第六十四章 下肢骨关节损伤 卢国强

第一节 髋关节脱位 髋关节为杵臼关节，周围有坚强的韧带和强壮的肌群。强大的暴力才会引起脱位。 一、髋关节后脱位 髋关节脱位中占85%~90%。 一） 脱位机制 多发生于交通事故。 受伤时，患者曲膝曲髋、内受，膝部受伤

二）分类 按有无合并骨折 分五型： 1、单纯后脱位，无骨折或只 有小片骨折 2、髋臼后缘有单块大骨折片 3、髋臼后缘有粉碎性骨折 4、髋臼缘及壁有骨折 5、合并有股骨头骨折

三）表现与诊断 1、外伤史 2、局部体症：患肢缩短，髋关节曲屈、内收、内旋畸形，可在臀部股骨头，大粗隆上移 3、坐骨神经损伤表现 4、X线检查 了解脱位情况及有无骨折

四）治疗 （一）第1型的治疗 1、复位 2、固定 3、功能锻炼 （二）第2~5型的治疗 由于合并关节内骨折，可产生创伤性关 节炎，要求切开复位与固定

二、髋关节前脱位 一）脱位机制 二）分类 分闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位 三）表现与诊断 1、强大暴力外伤史 2、患肢外展外旋和曲屈畸形 3、复股沟处肿胀。可摸到股骨头 4、X线检查了解脱位方向

三、髋关节中心脱位 一）脱位机制 侧方暴力，直接撞击股骨大转子，使股骨头水平移动，穿过髋关节内侧壁而进入骨盆腔。 二）分类 1、第1型 单纯髋臼内侧壁骨折，股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。 2、第2型 后壁有骨折 3、第3型 髋臼顶部有骨折 4、第4型 髋臼广泛骨折

三）表现与诊断 1、强大暴力外伤史。 2、后腹膜间隙内出血多，可出现休克 3、局部肿胀、活动障碍，肢体短缩 4、X线或CT检查 四）治疗 1、第1型的治疗 牵引、休息、制动或复位 2、第2~4型 髋臼损伤重，需手术治疗。

第二节 股骨颈骨折 一）解剖概要 颈干角平均为127º。大于127º为髋外翻，小于127º为髋内翻，由于颈干角的改变，力的传导发生改变，可发生创伤性关节炎。从矢状面观察，股骨颈有向前的12~15º的角，称为前倾角。旋股内、外侧动脉在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。

二、病因和分类 中老年人骨质疏松，遭受轻微扭转暴力 即可发生骨折。 1、按骨折线部位分类 （1）头下型 （2）经颈型 （3）基底型 2、按X线表现分类 （1）内收型：Pauwells角 大于50º。骨折面接触较少，容易再移 位，为不稳定性骨折。

Pauwells角小于 30º，骨折面接触较多， 为稳定骨折。 3、按移位程度分类 (1)不完全骨折 (2)完全骨折 无移位的完全骨折；部 （2）、外展骨折 Pauwells角小于 30º，骨折面接触较多， 为稳定骨折。 3、按移位程度分类 (1)不完全骨折 (2)完全骨折 无移位的完全骨折；部 分移位的完全骨折；完全移位的完全 骨折

三、表现与诊断 1、中老年人有摔倒受伤史。伤后髋部疼痛，不能站立和行走。 2、患肢外旋畸形45º~60º之间；局部压痛和纵向叩击痛；患侧肢体短缩；大转子上移 3、X线检查可明确骨折的部位、类型及移位情况

四、治疗 （一）非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，合并有全身严重疾病者，选择非手术治疗。可选用皮牵引或骨牵引或穿防旋鞋等。卧床6~8周，8周后坐起，3个月后扶双拐下地，不负重，6个月后逐渐弃杖行走。

（4）股骨颈骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死、髋关节骨关节炎 （ ） （二）手术治疗 1、手术指征 （1）内收有移位的骨折 （2）65岁以上老年人股骨头下型骨折 （3）中青年股骨颈骨折应尽量达到解剖复位 （4）股骨颈骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死、髋关节骨关节炎

2、手术方法 （1）闭合复位内固定 （2）切开复位内固定 （3）人工关节置换 3、术后处理：2~3周后床上坐起，活动膝、踝关节，6周后不负重扶拐行走，人工关节置换术后2周后开始下地活动。

第三节 股骨转子间骨折 一、解剖概要 股骨上端外侧为大转子，下内侧为小转子。大、小转子和转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。在股骨颈、干连接的内后方，为纵行的致密骨板，称股骨矩。

二、病因和分类 直接或间接暴力引起，也可发生病理性骨折。分五型： I型：单纯转子间骨折，无移位 II型：骨折移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整 III型：骨折移位，合并小转子撕脱骨折，股骨矩不完整 IV型：合并大、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折 V型，为反转子间骨折，股骨矩破坏

三、表现与诊断 1、外伤史 2、局部表现：疼痛、肿胀、瘀癍、压痛、 纵向叩痛、外旋畸形明显，可达90º。

四、治疗 1、非手术治疗 稳定性骨折，外展位骨牵引，6~8周后逐渐扶拐下地活动；不稳定性骨折在骨牵引下手法复位。 2、手术治疗 切开复位，动力髋、动力髁或鹅头钉、加压螺纹钉等固定

第四节 股骨干骨折 一、解剖概要 转子下与股骨髁上这一段骨干的骨折。为人体最粗大有力的长干状骨。全股骨抗弯强度与铸铁相近，弹性更好。股骨干后面有一骨嵴，为骨折复位的标志。股骨干有一向前的弧度，周围有坚实的肌肉和筋膜，强大的暴力才会引起骨折

二、病因和分类 直接或间接暴力引 起。有横行、粉碎形、斜形或螺旋形 骨折，儿童可有青枝骨折。可分为上 、中、下1/3骨折各部位移位不同。 可形成成角、缩短或旋转畸形

三、表现与诊断 1、外伤史 2、局部畸形髋、膝关节不能活动；局部压痛、假关节活动、骨擦音或骨擦感 3、包髋膝关节的正侧位X线片 4、应了解有无并发神经或血管损伤

四、治疗 （一）非手术治疗 稳定骨折或软组 织条件差者行骨牵引，配合夹板固定 置布郎氏架上。3岁以下小儿可采用垂直悬吊皮肤牵引。成人持续牵引8~10周。

二、手术治疗 1、手术指征 （1）非手术疗法失败 （2）同一肢体或其他部位有多处骨折 （3）合并神经血管损伤 （4）老年人股骨骨折，不宜长期卧床者 （5）陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 （6）污染轻的开放性骨折

2、手术方法 （1） 切开复位，加压钢板内固定 （2）切开复位，交锁髓内钉固定 （3）切开复位，V形钉或梅花钉内固定

有外伤性脱位和习惯性脱位两种。 外伤性脱位由直接暴力作用于髌骨引 起，如踢足球与橄榄球比赛。可分为 上脱位和外脱位。习惯性脱位与先天 第五节 髌骨脱位 有外伤性脱位和习惯性脱位两种。 外伤性脱位由直接暴力作用于髌骨引 起，如踢足球与橄榄球比赛。可分为 上脱位和外脱位。习惯性脱位与先天 因素和外伤因素有关。

一、病理变化 髌韧带完全断裂或膝关节囊从髌骨内缘附着处撕脱，软组织损伤较广，股四头肌腱膜扩张部的内侧部分和股内侧肌附着处都可以撕脱。也可能有半月板和内侧副韧带的损伤。习惯性脱位则有先天因素存在，如小髌骨和股骨外髁发育不良有膝外翻。根据髌骨内外侧关节面的长度，Wiberg将髌骨分成三种类型：I型，两侧关节面长度几乎相等，内侧关节面略凹陷；II型外侧关节面长于内侧，内侧关节面仍凹陷；III型外侧关节面呈平行状，内侧关节面短且凸出，近直角。股四头肌力学轴线与髌韧带的轴线组成Q角，正常为14º，超过20º时牵拉的结果将髌骨想外牵引，容易产生脱位

二、表现 1、外伤性脱位 多见于青少年，有膝部外伤史。局部肿胀、压痛活动受限，膝关节屈曲时摸到髌骨不在股骨髁间凹内而向外侧移位。伤后患者可自行复位，X线检查髌骨位置偏高。

2、习惯性脱位 少数有急性脱位病史。多数在轻微外伤后多次发生脱位，双侧多见。脱位时膝部发软、疼痛行走困难，伸膝或用手推又可复位。可发生创伤性关节炎，并可出现股四头肌萎缩

三、X线检查与关节镜检查 X线正位片上髌骨上移，侧位片上髌骨的长度与髌韧带的长度不等，后者增大，屈曲20~30º位置下摄髌骨轴位片，可以了解有无半脱位，髌骨角向内侧开口或AA线与BB线两条线平行，提示髌骨向外脱位。 关节镜检查可评估关节软骨面损害程度。分四级：1级，软骨变软；2级，有直径不到1·3CM的纤维化病灶；3级纤维化病灶大于1·3CM；4级，软骨下骨皮质已暴露。

五、治疗 1、外伤性髌骨脱位 髌韧带修复，清除积血、软骨碎屑，修复撕脱的关节囊。 2、习惯性髌骨脱位 胫骨结节内移术；外侧支持带松解术；胫骨结节抬高术。

第六节 髌骨骨折 一、解剖概要 髌骨为人体最大的籽骨。髌骨后面为软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，在膝关节活动中有重要的生物力学功能。因此髌骨骨折后应尽可能恢复其完整性。

二、病因和分类 直接暴力：粉碎性骨折；肌肉强力牵拉， 可将髌骨撕裂骨折：横形骨折。股骨髌 面也可损伤，而出现创伤性关节炎。髌 骨腱膜和关节囊也可有不同程度的损伤。

三、表现和诊断 1、青壮年膝部外伤史 2、局部表现：肿胀、瘀癍、压痛、浮髌试验阳性、骨擦感、关节功能障碍。 3、X线检查可了解骨折移位的情况

四、治疗 1、非手术治疗：无移位的骨折，早期冷敷、加压包扎，保持膝关节伸直位石膏托固定4~6周。有移位的横形骨折，分离不超过0·5CM，可采用抓髌器或护膝圈固定。 2、骨折分离超过0·5CM，则行手术治疗。髌骨上或下极骨折块太小，可以切除。 3、严重粉碎性骨折，可切除髌骨。

第七节 膝关节韧带损伤 一、解剖概要 膝关节的关节囊松弛薄弱，其稳定性主要依靠韧带和肌肉。以内侧副韧带最为重要，它位于股骨 内上髁与胫骨内髁之间，有深浅两层。浅层成三角形，甚为坚韧；深层与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上髁，他它的远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上 。外侧副韧带与半月板之间有滑囊相隔。前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面，止于胫骨髁间嵴的前方，防止胫骨向前移位。后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面，向后止于胫骨髁间嵴的后方，防止胫骨向后移位。

二、损伤机制和病理变化 1、内侧副韧带损伤 为外翻暴力所致。 2、内侧副韧带损伤 为膝内翻暴力所 致。 1、内侧副韧带损伤 为外翻暴力所致。 2、内侧副韧带损伤 为膝内翻暴力所 致。 3、前、后交叉韧带损伤 来自膝关节后方或前方的暴力可使前或后交叉韧带损伤，有可能合并侧副韧带和半月板的损伤 。

三、临床表现 1、外上史。青壮年多见，男性多于女性，运动员多见。有时有响声，剧痛，不能活动。 2、局部表现：肿胀、压痛 3、侧方应力试验：疼痛，内或外翻幅度超过正常限度或有弹跳感。 4、抽屉试验：膝关节屈曲90º，小腿下垂，检查者握住胫骨上段作拉前和推后动作，前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。 5、轴移试验，了解膝关节稳定性。

四、影像学检查与关节镜检查 在膝内翻和膝外翻位置下摄片，比较内、外侧间隙情况。一般两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤， 4~12mm为部分断裂，12mm以上为完全断裂，可能合并前交叉韧带的损伤。MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的损伤情况。关节镜检查对交叉韧带损伤十分重要，同时可以进行手术治疗。

五、治疗 1、内外侧副韧带扭伤或部分断裂，可以保守治疗，用长腿石膏托固定4~6周。完全断裂者应立即手术修复。 2、前、后交叉韧带断裂：应作修复与重建。术后用长腿石膏托固定4~6周。

第八节膝关节半月板损伤 一、解剖概要 为股骨髁与胫骨平台之间的半月软骨板。可保持膝关节的稳定性，可吸收震荡，缓解冲击力，可润滑关节可协同膝关节的伸屈或旋转活动。 二、损伤机制和病理 研磨力量是产生半月板损伤的主要原因。半月板破裂类型：1、纵裂；2、中1/3撕裂；3、前角撕裂；4、前1/3撕裂；5、后1/3撕裂；6、分层劈裂。

三、临床表现 1、部分急性损伤病例有外伤史，慢性病例无明显外伤史。 2、多见于运动员和体力劳动者，男性多于女性。 3、受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀。 4、慢性阶段，关节疼痛活动时有弹响。有时出现关节交锁。频繁交锁影响生活和运动。关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩。 5、特殊试验：过伸、过屈试验、旋转研磨试验、蹲走试验

四、影像学检查与关节镜检查 MRI检查可以清晰显示出半月板有无变性、破裂，可觉察有无积液与韧带损伤。关节镜检查不仅可以诊断，还可进行手术。

五、治疗 急性损伤可用长腿石膏托固定4周。半月板破裂者可作半月板修复或切除。

第九节胫骨平台骨折 一、解剖概要 与股骨下端接触的面为胫骨平台，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，增加膝关节的稳定性。胫骨平台是重要的负荷结构，一旦发生骨折，内外平台受力不均，可产生骨关节炎。常发生韧带及半月板的损伤。

二、病因及分类 间接或直接暴力引起。可分为六型： 1、单纯胫骨外髁劈裂骨折 2、外髁劈裂合并平台塌陷 3、单纯平台中央塌陷 4、内侧平台骨折或内侧平台塌陷 5、胫骨内外髁骨折 6、胫骨平台骨折合并胫骨上段骨折

三、治疗 1、单纯劈裂骨折无移位者，石膏托固定4~6周。 2、骨折分离移位者，切开复位螺钉或钢板固定。 3、平台塌陷者，撬拨复位、植骨、固定。

第十节 胫腓骨干骨折 一、解剖概要 是承重的重要骨骼。胫骨位 于皮下，前方的骨嵴是手法复位的重要 标志 第十节 胫腓骨干骨折 一、解剖概要 是承重的重要骨骼。胫骨位 于皮下，前方的骨嵴是手法复位的重要 标志 。其下1/3段的骨折容易出现骨折延迟愈合或 不愈合。小腿骨折容易出现骨筋膜室综合症 和皮肤缺损。腓骨颈骨折可引起腓总神经损 伤。

第十节 踝部骨折 一、解剖概要 踝关节由胫腓骨远端和距骨体构成。是人体负重的重要关节。 第十节 踝部骨折 一、解剖概要 踝关节由胫腓骨远端和距骨体构成。是人体负重的重要关节。 二、多由间接暴力引起。分三型：I型，内翻内收型；II型，外翻外展型和内翻外旋型；III型，外翻外旋型。

二、病因和分类 直接或间接暴力引起。可出现横形、斜形或粉碎形骨折，也可成为开放性骨折。 可分三种类型：1 、胫腓骨干双骨折；2、单纯胫骨干骨折；3、单纯腓骨干骨折。

治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体的长度。 三、治疗 治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体的长度。 1、无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定6~8周。不稳定的胫腓骨干骨折可采用跟骨牵引，配合手法复位，小夹板固定。6周后换用管形石膏。 2、切开复位内固定：手法复位失败；严重粉碎或双段骨折；污染轻，受伤时间短的开放性骨折。

三、诊断 1、外伤史 2、局部表现 3、X线检查

四、治疗 1、非手术治疗 2、手术治疗