诊断学 DIAGNOSTICS 腹部检查 Abdominal Examination 兰州大学第二医院 张岭漪

Abdominal Examination ------introduction 腹部的范围以膈为顶，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，下至耻骨联合和腹股沟，后面为脊柱及腰肌。 其内有消化系统、泌尿系统、部分生殖系统及脾和肾上腺等。 由于腹腔脏器很多，且又互相交错重叠，故体检时正常脏器部分与异常肿块容易混淆，因此需要仔细检查及辨别。 腹部体检中以触诊为主，尤以脏器触诊最为重要。 不论任何现代化的特殊检查方法，目前尚无法代替医生的体检。因此，在腹部疾病的诊断中，腹部体检就显得更为重要。

Abdominal Examination Topographic anatomy 第一节  腹部体表标志及分区 为了准确描述和记录脏器及病变的位置，熟悉腹部体表标志和分区及其内在脏器十分必要。现将常用分区及标志介绍如下。

Abdominal Examination Topographic anatomy 一、腹部体表标志(anatomic landmarks)

Abdominal Examination Topographic anatomy 一、腹部体表标志(anatomic landmarks) 　胸骨剑突(xiphoid process )——是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界，常做为肝脏测量的标志。 　肋弓下缘 肋(costal margin)——弓系由第8～10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。 　腹上角 （upper abdominal angle）——是两侧肋弓的交角,剑突根部，常用于判断体型及肝的测量。

Abdominal Examination Topographic anatomy 一、腹部体表标志(anatomic landmarks) 脐(umbilicus)——位于腹部中心,向后投影相当于第3—4腰椎之间,是腹部四区分法的标志.此处易有脐疝. 髂前上棘(anterior superior iliac spine)——是髂嵴前方突出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。 腹直肌外缘（lateral border of rectus muscles)____相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。 腹中线（ midabdominal line）____是胸骨中线的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。

Abdominal Examination Topographic anatomy 一、腹部体表标志(anatomic landmarks 腹股沟韧带（inguinal ligament ）___ 是腹部体表的下界，是寻找股动、静脉的标志，常是腹股沟疝的通过部位和所在。 耻骨联合（public symphysis ）___是两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。 肋脊角（costovertebral angle）___是两侧背部第12肋与脊柱的交角，为检查肾叩痛的位置。

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) 依据腹部自然标志及若干人为画线将腹部分为几个区域。 常用的是 四区法（four quadrants) 九区法（nine sections）

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （一）四区分法 （four quadrants） 通过脐分别划一水平线与一垂直线，两 线相交，将腹部分为四个区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) 腹部体表分区四区法

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （一）四区分法 （four quadrants）各区所包含的主要脏器如下： (1)右上腹(right upper quadrant) 肝、胆囊、 幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉。 (2)右下腹(right lower quadrant) 盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的右侧输卵管、男性的右侧精索、右输尿管。

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （一）四区分法 （four quadrants）各区所包含的主 要脏器如下：    (3)左上腹(left upper quadrant) 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。 (4)左下腹(left lower quadrant) 乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索、左输尿管。

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法  （nine sections） 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为左右髂前上棘连线，两条垂直线是左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)，左右侧腹部(腰部)，左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) 腹部体表分区九区法

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法  （nine sections）各区的脏器分布情况如下： (1)右上腹部(右季肋部 right hypochondriac region) 肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。     (2)左上腹部(左季肋部 left hypochondriac region) 胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 (3)上腹部(epigastric region) 胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法  （nine sections）各区的脏器分布情况如下： (4)右侧腹部(右腰部 right lumber region) 升结肠、空肠、右肾。     (5)左侧腹部(左腰部 left lumber region) 降结肠、空肠或回肠，左肾。     (6)中腹部(脐部 umbilical region) 十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。

Abdominal Examination Topographic anatomy 二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法  （nine sections）各区的脏器分布情况如下： (7)右下腹部(右髂部 right iliac region) 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。     (8)左下腹部(左髂部 left iliac region) 乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。     (9)下腹部(hypogastric region) 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 腹部视诊要点 1. 排空膀胱(urinate completely )   2.保持室温，光线宜充足而柔和，最好与腹部表面形成切线角度，这样有利于观察腹部较小的隆起。当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 腹部视诊要点 3.被检查者取仰卧位(relax his abdominal muscles.) ，两下肢伸直，充分暴露腹部(expose abdomen completely )。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与病人腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从病人足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。 4.必要时可嘱病人取鞠躬位或站立位，以利于观察其腹部膨隆、内脏下垂、腹壁与腹股沟疝肿块出现部位及转移方向、腹壁静脉曲张等。并可与仰卧位作对比。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 腹部视诊的内容  主要有 : 腹部外形 呼吸运动 腹部皮肤 腹壁静脉 胃肠型、蠕动波 腹部搏动 疝等

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 一 腹部外形 （abdominal contour）正常腹部外形的描述 应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的隆起或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 一 腹部外形 （abdominal contour）正常腹部外形的描述 (1)腹部平坦 （abdominal flatness）是指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。 (2)腹部饱满  （abdominal fullness）是指仰卧位时腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿(尤其餐后)。 (3)腹部低平  （abdominal lowness） 是指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。

腹部膨隆与凹陷观察法

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 一 腹部外形 （abdominal contour） 腹部外形的异常改变

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 一 腹部外形 （abdominal contour）腹部外形的异常改变 (1)腹部膨隆(abdominal bulge) 平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。 (2)腹部凹陷(abdominal retraction) 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection Now let’s discuss some important pathological conditions.

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 蛙腹（frog belly）——当腹腔内有大量积液称腹水（ascites）时平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔致腹部扁而宽，称为侧卧或坐位时，因液体移动而使腹下部膨出。 常见于肝硬化门脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合征、胰源性腹水或结合性腹膜炎等。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 球形腹（globular belly）——腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，两侧腰部膨出不明显移动体位时其形状无明显改变，鉴于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹，常伴有腹膜炎。 尖腹（apical belly）——腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 气腹（pneumoperitoneum）——积气在腹腔内，称为见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹， 舟状腹（scaphoid abdomen）____患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状,见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 腹围测量法

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 腹腔巨大肿瘤

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别方法

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 恶液质

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 二 呼吸运动 （ respiratory movements） 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。 在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女 性则以胸式呼吸为主。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 二 呼吸运动 （ respiratory movements） 常见的呼吸运动异常 1.腹式呼吸减弱  常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。 2.腹式呼吸消失  常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。 3.腹式呼吸增强  较少见，可见于癔病性呼吸或胸腔疾病（大量积液等）。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 三 腹壁静脉 （ abdominal veins） 正常情况下腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，明显消瘦和腹壁松弛的老年人可 静脉暴露于皮肤，但较直，并不迂曲、怒张。 若腹壁静脉明显且有曲张现象，表示已有侧枝循环建立，多见于门静脉、上腔静脉及下腔静脉三大静脉阻塞引起。 腹压增加的情况如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等也可见静脉暴露。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 三 腹壁静脉 （ abdominal veins） 腹壁静脉曲张 abdominal wall varicosis

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 三 腹壁静脉 （ abdominal veins） 检查静脉血流方向 海蛇神头(caput medusae)

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 四 胃肠型（gastral or intestinal pattern） 蠕动波 （peristalsis） 正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及 蠕动波。 在小儿、腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇 或极度消瘦者可能见到。 病理情况下可见于胃肠道梗阻者。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 低位肠梗阻腹部肠型

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 五 腹壁其他情况（others）   1.皮疹(tetter)不同种类的皮疹提示不同疾病，如：     (1)充血性或出血性皮疹  常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。     (2)紫癜或荨麻疹  可能是腹痛的病因。     (3)疱疹  一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 五 腹壁其他情况（others） 腹部蕁麻疹

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 五 腹壁其他情况（others） 腹部紫癜

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 五 腹壁其他情况（others） 腹部带状疱疹

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 五 腹壁其他情况（others）   2.色素(pigment)正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。常见的异常情况有：     (1)褐色素沉着  散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱摺处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。     (2)库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征  脐部周围皮下迁移性瘀斑，皮肤呈蓝色，称库伦征，见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂等。此征有时可出在现左腰部，使此部位皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，称为特纳征。     (3)腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着 见于多发性神经纤维瘤。     此外长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，类似皮疹，需注意辨别。

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征 

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 五 腹壁其他情况（others） 3 腹纹 （abdominal striae）白纹可见于肥胖 者；妊娠纹；紫纹是皮质醇增多症的常见征象。 4 瘢痕   scar 5 疝   hernia 6 脐部 umbilicus 7 腹部体毛 abdominal hair 8 上腹部搏动 abdominal pulsation

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection 脐疝

Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection see you next time!