倡导中国宫颈癌筛查的多元化 —实现细胞病理学检验技术自动化、智能化和标准化 暨南大学附属第一医院 暨南大学第一临床医学院 广州华侨医院 妇产科 罗 新

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宫颈癌是一种感染性疾病,可以预防,可以治愈。 宫颈癌有望成为人类第一个被控制的癌症 宫颈癌是一种感染性疾病,可以预防,可以治愈。 1.患者可以早期察觉——性交接触性出血 2.容易被医生看到——窥阴镜、阴道镜可视（新标准新术语的统一） 3.方便的取到标本——病毒、细胞及活组织检查 4.病因明确hr-HPV感染——23+2种病毒分型检测 5.研制两价三价疫苗——12岁～15岁开始预防 6.有成熟细胞学检测手段——超薄液基细胞涂片（TBS认同标准？） 7.建立了统一的筛查模式——“三阶梯”筛查分流（局限/困境？） 8.有普及的早期病变处理方法——利普刀电切（冷刀/热刀？）

3.宫颈癌生物学病因研究进程 1995年，国际癌症研究所（IARC）认为 HPV感染是宫颈癌的主要病因 2003年FDA批准用于30岁及以上妇女 的宫颈筛查及ASC-US的分层处理 2012 ASCCP : HPV16/18基因分型 可作为30岁及以上妇女的初筛

4. 病因学---HPV 病毒结构特性 颗粒直径为50～55nm小环状双链球型DNA 核心和蛋白衣壳组成的无包膜病毒，约8Kb。 HPV是一组病毒总称，属乳头多瘤空泡病毒科，乳头瘤病毒属。由DNA核心和表面密 布蛋白衣壳微粒（72个），为无包膜的核衣壳结构，88%是病毒蛋白，包括L1主要衣壳 蛋白L2次要衣壳蛋白。 颗粒直径为50～55nm小环状双链球型DNA 核心和蛋白衣壳组成的无包膜病毒，约8Kb。 在人和动物自然界分布广泛，呈裸核休眠状态存在。在自然界中稳定性好，即使没有宿主的寒冷条件下也能独立存活数月。 有明显种属依赖性，高特殊种群选择性病毒。嗜上皮性在基底层细胞中潜伏，在鳞状上皮细胞中复制、转录和翻译、增殖。人类是其所知道的唯一病毒宿主，不能在动物体内感染，体外细胞培养困难。 低危型：寻常疣/扁平疣/生殖器疣等 高危型：上皮肿瘤/宫颈癌等

4. 病因学---HPV病毒家谱 HPV16相关型 HPV18相关型 HPV低危型

4.病因学--HPV病毒基因功能 E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。 病毒整合时会破坏E2基因的结构，导致失活 E6通过抑制p53而阻断凋亡 E7通过抑制pRB使细胞周期失控 E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。 病毒整合时会破坏E2基因的结构，导致失活 L1 L1 L1 L1 L2 L1 L1: 蛋白衣壳为HPV病毒的主要结构蛋白,360个L1。 L2:蛋白衣壳为HPV病毒的次要结构蛋白, 72个蛋白，是市售抗体主要识别位点 E4：结合并破坏中表层细胞角蛋白网，形成中表层细胞的挖空外观

HPV病毒结构特性 乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因 三个癌基因，包括E5、E6和E7， 负责调节癌细胞转化过程 负责调节转录和病毒基因组的复制 两个结构蛋白基因，包括L1和L2， 组成病毒颗粒，也是预防性疫苗靶标

4. 病 因 学 HPV 病毒传播特点 HPV病毒 传播特点 直接感染人皮肤和黏膜表面的基底上皮细胞。免疫逃逸性 属于常见的性传播感染。并非一定有性乱史。皮肤-皮肤接触是最有效传播途径。 HPV病毒 传播特点 病毒不通过血液或体液（例如精液）定向传播，不游离。 会阴部皮肤接触是获得HPV的必要条件，而性交并非必要条件 彭雪，胡丽娜.HPV感染及危险因素的研究[J].实用妇产科杂志2010,26（3）：168

4.病因学---HPV病毒侵入方式 病毒通过皮肤或粘膜的微创口进入表层，然后感染基底层或副基底层细胞，并以附加体的形式在宿主细胞核内复制。 病毒的复制依赖上皮细胞分化，在基底层上层细胞中开始复制，在表皮细胞中装配，当这些表皮细胞脱落时，在皮肤或黏膜表面可发现病毒颗粒。

How induces HPV cervical dysplasia and cancer? 宫颈细胞恶变过程模拟演示 How induces HPV cervical dysplasia and cancer? HPV infection via wounds in epithelium CIN3 HPV Dysplastic cells move up and reach surface After 2～4 weeks ? Epithelial cells maturate & move in 7-14 days to surface CIN2 CIN1 HPV invades basal cells & dysregulates etabolism. Dysplastic cellsappear Normally, only parabasal cells proliferate Jan Baak et al.

《2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读

《2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读

《2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读

TCT/LCT检查 标准? 确定? 稳定? 6.2 TCT/LCT细胞学筛查的严重缺憾 TCT结果正确与否取决于 1.经验水平（对TBS的理解）—— 专业基础-培训学习（人为因素） 2.经验水平相同取决于看了多少细胞 继教续教-质控管理（人为因素） 3.早期病变细胞少不容易发现—— 病变特点-人力物力（客观因素）

TBS检测中人为误差 100例样本，6个专家诊断结合完全一致的只有3例 专家1：北京 专家2：美国 专家3：江苏 专家4：吉林 专家1：北京 专家2：美国 专家3：江苏 专家4：吉林 专家5：湖北 专家6：兰丁 TBS检测中人为误差 标本号 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 专家6 F124658 未见 ASCUS LSIL F124659 HSIL ASC-H F124660 F124661 F124662 F124663 F124664 F124665 F124666 F124667 F124668 F124669 100例样本，6个专家诊断结合完全一致的只有3例

同一宫颈TCT标本 专家诊断意见各异 专家1：北京 专家2：美国 专家3：江苏 专家4：吉林 专家5：湖北 专家6：兰丁 标本号 专家1 专家1：北京 专家2：美国 专家3：江苏 专家4：吉林 专家5：湖北 专家6：兰丁 同一宫颈TCT标本 专家诊断意见各异 标本号 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 专家6 F114033 HSIL LSIL ASCUS 未见 F114134 SCC F114175 F115581 F116700 F117585 AGUS F117861 F118482 ASC-H F120104 F120626 F122338 F122481

高危人群 比例 5000：2-3 70%-80%女性一生感染过一次HPV 95%妇女为一过性HPV感染 细胞学能发现 99.7% 宫颈癌组织找到 HPV基因片段