心脏外科术后的交感风暴 Postoperative Sympathetic Storm after Cardiac Surgery 吴明营 首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心

交感风暴 Sympathetic storm/storming 电风暴 Ventricular electrical storm 室速风暴 VT storm ICD风暴 ICD storm 心律失常风暴 Arrhythmia storm 儿茶酚胺风暴 Catecholamine storm

交感风暴定义 Definition of sympathetic storm 目前最公认的定义： 快速性室性心律失常或ICD判断正确的放电 室性心动过速 心室颤动 对血流动力学有显著影响 24小时内发作≥2次 1997年Dorian P, Cass D归纳 2006年ACC/AHA室性心律失常管理及心脏猝死预防指南

交感风暴特点 Clinical characteristics of sympathetic storm 心电紊乱 室速室颤反复发作 反复电除颤，除颤后不易维持 发作间隔逐渐缩短 每次发作前窦率增快 平时有效的抗心律失常药物失效 全身症状 血压增高，呼吸加快，脑缺血表现等 伴随症状 各种诱因相关的症状

交感风暴病因 Etiology of sympathetic storm 1 交感神经张力增高 2 心肌缺血 3 电解质紊乱（钾、镁） 4 基因缺陷（Brugada综合症，LQTS，CPVT，ERS等） 5 医源性（多见于ICD） 6 内分泌异常（甲亢，嗜铬细胞瘤） Cardiac Surgery

交感风暴的第一位原因 ----交感神经张力增高（Increased adrenergic tone） 什么情况下会出现交感神经张力增高 引发交感风暴？ 心肌缺血 急性心肌梗死，CABG术后桥血管闭塞、血栓形成等 手术 Schmidt TD, Muir AJ. A case of electrical storm in a liver transplant patient. Transplant Proc 2003;35:1437-8. 高热 D’Aloia A, Faggiano P, Brentana L, et al. Recurrent ventricular fibrillation during a febrile illness and hyperthermia in a patient with dilated cardiomyopathy and automatic implantable cardioverter defibrillator. An example of electrical storm. Int J Cardiol 2005;103:207-8. 时差 Han SW, Kim YN, Lee YS, et al. An electrical storm with more than 3000 shocks in patient with an ICD. Is jet-lag a trigger? Int J Cardiol 2005;104:235-7.

Increased adrenergic tone 心肌缺血和交感神经张力增高Relationships between ischemia and increased adrenergic tone 心肌缺血 Ischemia 交感神经张力增高 Increased adrenergic tone 交感风暴 Sympathetic storm

电解质紊乱 Electrolyte disturbances 低钾 低镁 高钙 文献证据较少 电解质紊乱好发于心脏外科术后 尤其是大量使用利尿剂后

交感神经激活引起心室电风暴 病因---交感过度激活 儿茶酚胺与受体结合 酶促反应 细胞膜离子通道构形改变 Na+、Ca2+内流 K+外流 恶性心律失常 交感神经激活引起心室电风暴

心电图特征 室速 室颤的心电图特点

交感神经激活引起心室电风暴示意图 交感风暴机制 交感过度激活 儿茶酚胺与受体结合 酶促反应 细胞膜离子通道构形改变 Na+、Ca2+内流 K+外流 恶性心律失常 交感神经激活引起心室电风暴示意图

交感风暴 --- 临床病例？ sympathetic storm– case ？

病例1 Case --- (我院） 男性，54岁，不稳定性心绞痛 冠状动脉造影 Off-pump CABG 无效 缓解 可达龙 利多卡因 LAD – 85% LCX – OM 开口 90%，主干 70-80% RCA – 近段 70-80%，PDA开口 80% 冠状动脉造影 LIMA  LAD AO  SVG  OM AO  SVG  PDA  LVP Off-pump CABG 手术过程顺利 术后反复出现 室性心律失常 可达龙 利多卡因 无效 ECG V1-4 ST段轻微抬高 地尔硫卓 美托洛尔 乳内动脉痉挛？ 交感风暴？ 缓解 出院后半年复查造影提示：LIMA桥通畅 13

心律平,可达龙,利多卡因等抗心律失常药物效差 病例 2 Case ---- (文献报道） Reports on ischemia inducing sympathetic storm CABG 术后反复VT、VF 心律平,可达龙,利多卡因等抗心律失常药物效差 电复律 > 100次 交感风暴？ 冠状动脉造影提示LIMA桥打折 二次开胸重新摆放并吻合LIMA桥 缓解 术后半年随访，未再发作室性心律失常 14

交感风暴治疗 Management of sympathetic storm 药物治疗 抗心律失常药物 非药物治疗 导管消融 超速起搏 主动脉内球囊反搏或体外生命支持 病因治疗 心脏外科手术后

交感风暴的药物治疗 Pharmacological therapy β受体阻滞剂 首选 推荐静脉应用 交感风暴 Sympathetic storm 交感神经张力增高 有研究报道静脉丙泊酚有效抑制了交感神经亢进引起的交感风暴（反复室速室颤） 丙泊酚 左侧交感神经节阻滞 操作复杂 并发症多 常有效 仅在抗心律失常药物无效时使用

交感风暴的药物治疗 Pharmacological therapy 早复极综合征（ERS） 异丙肾上腺素 （L-钙通道钙内流； β受体兴奋--- ST恢复） 抗心律失常药物 I 类和 III类 利多卡因 乙胺碘扶酮 联合用药 β(-) + III类

交感风暴的非药物治疗 Non-pharmacological therapy 常规药物治疗无效时 导管消融 有报道有效 但有时无效，因心室率太快，标测困难 超速起搏 仅有个案报道 主动脉内球囊反搏或体外生命支持 个案，IABP + levosimendan成功 个案，ECMO类支持成功11例 心脏移植 个案

心外科术后交感风暴治疗 Management of postoperative sympathetic storm after cardiac surgery 解除病因 缺血 再次血运重建 再次手术（去除影响冠状动脉供血的因素） 抗缺血药物 （扩血管 抗凝） 改善心功能（药物、IABP、ECMO等） 交感神经亢进 β受体阻滞剂（静脉、口服） 抗心律失常药物 胺碘酮 室性心律失常证据充分，但交感风暴证据尚不充分

心外科术后交感风暴预防 Prevention of postoperative sympathetic storm after cardiac surgery 预防心肌缺血，冠脉保护 CABG 大血管手术 先天性心脏病手术 瓣膜手术 避免出现电解质酸碱平衡紊乱 低钾血症 低镁血症 高钙 碱中毒 交感神经张力控制 β受体阻滞剂等

对交感风暴的思考 Thinking in perioperative sympathetic storm 心外术后反复室颤发生率较低 交感风暴发生率较低 有文献报道0.4-1.0% 提高围手术期质量控制（包括手术）可以显著控制其发生 治疗证据不足 凭经验和借鉴其它领域交感风暴治疗方案 文献研究尚少见 尚无专门研究心脏外科围手术期交感风暴的文献 提示： 研究方向 - 冷门，SCI 心脏外科100多年历史，交感风暴提出15-20年，为什么文献尚少？研究价值？

谢 谢 Thank you for your attention 同仁医院南区（亦庄院区）全景图 谢 谢 Thank you for your attention