速（窦性，休息时或睡眠时仍快），S1亢进，心尖区SM（相对性）。脉压差增加（收缩压增高，舒张压降低，出现周围血管征），心律失常（房颤，早搏，多为房性），心衰，心脏扩大。 2017/3/3

4. 消化系统症状： ① 食欲亢进：多食，易饥。但老年人多厌食，纳差。 ② 大便次数增多：3-5次/天，稀便（肠蠕动增加所致） ③ 肝大、肝功异常、偶有黄疸 2017/3/3

5.运动系统症状 ①．甲亢性周期性瘫痪（TPP）：原因不明，发作时血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年 青（20-40岁）男性病人，可伴重症肌无力（自免病）。诱因与剧烈运动、高碳水化合物摄入、注射胰岛素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。 ② .慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以 近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为 重，故常引起行走困难。 ③. 急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹： ④．眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）： ⑤. 骨质疏松：尿钙增加，血钙正常 2017/3/3

6.性功能异常： ① 女性：月经量减少，闭经，生殖能力降低。 ② 男性：阳痿，乳房增大，生殖能力降低。 2017/3/3

7.内分泌系统症状： ①． 早期：应激性ACTH增加（17-羟增加）。 ②． 晚期：反馈性抑制ACTH降低。 2017/3/3

8. 造血系统症状 ①．白细胞：白总下降，淋巴及单核细胞增加。 ②．血小板：寿命降低，出现紫癜。(可伴ITP) 8. 造血系统症状 ①．白细胞：白总下降，淋巴及单核细胞增加。 ②．血小板：寿命降低，出现紫癜。(可伴ITP) ③．红细胞：血容量增多，代谢增加，出现轻度贫血。 2017/3/3

（二）甲状腺肿大 1． 表现： ① . 弥慢性，对称性，轻-中度肿大。 ② . 质软（久病者教韧），表面光滑，随吞 咽上下动，无压痛。 ① . 弥慢性，对称性，轻-中度肿大。 ② . 质软（久病者教韧），表面光滑，随吞 咽上下动，无压痛。 ③ 上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（bruit）。 2． 注意点： ① .  其肿大程度与临床症状轻重不成比例。 ②． 注意胸骨后甲状腺肿。 ③． 男性老年甲亢者可不肿大。 2017/3/3

2017/3/3

（三）眼征（突眼） 轻重不一，但与甲亢程度不平行，一般对称 2017/3/3

1.单纯性突眼（良性突眼 或非浸润性突眼） ① .病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌， 使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改 1.单纯性突眼（良性突眼 或非浸润性突眼） ① .病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌， 使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改 变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。 ② .症状：自觉症状少，仅有眼胀感。 ③ .突眼度：﹤18mm（正常﹤16mm） ④.眼征：Dalrynple征：眼裂增宽。Stellway征： 瞬目减少或凝视。Von Graefe征：上睑挛缩露 白。Joffroy征：上看不能皱额。Mobius征：内 聚欠佳。 2017/3/3

2017/3/3

2017/3/3

2017/3/3

2017/3/3

2.恶性突眼（浸润性突眼或内分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）： ① .病因：与眶后组织自身免疫炎症有关 ②.症状：眼内异物感，畏光.流泪.灼痛，导致视力下降。 ③.突眼度:﹥18mm甚至达30mm，左右可不对称，相差约2-5mm，有时仅一侧突眼。 ④.眼征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼外肌麻痹，导致复视。眼球膨出→眼睑不能闭合→角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。 2017/3/3

2017/3/3

2017/3/3

GD眼征的分级标准（美国甲状腺学会 ATA） 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，体征有上睑挛缩. Stellway征等 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，体征有上睑挛缩. Stellway征等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼＞18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累） 2017/3/3

（四）特殊的临床表现 2017/3/3

1. 甲状腺危象 ① .原因：不明，可能有以下几点： a.血FT3明显升高，其中FT3的升高速度比其浓度更重要。 b.机体内环境紊乱时，机体对FT3的耐受性下降。 c. 心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加.敏感性增高。 ② .诱因: a.感染：是主要的，特别是肺部感染。 b.应激:手术创伤(特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤， 过度疲劳。 c.131I治疗早期：放射性甲状腺炎。 ③.表现: a.原有甲亢症状急剧加重。 b.超高热（390C以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。 c.脉率在140-240次/分,血压升高,脉压增宽,心律失常(快速房颤或 房扑) d.呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。 e.嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。 f.白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清FT3升高（但 未必高于一般甲亢病人）。 2017/3/3

2.甲状腺功能亢进性心脏病 ① 诊断： a.在甲亢基础上，出现房颤等心律 失常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。 ①    诊断： a.在甲亢基础上，出现房颤等心律 失常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。 b.排除其他性质的器质性心脏病. c.甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者 ② 甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。 2017/3/3

3. 淡漠型甲亢： 多见于老年人，起病隐袭，症状不典型， 其特征为： ① .三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。 ② .表现为淡漠.反应迟钝.嗜睡.乏力，明显消瘦，可呈恶病质。有时仅有厌食，腹泻等消化道症状。有时仅表现为不明原因的阵发性或持续性房颤。 ③ .年老者易合并心血管表现：心绞痛，心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。 ④. 由于长期甲亢未及时治疗易发展为甲亢危象。 2017/3/3

4. T3型和T4型甲状腺毒症 （1）T3型：5% 见于：缺碘地区和老年人群，病因包括GD，毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤 表现：与寻常型相同，但一般较轻。 可能原因：缺碘时T3合成较T4多。 特征： TT4，FT4不高，只TT3，FT3升高，摄碘率高，但不受外源T3抑制。 （2）T4型： 见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的 甲亢 可能原因：与T4转换为T3减少有关 特征：TT4、FT4升高，TT3、FT3正常 2017/3/3

5. 亚临床甲亢 （2－16％） ① 特点：T4、T3正常，TSH降低。 ② 病因：GD.结节性甲肿.甲状腺腺瘤 5. 亚临床甲亢 （2－16％） ① 特点：T4、T3正常，TSH降低。 ② 病因：GD.结节性甲肿.甲状腺腺瘤 ③ 原因：可能是GD早期或GD经治疗后的暂时性临床现象，也可持续存在，少数可进展为临床型甲亢（4－10％）。 ④ 表现：可无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。 ⑤ 诊断：排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，并需作出相应的病因诊断。 ⑥ 治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。 （与OP、心血管病有关 ） 2017/3/3

6. 妊娠期甲亢： （1）妊娠合并甲亢 （2）HCG相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，THHG） 诊断不易原因： ①.甲亢妇女受孕率低，流产率高。 ②.妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢 增高症群与甲亢极相似。 ③.甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。 ④.正常孕妇血雌激素升高→TBG升高→TT3及TT4也可升高。 怀疑者：①.体重不随孕月增加者。 ②.休息时脉率大于100次/分。 ③.四肢近端肌肉消瘦者。 诊断：①.查FT3，FT4。 ②.不作131I实验。 ③.必要时查TsAb。 （2）HCG相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，THHG） ①.   原因：HCG与TSH有相同的a亚基，相似的β亚基和受体亚基。 ②. 表现：甲亢轻重不一，FT3、FT4升高，TSH降低，TSAB和其他甲状腺自身抗体阴性，HCG显著升高。 2017/3/3

7. 胫前粘液性水肿 （5％） ① 常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在，若有则对Graves诊断较明确。 ② 多见于胫骨下1/3部位，也见于足背，踝关节，偶见于面部。 ③  大多数皮损对称性。 ④  早期：皮损增厚，粗，变韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突出不平的斑块状结节，边界清楚。后期：如桔皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。 ⑤ 皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。 ⑥ 病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。 2017/3/3

8. Graves眼病（GO）（甲状腺 相关性眼病，TAO） 定义： GD眼征达到4级（包括4级）以上者 表现：多见于男性，以单侧（10－20％）或双侧突眼为主。43%与甲亢同时发生，44%于甲亢后发生 甲功正常型Graves眼病（EGO)：少见，占5%以下，无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（TRH兴奋实验或T3抑制实验异常、TSH降低或TSAb阳性） ，诊断需排除眼部的其他疾病 2017/3/3

9. 甲状腺功能亢进性周瘫(TPP） ①表现：多见于亚洲成年男子，甲亢症状轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。 ②.诱因：劳累、进食高钠或富含碳水合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。 ③.预后：多自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重。 2017/3/3

实验室检查： 反映甲状腺功能的激素测定：TSH、T3、T4、rT3 甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查：吸碘、扫描 2017/3/3

（一）血清甲状腺激素测定 T4,T3和rT3的分子结构 2017/3/3

（一）血清甲状腺激素测定 1． TT4： 判断甲功最基本的筛选指标。80-90%与TBG结合，受TBG的量和结合力变化的影响，妊娠、雌激素水平升高，病毒性肝炎、先天因素时升高，雄激素水平升高，低蛋白血症（肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。 2．TT3： 与TT4改变平行，但甲亢与甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，而TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3为诊断Graves较为敏感的指标，对病初及治程中疗效观察与治疗后复发先兆，更视为敏感，是诊断T3甲亢的特异指标。应注意老年人淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高。 3．FT3与FT4： 不受TBG变化，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4。诊断临床甲亢的首选指标 4．γT3： 无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致。部分Graves病初期或复发早期仅有γT3升高而作为较敏感的指标。低T3综合征时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）γT3升高而TT3降低（甲低时γT3及TT3均降低）。 2017/3/3

（二）TSH测定： 放射免疫法（RIA） 免疫放射法（IRMA）可侧出正常水平的低限（高敏TSH，sTSH）：0.04mU/l。 免疫化学发光法（ ICMA）敏感性更高，又称超敏TSH（uTSH），0.001mU/l。（一般uTSH＜0.3mU/l可诊断甲亢） 2017/3/3

（三）TRH兴奋实验： 1． 原理：T3.T4升高反馈抑制TSH降低，降低TSH 不受TRH兴奋而升高。 2． 方法：静推TRH 400ug后如TSH升高（有反 应） 可排除Graves，如TSH不升高（无 反应）支持Graves。 3． 注意点：无反应需排除 ①.甲功正常的Graves眼病。 ②.垂体病伴TSH分泌不足（继发性甲减）。 4． 优点：副作用少，对冠心病或甲心病较T3抑制 实验更安全。 2017/3/3

TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L) 时间 正常 甲亢 30 60 90 120min 静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。 TSH(mU/L) 正常 甲亢 时间 30 60 90 120min 2017/3/3

(四) 甲吸： 1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因 ①.甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移， 不被T3抑制。 (四) 甲吸： 1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因 ①.甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移， 不被T3抑制。 ②.非甲状腺功能亢进类型：降低。 ③.缺碘性甲肿：升高但无高峰前移， 能被T3 抑制。 2.缺点： ①.受多种食物及含碘药物（包括中药）的影响，如抗甲亢药物，溴剂，利血平，保泰松，水扬酸，甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。长期服用女性避孕药使之升高。故测定前应禁碘，并停用此类药物1-2月以上。 ②.孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿及新生儿（甲减）。 2017/3/3

2017/3/3

（五）T3抑制实验： 1． 方法: ① 先测基础吸碘率。 ② L－T3片20ug tid 6天或干甲片60mg tid 7天 ③ 再测吸碘率。 2． 结果判断： ① 正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降50%以上。 ② 甲亢者：吸碘率下降不超过50%。 3. 注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者 （诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能） 4. 意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别 2017/3/3

（六）TRAb测定 方法：碘标记TSH受体与TRAb结合抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody) 新诊断的GD75－96％阳性 全部患者平均阳性率30－40％ 意义：1. 鉴别甲亢病因。 2. 判断病情活动。 3．是否复发。 4．治疗停药的指标之一 2017/3/3

（七）TSAb测定 方法： TSAb与TSH受体结合采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞→细胞培养液中测定cAMP水平 新诊断的GD85－100％阳性 意义：诊断GD的重要指标之一 2017/3/3

（八)眼部CT和MRI 排除其他原因的突眼 测量突眼的程度 评估眼外肌受累的情况 随访病情变化和评估疗效 2017/3/3

（九）甲状腺超声及放射性 核素扫描 甲状腺的大小 甲状腺血流情况 甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和鉴别） 2017/3/3

（十）甲状腺细针穿刺 病理检查 甲状腺肿大的病因 2017/3/3

      五、诊断与鉴别诊断： 诊断程序 临床征象 甲状腺毒症？ 甲亢？或非甲亢？ 定位定因 2017/3/3

（一）功能诊断 （甲亢诊断） 1． 甲亢高代谢症群和体征 2．甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3. 实验室测FT3 FT4 升高，TSH降低 （一）功能诊断 （甲亢诊断） 1． 甲亢高代谢症群和体征 2．甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3. 实验室测FT3 FT4 升高，TSH降低 注意淡漠型、老年或T3/T4型甲亢 2017/3/3

（二）病因诊断： Graves病 1．甲亢诊断成立 2. 弥漫性甲肿 3. 伴浸润性突眼， 4. TRAb或TSAb阳性， 2. 弥漫性甲肿 3. 伴浸润性突眼， 4. TRAb或TSAb阳性， 5. 其它甲状腺自身抗体阳性， 6. 伴胫前粘液性水肿 具备1.2项诊断成立，后4项进一步支持 2017/3/3

（三）鉴别诊断： 1.甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状 腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别： ①. 病史 ②. 甲状腺体征 ①.  病史 ②. 甲状腺体征 ③. 甲吸降低 2017/3/3

2．甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别： ……………………………………………………………………………………… GD 毒结节 腺瘤 ………………………………………………………………………………………. 1 生率 80% 10% 5% 2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD的其他 表现 有 无 无 2017/3/3

3. 单纯性甲状腺肿： T3抑制实验 4 .神经官能症 5.其他 结核、癌症 慢性结肠炎 风心病、心肌炎及冠心病 眼眶内肿瘤 2017/3/3

治 疗 治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂。 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。 2017/3/3

一、一般治疗： 1． 精神安慰：避免激动，镇静剂，适当休息。 2． 高热量，高蛋白，高糖类，足量B族维生素，以补充消耗。   一、一般治疗： 1． 精神安慰：避免激动，镇静剂，适当休息。 2． 高热量，高蛋白，高糖类，足量B族维生素，以补充消耗。 3． 不安，失眠者，予安定类镇静剂。 4. 减少碘摄入：避免加重和延长病程，增加复发的可能性 2017/3/3

二、抗甲亢治疗： （一）、抗甲状腺药物 （二）、放射性131I治疗 （三）、手术治疗 （四）、其它治疗 2017/3/3

抗甲状腺药物（ATD）： 甲亢的基础治疗 甲基硫氧咪啶（MTU） 一、 硫脲类 丙基硫氧咪啶（PTU） 药物种类   甲亢的基础治疗 甲基硫氧咪啶（MTU） 一、 硫脲类 丙基硫氧咪啶（PTU） 药物种类 咪唑类 他巴唑（甲硫咪唑MMI） 甲亢平（卡比马唑MZ） 2017/3/3

二、作用机制： 1．抑制过氧化物酶活性（主要作用）：无机碘转化为有机碘减少→酪氨酸残基碘化↓→TH合成↓。对体内已合成TH无作用，故口服起效需10-14天左右 2．抑制碘化酶及偶联酶活性：使单碘酪氨酸碘化为T2以及碘酪氨酸偶联形成T3，T4减少。 3．PTU在外周组织抑制5`-脱碘酶使T4变T3减少，减轻甲亢的临床症状，可用于严重病例或甲亢危象 4. 近年发现ATD可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺内淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降（长期用药可影响甲亢的自然病程）。 2017/3/3

三、适应症 1．病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。 2. 20岁以下青少年儿童，孕妇，年老体弱或合并严重心肝肾病而不能手术者（禁用于哺乳妇可造成小儿甲减）。 3. 术前准备。 4. 术后复发，不宜用131I治疗者。 5. 作为131I治疗前后辅助疗法。 6. 恶性突眼。 7. 孕妇：谨慎使用PTU。 2017/3/3

四、剂量与疗程： 疗程：时间超过1年半－2年，对轻中度患者的缓解率约为60%。 治愈率约为40% 复发率50－60％ 2017/3/3

1． 开始治疗阶段或症状控制阶段：1月半-2月。 药物：PTU 50mg∕片，300-450mg∕天。 逐渐减量方式 1． 开始治疗阶段或症状控制阶段：1月半-2月。 药物：PTU 50mg∕片，300-450mg∕天。 2-4周才起作用，到症状缓解或T3，T4恢复正常。每4周复查一次甲功 2． 减量阶段：3－4月。 方法：2-4周减量一次，每次PTU 50-100mg，越到后量越少，间隔时间应越长，以防反跳，待症状完全消除，体征明显好转后再减量至最小维持量阶段 3．  维持量阶段：时间超过1年-1年半。 剂量：PTU 50-100mg∕天 （有个体差异） 总疗程：1年半-2年，还可在停药前将维持量减半。 2017/3/3

1. 应避免不规则用药，过早减量或随便停药，并定期随访疗效。 2. 忌服含碘较多的食物。 注意点： 1. 应避免不规则用药，过早减量或随便停药，并定期随访疗效。 2. 忌服含碘较多的食物。 2017/3/3

五、停药指征 1. 临床症状完全缓解：甲亢症状消失，甲肿消失，突眼减轻。 2. 维持剂量很小：MM <5mg∕天，PTU<50mg∕天。时间超过18月 3. 甲吸随高，但T3能抑制，TRH能兴奋，TSH正常（此时不易复发）。 4. TSAb阴性或明显下降：是停药后是否复发的最好指标。 2017/3/3

注意： 复发是指完全缓解停药半年以后又反复者，主要在停药后第1年内复发率高，3年后则明显下降。 2017/3/3

六、副作用（药物反应） 甲基>MM>PTU。 1. 粒细胞减少（10％）：多见于最初2-3月内或再次服药1-2周内，也可见于任何时间，故应用药前查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查1次。 白总3000-4000∕ml时，加利血生10mg tid或鲨肝醇50mg tid 白总<3000∕ml或中性<1500∕ml时，则应停药并应加强观察，同时应用升白细胞药和激素。 2.  皮疹：较常见。搔痒或丘疹时加扑尔敏，不必停药，但应严密观察。剥脱性皮炎或中毒性肝炎.胆汁淤积性黄疸，则应停药抢救。 . 2017/3/3

七、优缺点 价廉，方便，应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，顺从性差。停药后复发率较高（1年内），药物的副作用时有发生. 并存在继发性失效可能 2017/3/3

放射131I治疗（RAI）： 机理：甲状腺高度摄碘，131I释放β射线，射程2mm，能破坏甲状腺组织细胞 2017/3/3

一、适应症： 2. 对抗甲亢药过敏而不能继续服用者或无效或复发者。 3. 术后复发者。 1. 年龄>25岁，中度甲亢。 2. 对抗甲亢药过敏而不能继续服用者或无效或复发者。 3. 术后复发者。 4. 有手术禁忌症者（合并心肝肾等疾病）或不愿手术者。 2017/3/3

二、禁忌症 2. 年龄<25岁者： 3.有严重心肝肾等功能衰竭或活动性肺结核者。 4.白总<3000或粒细胞<1500者 1. 孕妇，哺乳妇： 2. 年龄<25岁者： 3.有严重心肝肾等功能衰竭或活动性肺结核者。 4.白总<3000或粒细胞<1500者 5.重度恶性突眼者。 6.甲状腺危象者。 2017/3/3

三、剂量与疗法： 剂量：根据甲状腺估计重量及最高摄131I率计算：每克甲状腺3.0MBq（80µCi）。 疗法：1次口服，2-4周后见效，6-12周甲功恢复正常，再次用药必须观察半年后 2017/3/3

四、并发症 1. 近期—放射性甲状腺炎：用药后7-10天出现，由于甲状腺素释放增加使第1周症状加重，甚至诱发危象（故重症先抗甲亢MMI药物准备并在治疗第1周内避免作甲状腺手法检查） 2. 远期—甲减：4.6%-5.4%，每年递增1%-2%，与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关，表现为一过性和永久性 3. 突眼症状加重：但对此看法不一（恶性突眼禁用） 2017/3/3

手术治疗 甲状腺次全切除术,治愈率70%。奏效迅速，抑制免疫反应。 2017/3/3

一、适应症： 2. 结节性甲肿伴甲亢（防癌变）。 3. 中度以上甲亢经药物治疗无效或复发或过敏或不能坚持用药者。 4. 胸骨后甲肿伴甲亢。 1. 甲肿明显，出现压迫症状。 2. 结节性甲肿伴甲亢（防癌变）。 3. 中度以上甲亢经药物治疗无效或复发或过敏或不能坚持用药者。 4. 胸骨后甲肿伴甲亢。 2017/3/3

二、 禁忌症： 1. 严重恶性突眼者。 2. 合并其它病手术禁忌者（较重心肝肾肺等合并症，全身状况差不能耐受手术者） 1. 严重恶性突眼者。 2. 合并其它病手术禁忌者（较重心肝肾肺等合并症，全身状况差不能耐受手术者） 3.妊娠早期（<3月），晚期（>6月）。 2017/3/3

三、术前准备 2. 术前7-10天用复方碘液（卢戈氏液）3-5滴/次qd-tid×2周。 1. 抗甲亢药物治疗症状好转，体重增加，心率<80次/分，T3。T4正常。 2. 术前7-10天用复方碘液（卢戈氏液）3-5滴/次qd-tid×2周。 目的：缩小甲状腺体积,使之硬结，充血减少便利手术，减少术中出血和术后危象 （碘液的作用机理： a. 抑制甲状腺球蛋白分解。 b. 减少甲状腺激素释放） 2017/3/3

四、手术并发症： 1. 术后出血：导致窒息，感染，甲状腺危象. 2. 损伤喉返神经：导致声嘶。 3. 损伤甲旁腺：导致手足抽搐症（低钙）。 1.   术后出血：导致窒息，感染，甲状腺危象. 2.   损伤喉返神经：导致声嘶。 3.  损伤甲旁腺：导致手足抽搐症（低钙）。 4.    甲减：发生率10—15%. 5.     突眼加重： 2017/3/3

总结：三种疗效选择 药物 131I 手术 age 不受限制 >25岁 病情 轻-中度 中-重度 甲肿 结节 效果差 部分结节性有效 效果好 突眼（恶性） 剂量偏小 禁忌 突眼（良性） 可选 妊娠 可选（PTU） 妊3月-6月可选 哺乳者 2017/3/3

其它药物： 1. β受体阻滞剂：在治疗早期较快减轻症状。（阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用以及外周组织T4向T3转化） 2. 甲状腺片：避免TSH升高从而减轻甲状腺肿大和抑制甲状腺自免过程（有争议） 3. 碘剂：不单用，危象和术前准备时用，减少充血，抑制释放。 2017/3/3

三、甲状腺危象防治： （一）预防危象的诱因： 1.防感染 2.术前及131I治疗前充分准备 （二）认识危象 2017/3/3

（三） 甲状腺危象治疗： 降低血循环中甲状腺激素的浓度 降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应 拮抗应激 其他对症   2017/3/3

大剂量抗甲亢药物：首选PTU（可抑制T4转为T3）：首剂 600mg口服或胃管注人，以后250mg qid 缓解后改一般剂量。 ①． 抑制甲状腺素合成： 大剂量抗甲亢药物：首选PTU（可抑制T4转为T3）：首剂 600mg口服或胃管注人，以后250mg qid 缓解后改一般剂量。 ②．抑制甲状腺激素的释放 服PTU1小时后再给复方碘液：5滴tid，缓解后减量停药。若无碘液可用碘化钠1g+10%GNS ivgtt/24h×3-7天。碘过敏改碳酸锂0.5tid ③.    降低周围组织对甲状腺素的反应： β-受体阻滞剂：心得安20mg-40mg q6-8h或1mg稀释后缓慢静注（心衰者不能用），且有抑制T4转为T3的作用 2017/3/3

⑤.降低和清除血浆甲状腺激素浓度：腹透，血透，血浆置换 ④.拮抗应激糖皮质激素：氢考50-100mg/次+5%-10%GS ivgtt/q6-8h.作用：拮抗激素，补充危象时肾上腺储备不足，同时抑制甲状腺素释放。 ⑤.降低和清除血浆甲状腺激素浓度：腹透，血透，血浆置换 ⑥.纠正失水及对症支持治疗：补充热量，维持水，电解质平衡，补充Vit B。给氧,物理降温或药物降温(异丙嗪或派替啶50mg静滴，避免用乙酰水杨酸类),镇静,强心。 ⑦.针对诱因治疗：抗感染等。 2017/3/3

五、浸润性突眼的治疗： 1． 在选择治疗方案时，最好药物治疗（不加重突眼），手术及131I均不宜，易加重突眼。 2017/3/3

① 戴墨镜，避免强光或灰尘刺激，为减少复视可戴单侧眼罩。 ② 涂抗菌消炎眼膏（氢考），纱布或眼罩防结膜炎，角膜炎。 2． 局部治疗： ① 戴墨镜，避免强光或灰尘刺激，为减少复视可戴单侧眼罩。 ② 涂抗菌消炎眼膏（氢考），纱布或眼罩防结膜炎，角膜炎。 2017/3/3

① 方法：小剂量抗甲亢药+甲状腺干制剂60-180mg。 ② 目的：反馈抑制→TSH↓→致突眼物↓。 3．调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能： ① 方法：小剂量抗甲亢药+甲状腺干制剂60-180mg。 ② 目的：反馈抑制→TSH↓→致突眼物↓。 2017/3/3

② 糖皮质激素：强的松10-20mg tid ,见效后维持一段时间则逐渐减量或停药（10-20mg/天），总疗程2-3月。 4．减轻球后及结膜水肿： ①   高枕卧位： ②  糖皮质激素：强的松10-20mg tid ,见效后维持一段时间则逐渐减量或停药（10-20mg/天），总疗程2-3月。 ③ 利尿剂并限制钠盐摄入：双克塞25mg Bid 2017/3/3

5. 抑制免疫反应：环磷酰胺100mg/天，总剂量6-8g。 6. 眶内减压术或局部眼放疗（球后放疗），可减轻眶内及球后浸润。 6. 眶内减压术或局部眼放疗（球后放疗），可减轻眶内及球后浸润。 2017/3/3

六、妊娠期甲亢的治疗 1． 禁用131I治疗：选择内科药物治疗为佳。 2． 抗甲亢药物剂量不宜过大，首选PTU（不易通过胎盘），维持甲功（FT4）稍高于正常水平（防母亲或胎儿甲减，合用L－T4不能预防胎儿甲减）。妊娠后6月剂量减少。新生儿甲亢：轻者不需处理，重者给予PTU 3． 产后可哺乳：首选PTU（﹤300mg／天安全） 4． 心得安应慎用或不用：心得安使子宫持续收缩，致胎盘较小及胎儿发育不良，心动过缓，早产及新生儿呼吸抑制等。 5.一般不手术治疗,若计划手术宜在中期(孕4-6月)进行。 6. 妊娠期甲亢或已缓解的Graves甲亢，产后数月易复发，应注意。 2017/3/3

七、甲亢性心脏病的治疗 1.尽快使甲功恢复正常：首选RAI治疗或ATD治疗 2.ß受体阻断药：控制房颤 3.抗心衰治疗：洋地黄和利尿剂 2017/3/3

复习思考题 1.Graves病的诊断和治疗原则？ 2.Graves病的病因和发病机制？ 3.有哪些特殊临床表现的甲亢？ 4.甲状腺危象的诊断和治疗？ 2017/3/3