昆明医学院第三附属医院妇科 （云南省肿瘤医院）卢玉波 宫颈癌治疗的新概念 昆明医学院第三附属医院妇科 （云南省肿瘤医院）卢玉波

背景介绍 宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一 全球每年约50万新发病例，20多万女性死于宫颈癌 我国每年新发病例为13.15万，30-55岁女性高发 年轻宫颈癌患者的发病率呈明显上升趋势 目前宫颈癌已成为发展中国家妇女死亡的主要原因

背景介绍 宫颈癌的发生是一个复杂的、多步骤的过程 高危型的人乳头状瘤病毒感染有关 性生活紊乱为致癌的高危因素 多以“接触性出血”为主诉就诊。

宫颈癌治疗新概念 宫颈癌的FIGO临床分期是选定宫颈癌治疗方案的基 础 宫颈癌的治疗强调的是手术、放疗、化疗和多种方 式联合的综合、个体化治疗

手术治疗 上世纪初，Wertheim提出经腹广泛性子宫切除术 及盆腔淋巴结清扫术，奠定了宫颈癌根治术的基础 近半个世纪来，Meigs成功的发展和提高了宫颈癌 根治术，即对宫旁组织切除和盆腔淋巴结清扫较为彻 底的根治术，称“Wertheim-Meigs术”。

手术治疗 广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术即为 标准的宫颈癌术式。 并发症：1.损伤大 2.膀胱功能障碍引起的尿潴留 3.阴道缩短引起的性功能障碍 4.卵巢切除后引起的人工绝经 期综合征

手术治疗 对于年轻宫颈癌患者，在追求手术 彻底性的同时，改善了患者生活质 量。 阴道重建延长术 保留卵巢功能将在很大程度上提高 了生活质量。

卵巢作为女性的重要生殖腺——发挥产生卵子、排卵 和合成并分泌性激素的功能。 手术中卵巢的损伤主要因素： 1.供应卵巢血管的损伤所致卵巢功能的破坏； 2.能量器械对卵巢的热损伤； 3.部分卵巢组织的丢失。 4.术后补充放疗对卵巢的放射性损伤，卵巢移位术 成为必然

卵巢移位术适应症： 1．ⅡA期以下的早期宫颈癌； 2．患者年龄小于45岁，且术前月经周期正常，无 围绝经期综合征症状； 3．估计术后可能需补充放疗； 4．两侧卵巢和输卵管外观正常，剖视或冰冻切片 无异常； 5．无卵巢癌家族史； 6．术前征得患者及家属的同意。

针对宫颈癌年轻化趋势，如何在治疗宫颈癌的同时 保留生育功能已成为手术治疗宫颈癌的重要课题。 根治性宫颈切除术（Radical trachelectomy,RT） 与根治性子宫切除（radical hysterectomy,RH）区 别在于切除病变宫颈组织及其相连的宫旁组织，切除 上端阴道，将保留的子宫体与残端阴道缝合。 手术目的主要是在治疗肿瘤的同时保留了生育能力， 提高了患者的生活质量，满足了年轻未育患者的要求。

手术治疗 1994年法国的Dargent教授——腹腔镜下盆腔淋巴 结切除术，阴式根治性宫颈切除术（Radical vaginal trachelectomy,RVT）。 1997年Smith等——经腹盆腔淋巴结切除和根治性 宫颈切除术 （Radicalabdominaltrachelectomy,RAT）。 相比RVT，RAT的手术适应症更广；术中可以更好 地确定子宫峡部，切除更广的宫旁组织，比较容易保 留双侧子宫动脉；对术者的手术技巧要求相当宽松， 易于在基层医院开展。

手术治疗 RVT的适应症为： （1）渴望保留生育功能； （2）没有临床证据证明有其它影响生育的疾病存 （3）FIGO分期Ia2-Ibl； （4）局部肿瘤≤2 cm； （5）阴道镜下宫颈局限性累及； （6）无淋巴结转移证据； （7）没有血管间隙转移。 2009年NCCN宫颈癌治疗指南提出：RAT适应症放 宽为宫颈肿瘤最大直径不大于4cm

手术治疗 针对膀胱、直肠功能损伤引起的生存质量问题 上世纪60年代，日本首次提出保留支配膀胱的副交 感神经，保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术(pelvic autonomic nerve，PAN)即称“东京术式” 这是首 次提出了系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除 术(systematic nerve-sparing radical hysterectomy，SNSRH)这一概念。 近十年来引起重视，术中识别并分离PAN成为该术 式的关键问题

手术治疗 最新的2009年版NCCN宫颈癌治疗指南： RT手术指征从原来的肿瘤≤2 cm扩大到≤4cm； Ⅰb2期不再强调常规腹主动脉旁淋巴结取样，而一般 在髂总淋巴结有转移时进行取样； 复发宫颈癌，可切除的病灶，即使伴远处转移，仍强 调手术切除；

手术治疗小结 腹腔镜下广泛全子宫切除术，盆腔和（或）腹主动脉 旁淋巴结切除术的开展使宫颈癌的手术治疗趋于向微 创方向发展 宫颈癌的手术治疗经历了一个从小手术到大手术， 再归于小手术的过程，目前手术范围的缩小，手术 方式的小创伤旨在提高患者生存质量 在循证医学的指导下有的放矢缩小手术范围，微创手 术，提高生存质量将是宫颈癌手术治疗发展的方向

放射治疗概述 宫颈癌是对放疗较为敏感的肿瘤之一 放射治疗应用于宫颈癌的治疗大约有100多年的历史 无论是早期，还是中晚期宫颈癌，放疗都可成为独立 有效的治疗手段。特别对于中晚期(ⅡB期期别以上） 宫颈癌 放疗可以最大限度地杀灭肿瘤细胞，达到提高生存率， 改善生存质量的目的。

放射治疗概述 放射治疗一直在不断寻求解决如何处理好肿瘤组织 和周围正常组织间的剂量关系 改进照射技术、选择合理的时间剂量因子，在保持同 等水平的肿瘤控制率的情况下，减低正常组织的放射 性损伤，生存质量；或在维持正常组织的放射性损伤 不超过一定的允许水平的情况下，最大限度地提高肿 瘤的局部控制率。 使肿瘤得到最大限度的局部控制而周围正常组织和器 官所受的放射性损伤最小。

放射治疗 三维适形照射治疗(three-dimensional conformal radiationtherapy，3-DCRT)就是运 用计算机系统更精准地处理了肿瘤控制剂量和正常组 织耐受剂量二者的关系， 是一种射线高剂量区域与临床病变靶区形状高度一致 的一种现代肿瘤放射治疗手段 根据CT扫描三维重建图像资料，筛选射线入射方向 和形状，调整剂量分布，使95％等剂量曲线包括全 部的计划靶区，以使整个肿瘤组织能够受到较均匀的 照射

放射治疗 调强适形放射治疗(intensitymodulated radiation therapy，IMRT)则通过改变相应形状 射野内的射束强度使剂量分布在三维上适合靶区，同 时将正常组织的剂量减至最小 具有分别调节肿瘤靶区和邻近敏感器官照射程度的独 特优势 ，对膀胱、直肠、脊髓等均有较好的保护作 用。

放射治疗 考虑到盆腔内脏运动所致靶区移动的情况下提出了 影像引导放疗（Imagine guide radiation therapy,IGRT） 将CT与加速器联网，实时监控靶区位置并进行修订， 通过高速计算机运算控制加速器的出束，到达准确治 疗的目的。 3-DCRT及IMRT治疗宫颈癌能够有效提高患者局部 控制率、远期生存率和生存质量，故二者被认为是2l 世纪宫颈癌放射治疗的趋势和方向。

放射治疗 宫颈癌的放射治疗主要包括腔内放疗和体外照射两部 分。腔内放疗与体外照射的合理配合，是子宫颈癌放 疗成功的关键 最新的腔内放疗的新进展：除锎中子腔内治疗及脉冲 剂量率近距离外，山东省肿瘤医院妇科开发出一体 化后装治疗技术 一体化后装治疗是将模拟定位机、影像传输系统、治 疗计划系统、后装机治疗系统有机地结合起来，使置 放施源器、定位、制定计划及后装治疗一次性完成。 保证了定位靶区与治疗靶区的一致性，降低了并发症， 真正做到治疗的个体化

放射治疗 早期宫颈癌患者，单一外科治疗并不能使其生存期得 到进一步的延长，为了提高疗效，必须对有复发危险 因素的患者进行辅助治疗。 Delgado近年推出一种新记分法（Gynaecology Oncology Group score），用于宫颈癌术后是否选 择放射治疗的标准。通过测量术后肿瘤的大小、肿瘤 浸润的深度、脉管内瘤栓将三个数字相乘，得数 ≥100给予放疗，≤100不做放疗。

化疗概述 化疗作为宫颈癌的辅助治疗手段，化疗药物不仅能杀 灭肿瘤细胞，还可以通过改善肿瘤组织的乏氧状态， 增强乏氧肿瘤细胞对放疗的敏感性，可作为放疗增敏 剂，抑制放疗后损伤肿瘤细胞的修复，不延长治疗时 间，并发症无明显增加。

同步放化疗 同步放化疗是在不间断放疗的同时进行化疗。 主要应用于局部进展型宫颈癌、广泛淋巴结转移及全 身转移的宫颈癌和复发宫颈癌。 1.协同作用，处于不同细胞周期的肿瘤细胞对放射敏感 性不同，使不同细胞周期的肿瘤细胞同步化，从而增 强了细胞对放射线的敏感性。 2. 直接作用于肿瘤细胞毒性、使肿瘤细胞周期同步化 和抑制放射亚致死细胞修复、增加放射剂量反应曲线 的梯度，促进肿瘤细胞死亡。 3. 较诱导化疗的治疗周期短，最大限度地减少了肿瘤 细胞加速增殖和交叉耐受性的产生。

同步放化疗 1999年美国先后报道了由GOG、RTOG、SWOG等 进行的5个以顺铂为基础的同步放化疗的大样本前瞻 性随机对照临床研究结果。 尽管各研究组内临床期别、放射剂量、放射方法及含 顺铂的化疗方案不尽相同，但结果都证明同步放化疗 能明显改善生存率，使死亡危险下降，因而奠定了 同步放化疗在宫颈癌综合治疗中的地位。 被NCI推荐为接受放射治疗的宫颈癌患者的新治疗标 准。

同步放化疗 近年来临床研究表明，以铂类为基础的同步放化疗能 使各期相对死亡危险率降低30%～50% 但是同步放化疗的毒性反应高于单纯放疗或化疗 注意选用对放疗有增敏作用的化疗药物，注意给药时 间及剂量的合理性，应加强支持治疗，采用切实的措 施减轻毒性反应，以保证患者的生活质量不会有明显 下降。

新辅助化疗 宫颈癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， NACT)，是20世纪80年代提出的新概念 新辅助化疗是一种连续治疗方法，常用方法为放疗前 或术前先给1～3疗程化疗，使肿瘤对化疗产生反应， 减少肿瘤负荷和消灭微小转移病灶。 一般用于宫颈癌灶大于4cm的Ib2期和IIA期及IIb- IVa期患者

新辅助化疗 NACT的目的： 以达到缩小瘤体； 减少宫旁浸润； 降低肿瘤分期； 增加手术机会的目的； 同时可避免体内潜伏的继发病灶在原发灶切除后1-7 天内由体内肿瘤总量减少而加速增殖； 避免残留肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而 易转移； 降低癌活力，不易播散；防止远处转移； 了解手术后肿瘤标本的化疗敏感性。

新辅助化疗 手术前新辅助化疗 Sardi等用PVB方案进行了一项前瞻性研究，结果发 现对于肿瘤直径小于4 cm的病例两组没有差异，但 对于肿瘤直径大于4 cm的病例新辅助化疗组的疗效 明显高于非化疗组。 另有学者也发现新辅助化疗组的肿瘤复发率明显低于 非化疗组，分别为18.5%和33.5%，且无瘤生存率明 显延长。

新辅助化疗 放疗前新辅助化疗 疗效很不确切 优点：放疗前行化疗可以缩小肿瘤体积，消除放疗野 外的微小转移灶，理论上比同步的放化疗副反应小 缺点：延迟了放疗时间，易导致耐药菌株的生长，副 反应比单纯放疗大。 大量临床观察，认为多数患者可以得到较高的临床缓 解率，但不改变患者的生存率。

新辅助化疗 新辅助化疗根据用药途径可分为静脉化疗和动脉化疗。 静脉化疗：操作方便、创伤小、疗效肯定，易被广泛 使用，且药效持续作用时间长，在不同组织中分布浓 度不同，由于用药后在肺组织中药物质量浓度相对较 高，尤其适合肺部有转移灶的患者。 动脉化疗优势在于药物的首过效应，即当化疗药物进 人人体时，与化疗药物首先接触的组织器官优先摄取 药物，从而在该组织器官中产生最大的抗癌生物效应。

新辅助化疗 动脉化疗即是介入治疗，指选择性插管至肿瘤供血动 脉行灌注化疗，使药物直接进入肿瘤供血动脉和肿瘤 灶内，浓度高度集中 癌组织的药物浓度是静脉化疗的1.5倍，药时曲线下 面积为静脉化疗的1.7倍，在局部范围药物浓度增加1 倍，杀死肿瘤细胞的作用增加10倍，动脉灌注化疗 优于静脉化疗 但可能栓塞肿瘤血管，以使其缺血缺氧乃至坏死，这 样既延长了药物与肿瘤组织的接触时间，又可减少化 疗药物对全身的副作用，提高了疗效。

新辅助化疗 介入治疗联合放疗目的在于增强放疗对肿瘤细胞的杀 伤作用。 主要通过以下几点实现： ① 消灭放疗不能杀灭的残余灶及可能的远处转移灶。 ②缩小肿瘤灶，为放疗创造条件。 ③放疗和化疗分别作用于不同的细胞周期、作用互补。 ④化疗能够在一定程度上抑制肿瘤细胞的增殖和放疗 损伤的修复。

化疗 新辅助化疗中常用的药物有顺铂、博莱霉素、多柔比 星(阿霉素)和长春新碱等 近年来新应用的药物包括泰素、健择、多西紫杉醇等 有待完善 FIGO推荐的是PVB方案，其它的方案如BIP、TP方 案等

化疗小结 近年来对宫颈癌化疗的关注越来越多 同步放化疗的疗效肯定 近20年来宫颈癌NACT的出现和发展，尤其在巨块 型和局部晚期宫颈癌中的应用研究表明：术前2个-3 个疗程的以铂类药物为基础的化疗可以提高手术切除 率、增加放疗效果 对NACT的适应症，化疗时机、化疗途径、化疗方案 及长期疗效等均需有待于大规模的随机对照临床研究 证实。

宫颈癌的治疗趋势 个体化、 微创化、 科学化、 人性化。

在手术、放疗、化疗取得重大进展的同时， 机器人手术近年来开始应用于妇科恶性肿瘤。 2005和2006年Marchal与Reynolds等分别进 行了机器人妇科恶性肿瘤手术的淋巴清扫研 究，其中包括共11例子宫颈癌，清除淋巴结 平均数目为11和15个。 2006年，挪威的Sert和Abeler用机器人进行 了世界首例广泛性全子宫切除术。 2008年底在301医院也率先开展了机器人的 宫颈癌广泛子宫切除及淋巴清扫手术。

HPV疫苗 针对和抗病毒药物的研制、开发成为了未来 预防、治疗宫颈癌的方向。 预防性疫苗开始在全球100多个国家开始应用。 治疗性的疫苗应用HPV的E6和E7蛋白激发 体内抗肿瘤的细胞病毒性淋巴细胞反应，通 过细胞免疫来消除感染和阻止宫颈病变。  

肿瘤消灭和生命的 延长已经不是癌症治疗 的唯一目的，生命质量 的提高也是非常重要的 治疗目的之一。

生命质量quality of life,QOL 身体状况：肿瘤的存在与否、器官和形体状况及有 无症状。 功能状况：活动能力、自我照顾能力、认知能力 （思维、记忆、注意力等）、性功能、生育功能。 心理状况：正向心理，如被爱的感觉、和负向心理， 如抑郁、焦虑等心理状况与其他几方面相互影响。 家庭/社会/经济状况：⑴与家庭、伴侣、同事、朋友 的关系及所提供的支持程度， ⑵社会对患者提供 的支持和就业机会，⑶休息及娱乐的条件。⑷医 疗费用的来源充足与否。

经济、安全、自由、工作满意度、环境 等多因素均影响生命质量，用功能指数 评价患者的功能状况就显得有一定的偏 差。 当今肿瘤患者生命质量的研究受到前所 未有的重视，宫颈癌的5年生存时间相 对较长，有时不影响自然生命，生命质 量的提高在该人群中具有突出地位。

研究、设计、制定适合于我国宫 颈癌患者的生命质量核心量表来评定 宫颈癌患者生命质量，这是我们肿瘤 工作者今后的重要研究目标。

谢谢！