第七章 脊髓疾病 (Diseases of the Spinal Cord)

第一节 概 述 一、脊髓解剖 1、纵向：起至延髓下端→脊髓→脊髓圆锥→终止第一腰椎下缘。 2、横向： 骨 膜 硬 膜 蛛网膜 软 膜 第一节 概 述 一、脊髓解剖 1、纵向：起至延髓下端→脊髓→脊髓圆锥→终止第一腰椎下缘。 2、横向： 骨 膜 硬 膜 蛛网膜 软 膜 之间腔隙为硬膜外腔，静脉丛及脂肪组织， 硬膜下腔：无特殊组织 蛛网膜下腔：脑脊液

3、脊髓外观 颈8 胸12 腰5 骶5 尾1 扁圆柱形 42-45cm占2/3椎管长共分31 节段 颈膨大(C5-T2)支配上肢。 3、脊髓外观 颈8 胸12 腰5 骶5 尾1 扁圆柱形 42-45cm占2/3椎管长共分31 节段 颈膨大(C5-T2)支配上肢。 腰膨大(L1-S2)支配下肢。

4、脊髓和椎骨间的关系 脊 髓 相应脊椎 C1-8 -1 T1-8 -2 T9-12 -3 L1-5 T10-12水平 S1-5 脊 髓 相应脊椎 C1-8 -1 T1-8 -2 T9-12 -3 L1-5 T10-12水平 S1-5 T12-L1水平 马尾由L2-S5 10对脊神经构成

二 脊髓的内部结构 1、灰质(“H”形) 灰质前连合 灰质后连合 前角：运动神经元 后角：感觉神经元 侧角： C8-L2交感神经支配 内脏、腺体 C8-T1 Horner综合征 S2-4副交感中枢支 配膀胱、直肠、性 腺。

2、中央管 3、白质： 皮质脊髓束（锥体 ） 脊髓丘脑束（浅感觉） 脊髓小脑束（共济运动） 薄束：同侧下半身深感觉 楔束：T4以上深感觉

三 脊髓的血液供应 1、脊髓前动脉：椎动脉分出一条脊髓前动脉，延脊髓前正中裂下行，发出分支，供应脊髓前2/3区域。T4及L1是相邻两支根A交界处，易发生缺血，称为脊髓前动脉综合征。 2、脊髓后动脉：椎动脉发生出两条此动脉，沿脊髓后外侧沟下行，供应脊髓后1/3区域，呈网状，吻合好，极少发生供血障碍。

3、根动脉：来自颈部椎动脉,甲状腺下动脉，肋间动脉，腰动脉，髂腰动脉和骶外诸动脉，形成冠状动脉环，C6、T9、L2三处动脉较大。 四 脊髓反射 1、伸反射 2、屈曲反射 3、断联休克

五、脊髓损害的临床表现 主要表现运动障碍、感觉障碍、括约肌 功能障碍及自主神经功能障碍。 五、脊髓损害的临床表现 主要表现运动障碍、感觉障碍、括约肌 功能障碍及自主神经功能障碍。 （一）运动障碍 1、侧索中皮质脊髓束损害产生上运动神经元瘫痪。 2、脊髓灰质前角或及前根病变产生下运动神经元瘫痪。

3、两者均损害产生混合性瘫痪。 （二）感觉障碍 1、后角损害及后根损害时产生节段性感觉障碍。 2、后角损害表现节段性分离性感觉障碍。 3、后根损害深、浅感觉均有障碍。 4、后索损害，病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或缺失。

5、脊髓丘脑束损害导致传导束型感觉障碍。 6、白质前连合损害：感觉分离现象。 （三）自主神经功能障碍 由脊髓侧角损害所致，引起括约肌功能、血管运动功能、泌汗反应等障碍。

（四）脊髓半侧损害：脊髓半切综合征 （Brown-Sequard syndrome） 1、同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪。 2、同侧深感觉及对侧痛温觉减退或丧失。 3、触觉良好 4、痛变侧血管舒缩功能障碍。 5、感觉障碍平面较脊髓受损平面低2-3节段。

（五）脊髓横贯性损害 1、受损节段以下双侧感觉运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍。 2、早期呈脊髓休克（Spinal shock）。 （六）脊髓各节段横贯性损害临床表现

1、高颈段(C1-4) ①四肢呈上运动神经元 瘫痪。 ②感觉缺失。 ③括约肌功能障碍。 ④四肢躯干多无汗。 ⑤枕及颈后有根痛。 ⑥可有膈肌瘫痪及后组 颅神经损害表现。

2、颈膨大(C5-T2) ①双上肢周围性瘫痪 及双下肢中枢性瘫痪 ②各种感觉缺失，括 约肌障碍。 ③肩及上肢放射性根 痛。 ④C8-T1侧角损害出 现Horner征。 ⑤上肢腱反射可定位。

3、胸髓(T3-12) ①双下肢呈中枢性瘫痪。 ②平面以下各种感觉缺失， 出汗异常。 ③大小便障碍，胸腹根痛 及束带感。 ④病变在T10出现Beevor征。 4、腰膨大(L1-S2） ①双下肢周围性瘫痪。 ②双下肢及会阴部感觉丧 失，尿便障碍。 ③腹股沟及背部出现根痛。

5、脊髓圆锥(S3-5尾节) ①无下肢瘫痪及锥体 束征。 ②肛门周围及会阴部 皮肤感觉缺失。 肛 门反射消失及性功 能障碍。 6、马尾 ①可为单侧或不对称。 ②类似圆锥症状。 ③根痛明显。 ④下肢可有周围性瘫痪。

　　　第二节 急性脊髓炎 　　　　（acute myelitis） 　　　　　　一、概念： 急性脊髓炎是指各种感染或变态反应引起的急性脊髓炎性病变,而由外伤、压迫、血管、放射、代谢、营养、遗传等引起的脊髓损害称为脊髓病（myelopathy）。

二、分类 部位：脊髓前角灰质炎、横贯性脊髓炎、上升性脊髓炎、播散性脊髓炎、脊膜脊髓炎、脊膜神经根炎。 病程：急性（数日）、亚急性（２～６周）、慢性（超过６周）。 病因：感染及接种后、病毒性、细菌性或螺旋体性、真菌性、寄生虫及原因不明性脊髓炎。

三、病因：不清，考虑为病毒感染后所 致 的自身免疫反应。 四、病理： 1、T3-5最常见 2、肉眼：脊髓肿胀，软脊膜充血，炎性渗出物。 3、镜下： (1)血管扩张、充血、炎细胞浸润。 (2)灰质：细胞肿胀、碎裂。 (3)白质：髓鞘脱失，轴突变性，胶质 C增生

五、临床表现 1、任何年龄均可发病，青壮年多发，病前1-2周有呼吸道感染史，或过劳，外伤及受凉诱发。 2、急性起病，数小时到2-3天症状达高峰。 (1)运动障碍：早期呈脊髓休克，2-4周恢复期呈痉挛瘫。总体反射。

　　上升性脊髓炎(acute ascending myelitis) 脊髓受累节段呈上升性，起病急骤，延髓受累，出现吞咽困难及呼吸肌瘫痪死亡。 (2)感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，有束带样感觉异常。 (3)自主神经功能障碍，早期尿潴留，晚期尿失禁。损害平面以下无汗、少汗、皮肤脱屑及水肿。 (4)合并症：肺部及尿路感染、褥疮。

六、辅助检查 1、白细胞正常或轻度升高，压颈通畅，压力正常，细胞数及蛋白稍高，糖及氯化物正常。 2、电生理检查：VEP正常 EMG呈失神经性改变

3、影像学检查：MRI呈脊髓增粗，髓内 斑点状或片状长T1、长T2信号。 七、诊断： 1、病前感染史。 2、急性起病，脊髓横贯损害。 3、CSF、MRI。

八、鉴别诊断 1、视神经脊髓炎：为多发 性硬化的特殊类型，有视觉诱发电位的改变及缓解、复发的特点。 2、急性硬脊膜外脓肿 （1）化脓病灶 （2）中毒症状，根痛，脊柱叩痛。 （3）CSF细胞数及蛋白明显增高。 MRI帮助。

3、脊髓出血 由外伤及脊髓血管畸形引起。起病急骤及背部剧烈疼痛、血性脑脊液，MRI及脊髓血管造影发现血管畸形。 4、梅毒性脊髓炎 视神经萎缩及阿-罗瞳孔。 5、周期性麻痹 多次发作，驰缓性瘫痪，无感觉异常，血钾低及心电图改变。 6、急性脊髓压迫症 多见脊柱结核及脊柱转移性癌，原发病症状、脊柱变形、椎管梗阻、脑脊液改变。

九、治疗 1、原则：及时治疗、精心护理，预防并发症和早期康复训练。 2、药物治疗： ①皮质类固醇激素。 ②免疫球蛋白③抗生素④维生素B族⑤血管扩张剂及能量合剂。

3、护理：①保持呼吸道通畅，防止 肺炎 及褥疮发生。 ②导尿，加强下肢功能练习。 ③注意营养。 4、康复：早期进行 十、预后 视病情及是否有合并症决定预后。上升性脊髓炎死亡率较高。