心力衰竭防治新理念 中国医科大学附属第一医院心内科 贾大林

内 容 心力衰竭的研究现状 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的预防和治疗

中国心力衰竭流行病学 患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.

心力衰竭预后 过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA 2005） 2007年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 25% 新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999） 心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997)

心力衰竭诊断与治疗指南 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（中华心管病杂志，2007，35：1076－1093） 2007年左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）诊断专家共识，欧洲心脏学会心衰和心脏超声组（Eur Heart J 2007，28（20）：2539 2008年欧洲心力衰竭诊断治疗指南

2009年ACC/AHA心衰指南发布 ACC 2009 年会 ACCF/AHA心衰指南发布 Circulation, 2009,119:e319-e479

病 因 二、心脏负荷过重 一、原发性心肌损害 1、压力负荷过重 1、缺血性心肌损害 2、容量负荷过重 2、心肌炎和心肌病 返流 病　　因 二、心脏负荷过重 　1、压力负荷过重 　2、容量负荷过重 　　　返流 　　　分流 一、原发性心肌损害 　1、缺血性心肌损害 　2、心肌炎和心肌病 　3、心肌代谢障碍： 　DM、Vit B1缺乏

诱 因 感 染 心律失常 心脏负荷加重 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢 情绪激动、精神紧张、体力过劳 诱　因 感　染 心律失常 心脏负荷加重 　　情绪激动、精神紧张、体力过劳 　　补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢

心力衰竭的分类 收缩性心力衰竭：左室射血分数减低，左室扩大 舒张性心力衰竭：LVEF>50%且LVEDVI<97 ml/m2 2007年, 欧洲心脏学会心衰和心脏超声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal left ventricular ejection fraction， HFNEF） 为什么要特别强调预防高血压患者发生心衰呢？心衰有什么严重的危害吗？ 首先心衰死亡率很高，美国AHA心衰指南2005公布，在过去的40年中心衰导致的死亡增加6倍。2007年中国心衰诊疗指南也指出心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。1999ESC,25%的新发心衰患者在1年内死亡 。 其次心力衰竭患者反复入院治疗很常见，超过50%的患者半年内即需要再入院治疗，再入院无论对生活质量，还是对经济都会给患者带来严重影响。 因此从危险因素开始，重视药物选择，预防患者发生心力衰竭就显得特别重要而且经济了。

HFNEF的流行病学 半数以上心衰患者的LVEF≥50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性、高血压、左室肥厚、糖尿病和肥胖患者。HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高（1年死亡率>20%），患病率在不断攀升 目前，大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性（射血分数降低）心衰的认知深入。在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题有待探索

HFNEF 心衰的症状或体征 正常或轻度降低的左室收缩功能 LVEF>50%且LVEDVI<97 ml/m2 左室舒张功能异常的证据 有创血流动力学检测 mPCW>12mmHg或LVEDP>16 mmHg或左室舒张时间常数(τ)>48 ms或左室心腔强直常数(b)>0.27 生化指标 NT-proBNP>220 pg/ml 或BNP>200 pg/ml 心肌组织多普勒 度(E/E’)>15 15> E/E’>8 超声血流多普勒 E/A>50 yr)<0.5且(DT>50 yr)>280 ms 或Ard-Ad)>30 ms 或LAVI>40 ml/m2 或(LVMI)>122g/m2(女) >149 g/m2(男)或房颤 早期/晚期二尖瓣流速(E/A>50 yr)<0.5，且减速时间 (DT>50 yr)>280 ms或心房收缩肺静脉逆流时间减去 二尖瓣心房波时间(Ard-Ad)>30 ms或左房容积指数 (LAVI)>40 ml/m2或左室心肌重量指数(LVMI)>122 g/m2(女);>149 g/m2(男)或房颤心肌组织多普E/E’> NT-proBNP >220 pg/ml 或BNP>200 pg/ml E/E’>8 HFNEF

根据结构异常(ACC/AHA),或与功能性容量相关的症状(NYHA)进行心力衰竭分类 心力衰竭的分级基于心肌的结构和损害 严重程度给予症状和体力活动 阶段A 心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 Ⅰ级 体力活动不受限。日常的体力活动不会导致不相符的疲劳、心悸或呼吸困难 阶段B 无心衰的症状或体征，但已发展成结构性心脏病，而这与进展至心力衰竭具有强相关性 Ⅱ级 体力活动轻微受限。静息时舒适，但 日常的体力活动可导致疲劳、心悸或呼吸困难 阶段C 与潜在结构性心脏病相关的症状性心力衰竭 Ⅲ级 体力活动显著受限。静息时舒适，但日常的体力活动可导致疲劳、心悸或呼吸困难 阶段D 尽管已给予了最积极的药物治疗，仍存在进行性结构性心脏病和静息时明显的心力衰竭症状 Ⅳ级 进行任何体力活动时都会出现不适，静息时也有症状，即便是体力活动不进行，不适也会增加 ACC：美国心脏病学会; AHA ：美国心脏学会 Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825–1852. 纽约心脏学会的规范委员会. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Little Brown & Co; 1994. pp 253–256.

内 容 心力衰竭的研究现状 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的预防和治疗

高血压和心梗后的心室重构 收缩性 vs 舒张性 急性心梗后的心室重建 心梗持续 （几小时至几天） 全面重建 （几天至几月） 开始心梗 在舒张性和收缩性心力衰竭中的心室重建 心脏肥厚 （舒张性心衰） 心脏扩大 （收缩性心衰） 正常的心脏 N Engl J Med 2003;348:2007-18

心力衰竭的发生发展机制 初始的心肌损伤 RAAS和交感神经兴奋性↑ 维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用 神经内分泌和细胞因子激活 （NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、TNF） 短期 维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用 恶性循环 长期慢性激活 促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化 心功能失代偿，导致心力衰竭发生 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095

Adapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:2–6. 心力衰竭神经激素激活 浓度水平 血浆 去甲肾上腺素 (pg/mL) NL HF 肾素激活 (ng/mL/h) 15 12 9 6 3 精氨酸 血管加压素 4 2 心房钠尿肽 300 250 200 150 100 50 内皮素-1 8 600 500 400 Adapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:2–6.

V-HeFT研究：血浆去甲肾上腺素 水平与病死率的关系 累计死亡率(%) 100 总 体 P<0.0001 NE >900pg/ml 80 NE 600-900pg/ml 60 40 NE≤600pg/ml 20 月 12 24 36 48 60

心力衰竭的神经内分泌机制 肾上腺素系统 肾素血管紧张素系统 活化 活化 心肌收缩功能降低 血管收缩 直接心脏毒性 心率加快 收缩力增强 容量负荷过重 心肌氧耗 增加 室壁张力增加 心肌细胞损伤 心肌肥厚 心肌收缩功能降低

已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛 心力衰竭治疗模式的转变 —以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82；中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095

内 容 心力衰竭的研究现状 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的预防和治疗

治 疗 循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状 治　疗 循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则 　1、纠正血流动力学异常，缓解症状 　2、提高运动耐量、改善生活质量 　3、防止心肌进一步损害 　4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率

心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学 纠正神经内分泌异常 醛固酮抑制剂 转换酶抑制剂 强心药 利尿剂 扩血管药 受体阻滞剂

心力衰竭治疗药物 转换酶抑制剂 醛固酮抑制剂 洋地黄 肾上腺素能受体兴奋剂 利尿剂 磷酸二酯酶抑制剂 受体阻滞剂 延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命 转换酶抑制剂 醛固酮抑制剂 洋地黄 肾上腺素能受体兴奋剂 利尿剂 磷酸二酯酶抑制剂 受体阻滞剂

心力衰竭事件链 左室重构 心肌梗死 心室扩张 动脉粥样硬化 左室肥厚 充血性 心力衰竭 控制危险因素 危险因素 高血压 糖尿病 终末期心脏病死亡 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭 Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.

提出防治心衰的新理念：两个早期 早期识别高危患者 早期干预 A 期 B 期 虽然A/B期不是心衰患者 心衰高危患者 无结构性心病病变 无心衰症状 有结构性心病病变 无心衰症状或体征 虽然A/B期不是心衰患者 但是设置A/B期有助于医生早期识别心衰高危人群 早期干预 例如下列患者 例如下列患者 心衰的发生有明确的危险因素、有结构方面的必要条件 在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率 高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史 既往心肌梗死 发生左室重塑，包 括左室肥厚和射血 分数降低 无症状瓣膜病 Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)

重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义 震撼的数据：中国拥有庞大的心衰高危人群 高血压患者 2亿 2080万(2000年) 糖尿病患者 200万 心肌梗死患者 如果不进行早期干预，后果将会怎样? 心衰发病率↑心衰死亡率↑ 中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053

心力衰竭A期治疗 控制危险因素，预防心力衰竭发生 控制高血压 预防糖尿病 改善糖代谢 改善血脂 心力衰竭危险因素： 高血压 糖尿病 代谢综合症 Circulation, 2009,119:e319-e479

心力衰竭B期治疗的目的 改善心脏重构，预防心力衰竭发生 有结构性心脏疾病但无心衰症状 心力衰竭B期： 心肌梗死病史 左室重构： 左室肥厚 LVEF减低 心力衰竭B期治疗： 减轻左室肥厚 改善左室重构 预防心力衰竭发生 改善心梗后转归 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.

心力衰竭C期治疗—改善心力衰竭转归 心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 心力衰竭C期治疗： 改善心功能和心衰症状 降低因心衰再住院率 降低心衰死亡率 临床心力衰竭阶段： 结构性心脏病并既往或当前有心衰症状 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.

心衰 的ACEI治疗

ACEI 39个心衰试验结果总结 迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验 所有入选患者均为慢性收缩性HF，EF﹤35-45% 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者 所有入选患者均为慢性收缩性HF，EF﹤35-45% 在利尿剂基础上加用ACE抑制剂；用或不用地高辛 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24% 亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者

中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007 ACEI的临床应用 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者（LVEF＜40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用 中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007

中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007 ACEI的禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高 高血钾症(＞5.5 mmol/L) 低血压(收缩压＜90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等 中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007

心衰的ARB剂治疗

ARBs 在心衰事件链的作用 心肌梗死 冠心病 左室重构 OPTIMAAL 动脉粥样硬化 VALIANT 左室肥厚 心力衰竭 内皮功能紊乱 微血管疾病 Elite II Val-HeFT CHARM ONTARGET TRANSCEND LIFE 危险因素 高血脂 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗 终末期微血管与心脏疾病 RENAAL IDNT IRMA-2 MARVAL NAVIGATOR 死亡

ACC/AHA 2009成人慢性心力衰竭诊疗指南 心力衰竭各期治疗药物的选择 药物 A期 B期 C期 坎地沙坦 H － HF 厄贝沙坦 H, DN － － 氯沙坦 H, DN CV Risk － 奥美沙坦 H － － 替米沙坦 H － － 缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF CV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心力衰竭和 无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少

心衰的β阻滞剂治疗

β受体阻滞剂 β受体阻滞剂应用于所有伴症状性心衰和EF≤40%的患者 β受体阻滞剂改善心室功能和患者的健康，降低因心衰恶化而住院，并提高生存率 推荐级别 I, 证据水平 A 在住院患者中，出院前即应初始给予β受体阻滞剂治疗

β-RB治疗HF的禁忌证 症状不稳定者 症状性心动过缓 支气管痉挛 严重传导阻滞

要点 治疗 应从 极小剂量开始 逐渐 增量 病人 能耐受 不能耐受 85-90% 10-15%

心衰时利尿剂的应用

机理 降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿； 改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、 阻滞剂、洋地黄更快； 利尿剂在治疗心衰中的作用(1) 机理 降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿； 改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、 阻滞剂、洋地黄更快； 排钠作用较洋地黄、ACEI更充分； 注意点 洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。

利尿剂在治疗心衰中的作用(2) 剂剂量： ▲ 剂量不足可引起体液潴留， ▲ 剂量过大可导致血容量不足，血压下降。 使用期限： ▲ 一般无需限期（应无限期使用）， ▲ 一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用， ▲ ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活， ▲ 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用， ▲ 利尿剂亦可与洋地黄 / 阻滞剂合用。 ， 长期维持

利尿剂的应用和注意事项 出现电介质失衡，应积极处理； ○ 但利尿剂仍应继续使用； ○ 小剂量保钾利尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。

心衰病人醛固酮拮抗剂的应用

醛固酮拮抗剂 所有EF ≤35%且伴严重症状性心衰，但无高钾血症或明显肾功能不全的患者推荐增加醛固酮拮抗剂治疗 在已有的治疗基础（包括一个ACEI）上增加醛固酮拮抗剂可减少因心衰恶化而住院，并提高生存率 推荐级别 I，证据水平 B 在这样的住院患者中，出院前即应初始给予醛固酮拮抗剂治疗

心衰的洋地黄治疗

洋地黄 通常在ACEI、利尿剂、β阻滞剂 之后应用 除非急性左心衰竭 要点 洋地黄 通常在ACEI、利尿剂、β阻滞剂 之后应用 除非急性左心衰竭

要点 洋地黄 最适用于 房颤 心室率快

心衰病人血管扩张剂应用

要点 病情 较轻者 较重者 选用口服制剂 选用静脉制剂 消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康 酚妥拉明.硝普钠 VD性头痛 可发生 低血压反应 较轻者 较重者 选用口服制剂 选用静脉制剂 消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康 酚妥拉明.硝普钠 VD性头痛 可发生 低血压反应 了解反应 应及时 监测血压

心衰病人重组人脑钠肽 （rhBNP)的应用

重组人脑钠肽（rhBNP)具有扩张血管降低心脏前后负荷，改善血流动力学紊乱，拮抗神经内分泌过度刺激，抑制心脏重塑作用。

心衰病人钙拮抗剂的应用

要点 短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活ＲＡＳ并有负性肌力作用。 长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的 波依定 络活喜

非洋地黄类正性肌力药物

概要 正性肌力药物 β激动剂 磷酸二酯酶抑制 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农 dopamine dobutamine milrinone β激动剂 磷酸二酯酶抑制 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农 dopamine dobutamine milrinone 间断使用

正性肌力药物的适应证 用于急性心衰 心脏手术后心肌抑制性心衰 心脏移植前短期支持治疗 顽固性心衰对利尿剂、VD剂、地高辛等综合治疗无效时 目前取得共识的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力药物，仅限于终末期心衰

非药物治疗

主要内容 1、血运重建 2、双心室起搏治疗及ICD 3、心肌细胞成形术 4、左室辅助装置治疗 5、心脏移植

双心室同步起搏 治疗CRT及ICD

什么是CRT治疗？ CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合起搏、PTCA技术，是现代科技与临床经验紧密结合。

右心房电极 右心室电极 左心室电极

心脏再同步治疗指征 NYHA III/IV QRS 130 msec 左室舒张末期直径55mm LVEF 35% 药物治疗效果不佳，仍有症状 无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。

心肌细胞成形术

研究背景 2003年11月美国AHA大会上，AMI病人骨髓干细胞移植成为研究热点，并被列为本届AHA十大进展之一，德国法兰克福、汉诺威等研究中心在此方面取得了突破性进展，由此使全球范围内干细胞移植治疗AMI的研究更加深入。

REVIEWS IN CARDIOVASCULAR. 2004, 5(2): 82-98 干细胞迁移的机制 REVIEWS IN CARDIOVASCULAR. 2004, 5(2): 82-98

Figure . Procedure of cell ransplantation into infarcted myocardium in humans. a, The balloon catheter enters the infarct-related artery and is placed above the border zone of the infarction. It is then inflated and the cell suspension is infused at high pressure under stop-flow conditions. b, In this way, cells are transplanted into the infarcted zone via the infarct related vasculature (red dots). Cells infiltrate the infarcted zone. Blue and white arrows suggest the possible route of migration. c, A supply of blood flow exists within the infarcted zone.35 The cells are therefore able to reach both the border and the infarcted zone. Circulation. 2002;106:1913-1918.

Figure . Injection catheter advanced into the left ventricle through the aortic valve. The catheter tip is placed against the endocardial surface (insert) with the needle extended into the myocardium delivering ABMMNCs. Circulation. 2003;107:2294-2302

心脏移植

心脏移植 心脏移植术开创了心衰非药物治疗的新纪元，对终末期心衰的概念提出了挑战。目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术，全球已有近10万患者接受了这一治疗，手术的成功率达95％以上，术后5年的生存率76％以上，最长存活者已达30余年。

心室辅助装置

心室辅助装置原理 心室辅助装置是一人工制造的血泵，能将心房或心室的血液升压后，将血液再回输入到动脉系统，起到部分或全部替代左心室作功维持循环的作用。

治疗的适应征： (1)终末期心衰患者等待供体心脏，准备施心脏 移植术者； (2)心外科术后不能脱离心肺机，而其他治疗包 括主动脉内球囊反搏术无效的患者； (3)终末期心衰患者的长期治疗措施。

The Donkey Analogy Ventricular dysfunction limits a patient's ability to perform the routine activities of daily living… Let’s compare our heart to this donkey, and our body to the wagon that this donkey has to pull every day. A healthy heart is like an energetic donkey, which without fatigue, pulls the wagon full of weights. Conversely, a diseased heart will have difficulty meeting metabolic demands (or pulling the wagon).

Diuretics, ACE Inhibitors Reduce the number of sacks on the wagon

ß-Blockers Limit the donkey’s speed, thus saving energy

Digitalis Compounds Like the carrot placed in front of the donkey

Cardiac Resynchronization Therapy Increase the donkey’s (heart) efficiency

谢谢