脑血管意外后的康复 冯尚武 中国康复医学会康复治疗专业委员会委员 中国残疾人康复协会残疾分类专业委员会委员 　　　　中国康复医学会康复治疗专业委员会委员 　　　　中国残疾人康复协会残疾分类专业委员会委员 　　　　广东省康复医学会常务理事兼副秘书长 　　　　广东省康复医学会康复治疗专业委员会副主任委员 　　　　广东省残疾人康复协会肢体康复专业委员会常务委员 　　　　广东省医学会社区康复分会委员

第一部分 脑血管意外康复：问题及处理原则 第一节 概述 脑血管意外(CVA)：又称脑卒中，中医称中风。是一组由各种不同病因，引起的脑部血管性疾病的总称。临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失征候为特征。 年发病率：200/100万 年死亡率：130万 80-90岁发生率：57.2/1000人/年 85岁的患病率：18.8% 长期未经治疗的高血压患者发生率：23-25%

脑出血 脑血管病的临床分型 脑血管意外 蛛网膜 下腔出血 脑栓塞 脑梗死 脑血栓 形成

脑血管病临床处理 出血性脑血管病处理原则:我国脑出血约占脑卒中的25%，急性期死亡率超过50%。主要的死亡原因是大量出血所致的脑疝形成及昏迷所合并的呼吸道和泌尿道感染，因此，其处理原则应包括以下几个方面： 1、预防再出血 2、控制脑水肿 预防脑疝形成 3、积极对症处理

缺血性脑血管病临床处理原则 :总的来说，缺血性脑卒中比出血性脑卒中死亡率低而致残率和复发率高。为了尽可能缩小梗死灶的面积，改善预后，目前越来越重视超早期治疗。 1、及早终止短暂 性脑缺血发作 2、早终止进展型 脑卒中的发展 3、及时控 制脑水肿 4、保护缺 血性半暗带 6、预防再发 5、积极预防合 并症或并发症

第二节 康复评定 包括： 反射 肌力 肌张力 关节活动范围 语言 平衡 步态 运动功能 日常生活活动能力 心理

偏瘫运动功能的 Brunnstrom评价法 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价 Ⅲ期 联带运动达到高峰 Ⅱ期 联带运动初期（痉挛期） Ⅰ期 无随意运动（弛缓期） Ⅳ期 出现部分分离运动（1） 1.手背到腰部 2.肘关节伸展，肩关 节屈曲90º 3.肘关节屈曲90º， 前臂旋前、旋后 Ⅴ期 出现分离运动（2） 1.肘关节伸展，肩关节外 展90º。 2.肘关节伸展，肩关节 上举。 3.肘关节伸展，肩关节 屈曲90º，前臂旋前、 旋后。 Ⅵ期 基本正常

Brunnstrom偏瘫手功能评价 Ⅲ期 有勾状抓握、但不能 伸指 Ⅱ期 有极细微的屈曲 Ⅰ期 无随意运动 Ⅳ期 能侧捏及松开拇指、 手指有半随意的小 范围伸展 Ⅴ期 可作球状和圆柱状抓握、 手指可作集团伸展、但不 能单独伸展。 Ⅵ期 基本正常

Brunnstrom偏瘫下肢功能评价 Ⅲ期 联带运动达到高峰 Ⅱ期 联带运动初期（痉挛期） Ⅰ期 无随意运动（弛缓期） Ⅳ期 出现部分分离运动（1） 1.坐位膝关节伸展 2.仰卧位髋关节外展 3.仰卧位髋关节外展 位髋关节屈曲 Ⅴ期 出现分离运动（2） 1.坐位，膝关节伸展， 足背屈 2.坐位髋关节内旋 3.立位踝关节背屈 Ⅵ期 基本正常

第三节 康复治疗 康复治疗技术有很多，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法等等。本次课程主要讲授的是物理疗法的其中一种治疗方法：运动治疗。 它又包括多种治疗技术：医疗体操 、有氧训练 、促通技术等。促通技术又分：Rood方法、Bobath方法、Brunnstrom方法和PNF方法(神经肌肉本体感觉促进法)这四种方法为代表。

如果说今天所讲授的是一种技术，倒不如说是一种观念，没有完全适合任何患者的处方。任何事情，只要能使患者产生新的能力，或能使其按更正常的方式运动，都应该毫不犹豫地去加以应用。 脑血管意外的康复治疗并不是按一定顺序完成一系列孤立的锻炼，而是准备完成实际功能的一定程序的活动。

如果脑血管疾病的康复程序不统一，很难协调康复治疗小组的行动。实践证明，下述六个阶段的康复治疗程序较为实用: 床上正确的体位 床上运动 坐起训练 坐位平衡训练 站立平衡训练 步行训练

正确偏瘫床上体位摆放

患侧卧位 头：应该有良好的支持，姿势舒 适，头部应该在上颈段屈曲而不 是使其后伸。 躯干：稍向后旋转，后背用枕头 稳固支持。 患上肢：肩前伸，肘关节伸直 ，前臂后旋，掌心向上，手指伸 展散开。 患下肢：髋关节伸展，膝关节微屈。 健侧上肢：自然放在身上或身后枕 头上。 健侧下肢：呈迈步位，髋膝向前屈 曲置于体前支撑良好的枕头上。

健侧卧位 头：应该有良好的支持，姿势舒 适。 躯干：与床面成直角 。 患上肢：肩前屈，肘、腕、指各关 节伸展放于枕头上，上举100 。 患下肢：向前屈膝、屈髋，并完全 由枕头支持。 健侧上肢：可放于任何舒适的位 置上。 健侧下肢：平放于床上，轻度伸 髋、稍屈膝。

仰卧位 头：在枕头上呈中立位或稍转向 患侧。 躯干：平直 患上肢：肩胛下放一枕头使其前 伸，上肢放体侧的枕头上远端比 近端略抬高，保持伸肘、腕背伸 和伸指。 患下肢：臀部和大腿下面放一长 枕头，使骨盆向前并防患腿外旋， 膝下放一小枕头使其微屈，足底 避免接触任何支撑物，预防正性 支撑反射所引起的足下垂。

早期床上活动 向患侧翻身：通过躯干的旋转和肢体的摆动可以刺激全身的反应。 方法： 如此反复训练 2.指导用病人用 健手握住患侧手， 并帮助其屈曲双侧 髋膝关节 1.开始取仰卧位， 治疗师在病人的患侧 3.病人用健侧上下 肢带动躯干同时 向患侧翻转 5.翻身完成后取 前述患侧卧姿势， 做反动作还原 4.治疗者在必 要时可以用一手扶 助病人手部，另一 手扶助膝部给 以帮助

向健侧翻身 复位后反复练习 1、病人仰卧位， 治疗师在病人的健侧 2、病人两手叉握 并充分前伸 4、在病人双手摆 动上身向健侧翻转 时帮助其臀部和下 肢同时同方向转动 3、治疗者一手放 在患侧臀部，另 一手固定患足

床上桥式运动 2、治疗师站在患侧，一手 放在患膝上，协助向前向 1、病人仰卧，两腿屈曲， 下拉压膝关节，另一手放在 双足平放在床上 患侧臀下，指示病人抬起臀 部（伸髋） 4、双桥运动熟练完成后，病 人可将健足从床上抬起，用 患足负重完成上述运动 （单桥） 3、臀部抬起后两侧骨盆要 保持水平，防止向健侧后旋

床上四点跪位及跪立位 1、病人用双膝和双手均匀地支持 体重，肘关节伸直，胸前向上 以抑制肩胛骨后缩 2、俯跪位重心前移，可加强伸 肘，重心后移，可强化屈髋屈膝 4、病人伸髋不充分时，治疗 师在病人背后用膝抵住病 人腰骶部，促进伸髋 3、当四点跪位重心完全后移至 双膝，上身直立时就变成跪 立位，此时只用双膝负重， 可强化伸髋伸膝

在他人帮助下坐起 独自坐起 病人健侧或患侧均可 病人健侧卧位 治疗师站在床缘，一侧手 健侧下肢将患腿勾到床缘外， 放在病人颈肩部下方， 在他人帮助下坐起 独自坐起 病人健侧或患侧均可 病人健侧卧位 治疗师站在床缘，一侧手 放在病人颈肩部下方， 另一手放在髂棘上 健侧下肢将患腿勾到床缘外， 使膝关节屈曲 双手同时用力， 通过自己身体侧倾带动病人坐直 健手向前横过身体， 在偏瘫侧用手推床， 同时旋转躯干 同时也摆动健腿下床， 直至从床边坐起

包括三个方面：抑制躯干肌痉挛 、抑制上肢屈肌痉挛和 抑制下肢伸肌痉挛 抑制躯干肌痉挛 床上仰卧位的活动 包括三个方面：抑制躯干肌痉挛 、抑制上肢屈肌痉挛和 抑制下肢伸肌痉挛 抑制躯干肌痉挛 牵拉患侧躯干： 病人向上抬起患侧骨盆，保持骨盆前倾， 以牵拉患侧躯干 旋转躯干： 体力较好的病人可在垫上练习从 仰卧翻身至俯卧位，无论从患侧 或健侧翻身都能带动躯干旋转

抑制上肢屈肌痉挛 肩胛骨和肩关节的前伸运动： 治疗者站在病人患侧，一手抓住患侧上臂，一手置于肩胛骨下面，向前向上 按摩和活动肩部并嘱病人主动配合。 手臂外旋位充分上提： 肩胛骨和肩部的痉挛下降后，治疗 者帮助偏瘫手臂逐渐持久外旋， 然后将手臂慢慢向前举起，同时要注意保持肩关节前伸和肘关节伸直。 腕的背伸和手指的伸展： 在完成上述动作后，治疗者帮助病人拉开拇指，张开手指，然后充分背伸腕关节及 其他手指。此动作也可在手臂水平外展位时进行训练 。 范围内的上肢协调运动： 上肢的屈肌痉挛明显缓解后，就应训练患臂和手部全范围内的协调运动。如伸直 上肢用手触摸身体前的治疗者的额头，弯曲手臂触摸自己对侧肩或手 悬空时不同位置或方向中的协调运动 。

抑制下肢屈肌痉挛 双手抱膝运动： 病人仰卧，用叉握的双手抱住屈曲的双膝，然后轻轻地做屈伸躯干的动作。该运动 可同时抑制躯干与上下肢的肌痉挛。也可以将健腿平放在床上，可单做患腿的 屈抱运动。 伸髋时抑制伸膝和踝跖屈： 病人仰卧，患侧小腿悬垂于床缘外，维持伸髋屈膝姿势。治疗者用手握住 患侧足趾，训练其充分背伸。 伸膝分离运动： 病人仰卧，治疗者用手握住患足足趾，让踝足充分背伸，然后用另一手指导病人 选择性地单独收缩股四头肌，避免用足底瞪治疗者的手。 抑制足跖屈刺激足背伸与外翻： 病人仰卧，患侧下肢屈曲，足底支撑在床上。治疗者用一手的虎口向下呀踝关节， 用另一手握住足趾提到充分背伸和外翻位置，可同时用冰刺激足背的外侧缘诱发 与加强这一活动。

坐位平衡训练 正确的坐姿: 1、病人坐位，双脚平放在地上。 2、治疗者指导病人伸腰挺胸，头颈保持直立，使整个背柱垂直于骨盆。 3、上身的重心平分在两侧臀部，两上肢自然放在体侧或大腿上。

坐位头颈躯干的训练 1、头转向健侧牵拉患侧躯干： 坐位达到一级平衡后，病人可反复把头颈转向 健侧以充分牵拉患侧颈与躯干肌肉、躯干也可 同时向健侧旋转以加强抑制患侧躯干肌痉挛 作用。 2、骨盆屈伸分离运动： 病人于坐位中反复做屈伸腰椎的活动，伸腰 时避免伸髋，以免增加整个下肢伸肌张力。 3、双手向前触地： 病人双脚平放地上，双手分开或叉握，治疗者 在前面指导病人尽量尽量屈髋，用手指向前接 触自己的足趾。重心前移时双脚不要以内感力 向下瞪、重心回复原位时足跟不要离地。 4、向偏瘫侧转移重心开始时，病人双脚平放在 地上以协助臀部对重心的支持。治疗者坐在病 人的患侧，一手握住病人的腋下，另一手放在 病人健腰部，帮助病人将重心移向患侧臀部。 此时患侧躯干牵拉、健侧躯干缩短。平衡改 善后，病人单独自己学习双脚离地或健腿交叉 到患腿上同时完成该项运动 。

偏瘫上肢的训练 1、以抗痉挛模式负重： 病人坐在治疗床上，偏瘫手臂伸直掌面放在体 侧稍后床面上，手指向外后方展开。治疗者站 在偏瘫侧指导病人移动重心压向该侧手臂， 这种负重可以促进肩胛上提、肘伸直、 腕背伸和手指伸展 2、躯干向健侧旋转： 病人屈曲交叉抱肩，在向健侧旋转之时用 健手带动患肩向前。训练过程中骨盆要维持 原位不动以免代替躯干的旋转 3、双手叉握向前抑制前臂旋转： 病人双手叉握放于身前，双肘尽量向前伸直， 然后向健侧转动，带动患侧肩胛骨充分前伸， 接着双手再沿单面转向另一侧使重心移向偏 瘫侧。 4、手的其他选择性运动： 如肘旋后位的选择性屈曲；用手向前 或向不同方向推身前的大球 。

偏瘫下肢的训练 1、训练足跟着地踝背伸： 病人坐直，双膝屈曲，双脚平放地上。治 疗者用一手放在患膝上并用力向下压，使足 跟着地，用另一手握住患侧足趾使踝充分 背伸，反复练习。 2、学习用正常模式对偏瘫腿的控制，病人 坐姿如前，慢慢屈髋抬起患腿，抬起时防止 外旋外展，尽量保持踝关节背伸。病人的 控制能力改善后进一步训练膝关节的屈伸 动作，最后训练患腿充分提起并交叉到 健腿上。

从坐位到站立位的训练 1、病人先坐直，两脚平放地上，足尖与膝关节成一直线。 2、双手叉握带动躯干充分前伸，髋关节尽量屈曲，然后重心从臀部慢慢转移到双脚上而站立 3、需要帮助时，治疗者站在病人偏瘫侧，一手放在病人膝上，重心转移时帮助把患膝向前拉，另一手放在对侧臀部帮助抬起体重，同时防止起立时躯干向后或向偏瘫侧倾倒。 4、起立后要双腿同时负重

站立位平衡训练 平衡功能三级分法 正确的站姿 1、站立时头要向前直视，躯干挺直。 2、臀部前挺以保持伸髋、膝微屈、足跟触地，双下肢同等负重。 3、低头弯腰会引起髋回缩，足跟离地会加重足趾跖屈。 1级： 静态平衡 2级： 自我动态平衡 3级： 抗外力平衡

步行训练 各期时间分配 ——支撑期 (60%) ——摆动期 (40%) ——双腿支撑期(10%）

第四节 脑血管意外特殊问题的处理 一、肩手综合征

肩手综合征常发生与脑血管意外后1-3个月内，发生率约为12 肩手综合征常发生与脑血管意外后1-3个月内，发生率约为12.5-70%,肩手综合征的发病机制尚不清楚,发病有关的因素有交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、过度牵拉腕关节或手受到意外伤害。 临床表现： 突然出现的肩部疼痛，运动受限，手浮肿及疼痛， 后期出现手部肌肉萎缩，手指挛缩，直至手的运 动功能永久丧失。

康复治疗 1、避免与肩手综合征发病的有关因素： 偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织 注意矫正肩岬骨的位置，增加肩关节周 围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避 免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛，过 度牵拉，及长时间下垂，避免患手静脉 输液。 2、正确放置患肢： 应仔细放置患侧的上肢，确保腕部不处 于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧 ；卧位时，适当抬高患侧上肢；坐位时， 把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上， 并用夹板固定腕部，以免腕部掌屈位。 3、被动与主动运动： 患侧上肢的被动运动可防止肩痛、维持 各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓 慢，以不产生疼痛为度。主动进行肩胛 骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关 节的三维活动，但不应练习使伸展的患 侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼 痛。 4、症状明显者可予以常规的类固醇制剂 治疗2-3，大多数患者的症状可以得到缓 解。

二、痉挛 三、静脉血栓形成 脑血管意外后的静脉血栓形成的发生率约为22%-73%，脑血管意外后第一周内是静脉血栓形成发生的高峰期。 诊断： 二、痉挛 三、静脉血栓形成 脑血管意外后的静脉血栓形成的发生率约为22%-73%，脑血管意外后第一周内是静脉血栓形成发生的高峰期。 危险因素： 静脉血栓形成的危险因素有脑部病变范围较 大的高龄脑血管意外患者、长期卧床、中心 静脉导管的放置、心功能不全、近期手术尤 其是腹部和盆腔的手术、既往的静脉血栓形 成病史 诊断： 静脉血栓形成的诊断依据病史和体征，患者 可以无症状，可能发现的体征包括有几个： 1、患肢肿胀，精确测量其周径并与健侧下 肢做对照有助与于诊断。 2、压痛，静脉血栓部位长有压痛。 3、踝被动背屈时小腿肌肉深部有疼痛。 4、浅静脉曲张，发病后1-2周可发生浅静脉 曲张。 5、不明原因的发热，出现呼吸急促，心动 过速等症状。

康复治疗 1、卧床休息及抬高患肢： 患急性脑血管意外患者需卧床休息1-2周，有助于减轻疼痛和消退炎症， 患肢应抬高高于心脏水平，约离床20-30CM，膝关节置于稍屈曲位，避 免用力排便 2、开始起床活动时，需用弹力绷带后穿弹力袜，适度 压迫浅静脉，增加静脉回流，阻止下肢水肿的发生。 3、抗凝药物治疗

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