医疗工伤生育保险政策解读 金坛市职工医疗保险基金管理中心

医保中心经办的三项保险业务解读 医疗保险 生育保险 工伤保险

一、医疗保险部分

金坛市职工医疗保险基本情况 2000年8月我市实施基本医疗保险制度改革，多年来，注重医保政策学习和研究，多次调整和完善医疗保险制度，参保人员待遇不断提高。近年来，不断创新医疗保险支付方式改革，通过探索集团购买医疗服务，在全国首创实施了尿毒症参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费治疗等多项支付方式改革。2013年7月又实施“总额预算控制付费” 加“多项指标考核决算”相结合的新模式，受到上级有关部门的肯定，并在省市作经验介绍。目前，全市共有参保人员15万多人，其中在职11.81人，退休3.24人。职工医保在政策规定范围内的住院医疗费用报销比例达85%以上，住院总费用实际报销比例达74.5%。基金运行平稳，做到“收支平衡，略有节余”。

（一）、基金的筹集标准、方式和列支渠道 每人每月5元救助基金，退休人员从个人帐户中扣除，适时调整。职 按职工工资总额的10%缴纳，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%， 每人每月5元救助基金，退休人员从个人帐户中扣除，适时调整。职 工工资收入高于我市上年度职工平均工资的300%的，按上年度职工 平均工资的300%为基数缴费；低于上年度职工平均工资60%的，按 上年度职工平均工资的60%为基数缴费；灵活就业人员工资收入无法 确定的，则按上年度社会平均工资为基数缴费。 医保基金每月由地税部门在单位开户托收，灵活就业人员通过银行托收，每年2月底前一次性缴纳全年的医保费。 医保基金和其他社保基金一样，可列入生产成本，税前列支。

（二）、个人账户的划入标准及使用范围 个人帐户划入比例： 35周岁以下的职工，按本人缴费基数的2.9%划入 36-45周岁的职工，按本人缴费基数的3.2%划入 45周岁至退休前，按本人缴费基数的4.2%划入 退休人员按本人上年退休金总额的5.2%划入 建国前老工人按本人上年退休金总额的6.2%划入 个人账户使用范围： 个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或药店购药，实行超支自理， 基本金和利息归个人所有，可结转使用和继承，参保人员跨本统筹地 区流动时，个人帐户可随同转移。

（三）、统筹基金使用范围 1、门诊特定项目 （2）特殊治疗 如白内障超声乳化手术、体外震波碎石、高压氧舱的单项治疗，统筹 基金按70%报销。 主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用。 1、门诊特定项目 （1）特殊检查 如CT、ECT、TCT、磁共振、动态心电图、高频心电图，数字显影 血管造影（D、S、A）等部分检查项目按70%报销。 （2）特殊治疗 如白内障超声乳化手术、体外震波碎石、高压氧舱的单项治疗，统筹 基金按70%报销。

(3）特殊病种 甲类传染病（鼠疫、霍乱）、狂躁型精神病，门诊和住院的医疗费用符合医保 范围直接由统筹基金结付，个人不承担自负比例。 金坛市职工医保确定的16种特殊病种： 恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、脑 出血、脑梗塞恢复期、高血压病Ⅲ期、慢性病毒性肝炎、肾移植术后使用抗排斥类 药物、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、帕金森氏综合症、肌萎缩侧束硬化病、再 生障碍性贫血。 上述疾病门诊医疗费用过高，其费用在统筹年度末给予补助：即在一个统筹年 度内的门诊医疗费用（仅限对该病种门诊检查治疗）个人先付1000元作为起付段， 1001-5000元补助70%，5001上补助80%。 尿毒症门诊血液透析的医疗费用基金按80%补助，其余20%由医疗机构减免。

门诊特殊病种鉴定申请及就诊 1、参保人员携带本人医保卡(社会保障卡) 、身份证、相关病历资料到市人民医院或中医院医保办提出特殊病种鉴定申请，经审核符合条件卡打印发放《金坛市职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定表 》（以下简称《鉴定表》） 2、参保人员携带《鉴定表》以及本人医保卡(社会保障卡) 、身份证、相关病历资料，到指定科室（专家）进行特殊病种鉴定 3、专家根据体检结果，填写《鉴定表》并提出初步诊断意见，由科室统一将《鉴定表》及相关的体检报告交医院医保办 4、医保中心定期组织专家对申请的特殊病种进行复核评定。 5、符合特殊病种条件的参保患者，由医院医保办发放《金坛市职工医疗保险保险门诊特殊病种就诊病历本》 6、参保人员携带本人医保卡(社会保障卡) 、《金坛市职工医疗保险保险门诊特殊病种就诊病历本》在指定医院就诊 刷卡结算，从准入通过次月起开始享受门诊特殊病种药费补助待遇。

2、参保患者住院医疗费用如何进行报销 交医院，实行在院即时即报，转市外三级医院按市外转诊相关规定执行， 具体标准如下： 在我市一、二级定点医疗机构就医住院，将个人社保卡、身份证复印件 交医院，实行在院即时即报，转市外三级医院按市外转诊相关规定执行， 具体标准如下： （1）住院起付段 单位：元 住院次数 医院等级 第一次住院 第二次住院 第三次住院 第四次（及以上）住院 本地一级医院 500 400 200 100 本地二级医院 700 市外三级医院 800 600

1、在金坛市内医疗机构直接刷卡结算，发生的医疗费用由在职人员统筹基金支付90%，退休人员统筹基金支付94%； （2）住院报销标准： 参保人员住院发生符合《基本医疗保险目录》的医疗费用，首先个人支付起付段，在一个结算年度内，累计在15万元以内由统筹基金支付 1、在金坛市内医疗机构直接刷卡结算，发生的医疗费用由在职人员统筹基金支付90%，退休人员统筹基金支付94%； 2、市外转诊在定点医疗机构发生的医疗费用报销比例较市内降低10%； 3、在市外非定点医疗机构就诊报销比例降低15%。 4、符合《基本医疗保险目录》的医疗费用超过15万元部分，由基本医疗保险救助基金支付80%，医疗救助基金不设封顶线。

（四）市外转诊流程及医疗费用结算 1、市外转诊的流程： 在本市二级以上医院或专科医院由经治医师(主治医师以上职称)提出建议、科内讨论、科主任同意报医务科和分管院长签署意见后出具转院介绍信；病人携“证、病历、卡”和医院转院介绍信，到市医保中心办理备案手续，经批准后方可转市外指定医院诊治（急诊可在一周内补办）。否则医疗保险不予报销。市外转诊门诊费用符合我市医疗保险统筹基金报销条件的按规定报销，不符合统筹基金报销条件的从个人账户列支或由参保职工自费。

常州市转诊医院有：常州第一、二、三、四、五人民医院；一O二医院，常州中医院； 2、市外转诊定点医疗机构 常州市转诊医院有：常州第一、二、三、四、五人民医院；一O二医院，常州中医院； 省内的转诊医院有：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、南京军区总院、南京胸科医院、南京市中大医院、南京市鼓楼医院；镇江江滨医院、镇江市一院(康复医院)；苏州医学院附属一院； 上海市转诊医院有：上海中山医院、华山医院、长海医院、东方肝胆外科医院、上海眼耳鼻喉专科医院、上海群力草药店。

与常州一院、二院、中医医院、一○二医院异地联网结算已经开通，参保患者办理转院手续后即可在上述四家定点医疗机构刷卡结算。 3、市外转诊医疗费用结算 与常州一院、二院、中医医院、一○二医院异地联网结算已经开通，参保患者办理转院手续后即可在上述四家定点医疗机构刷卡结算。 其他市外转诊的医疗费用患者先行垫付，就诊结束后凭转院证明、医保卡、身份证、发票、费用清单、出院小结前往医保中心窗口办理报销手续。

（五）职工医保《药品目录》相关说明 《金坛市职工医保药品目录》是根据国家和省《药品目录》相关规定 制定，不能自行增加或减少任何一个品种的药品，《目录》中的药品分 为三大类：甲类药品100%进入报销；乙类药品分控制药和特需药，控制 药个人先自理10%，90%进入报销；特需药个人先自理30%，70%进行 报销；丙类药品为自费药，其费用全部由个人自理。

（六）符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料 符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料，由基本医疗保险基金按以下规定支付： （一）单价200元以内的特殊医用材料，直接由基本医疗保险基金按规定支付； （二）单价超过200元的特殊医用材料，在2万元以内的部分，先由个人自付30%，再由基本医疗保险基金按规定支付； （三）超过2万元的部分，由基本医疗保险“二次补偿”（大病救助）按规定支付。

二、工伤保险部分

2、工伤保险缴费费率：按照上级有关规定，我市工伤保险缴费费率 现行的《工伤保险条例》是2010年12月20日由时任国务院总理温家宝 签发的，2010年12月8日国务院第136次常务会议通过。 1、适用范围：中华人民共和国境内企业事业单位、社会团体、民办非 企业单位以及有雇工的个体工商户，为本单位全部职工缴纳工伤保险费。 2、工伤保险缴费费率：按照上级有关规定，我市工伤保险缴费费率 实行分类浮动费率，具体分三类: 一类为机关事业单位以及服务行业，缴费费率为申报基数的0.8%； 二类为生产企业、劳务派遣公司等，缴费费率为申报基数的1.6%； 三类为化工、矿山等高危行业，缴费费率为申报基数的2.4%。 单位缴费费率可依据工伤的发生赔付情况，在年度结束后实行上浮或下调。

3、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

4、职工有下列情形之一的，视同工伤： （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，可以直接向社会保险行政部门提出工伤认定申请。 5、工伤申请认定时限： 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，可以直接向社会保险行政部门提出工伤认定申请。 用人单位规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

6、工伤保险待遇： 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付： 　　（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用； 　　（二）住院伙食补助费； 　　（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费； 　　（四）安装配置伤残辅助器具所需费用； 　　（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费； 　　（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴； 　　（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金； 　　（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； 　　（九）劳动能力鉴定费。

6、工伤保险待遇： 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付： 　　（一）治疗工伤期间的工资福利； 　　（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴； 　　（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

7、职工因工致残一次性伤残补助金标准 伤残等级 补助标准（本人月工资） 一级 27 二级 25 三级 23 四级 21 五级 18 六级 16 七级 13 八级 11 九级 9 十级 7

8、职工因工致残伤残津贴标准 贴：一级为本人工资90%；二级为本人工资85%；三级为本人工资80%； 四级为本人工资75%。 一级至四级工伤的，保留劳动关系，退出工作岗位。每月享受伤残津 贴：一级为本人工资90%；二级为本人工资85%；三级为本人工资80%； 四级为本人工资75%。 五级和六级工伤的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适 当工作，难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津。标准为：五级伤 残是本人工资的70%；六级伤残是本人工资的60%；并由用人单位按照规 定缴纳各项社会保险费，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由 用人单位补足差额。

9、解除劳动合同后一次性工伤医疗补助金（工伤保险基金支付），和一次性 伤残就业补助金（用人单位支付）。 一次性工伤医疗补助金计算方式： 上年度本统筹地区职工社会平均工资（4647元）×社会平均寿命（暂定75.5- 解除劳动合同周岁数）×系数（十级为0.2，九级为0.4，八级为0.8，七级为1.0， 六级为1.2，五级为1.4） 一次性工伤伤残就业补助金计算方式（4647）： 年龄 等级 20周岁 以下 20-30 周岁 30-40 40-50 50-55 55-60 五级 36 30 24 18 12 6 六级 25 20 15 10 5 七级 16 8 4 八级 9 3 九级 2 十级 1

10、职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： （一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资； （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定； （三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。 伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。 一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇

三、生育保险部分

（一）生育保险的费率： 生育保险费率为1%； （二）享受生育保险待遇的条件： 符合国家生育政策 在分娩前处于连续缴费满12个月以上的

（三）生育保险待遇包括：产前检查费、生育医疗费（生育并发 症医疗费用）、生育津贴、生育营养费、计划生育手术医疗费。 1、产前检查费： 产前检查费实行定额补贴。 （1）妊娠3个月以上不满7个月流、引产的，产前检查费定额补贴标准为500元/人； （2）妊娠7个月以上引产及生育的，产前检查费定额补贴标准为1000元/人。 2、生育医疗费用报销标准： 正常生育报销报销标准： 符合生育保险目录范围，住院分娩医疗费用在4200元以内部分由职工生育保险基金全额支付；超过4200元的部分，生育基金支付90%，个人负担10%。 符合计划生育政策妊娠，因各种原因引起的流、引产，实行定额补偿： 妊娠不足3个月流产，补偿350元；妊娠3-7个月流（引）产，补偿标准为一级医院1500元，二级及以上医院2500元；妊娠7个月以上引产，补偿标准为一级医院2000元，二级及以上医院3000元。

生育并发疾病的范围及医疗费用支付标准 生育并发疾病是指妊娠期间至产后120天内因生育并发产生的疾病。包括：重度子痫、子痫、妊娠期间肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染。 参保人员因生育并发疾病发生的目录范围的住院医疗费，由职工生育保险基金支付90%，个人承担10%。 3、计划生育手术医疗费用定额补助： 放置宫内节育器补偿标准为250元； 取出宫内节育器补偿标准为150元； 避孕药皮下埋植（取出）术补偿标准为150元； 绝育手术补偿标准为2000元，复通手术补偿标准为2000元； 计划生育人流手术补偿标准为350元。

4、生育津贴： 按参保人员上年度本人月平均缴费基数（30天算）顺产×98天，难产增加15天，多一胎增加15天。 5、营养费： 按参保人员上年度月平均缴费基数×12个月×3%

（四）男职工参加生育保险，配偶没有任何收入来源，则男职工 享受生育医疗费用的50%。

（五）以灵活就业人员参加职工养老、医疗保险的女职工， 其生育医疗费用和产前检查补助费用由职工医疗保险基金支付。 要求：生育前参加职工医疗保险要达至连续缴费一年以上方可 享受待遇，有中断缴费的不能享受。

10月起江苏所有职工全享生育保险

从10月1日起全省将正式施行新的《江苏省职工生育保险规定》，新规最大的亮点就是将所有用人单位和职工都纳入生育保险的覆盖范围，包括在苏就业的外国人。也就是说，今后无论你在哪个单位工作，都可以享受相同的生育保险待遇了。生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

变化1 覆盖范围扩大了 【包括个体工商户雇工在内全享受】 变化1　　覆盖范围扩大了 　　【包括个体工商户雇工在内全享受】 　　1999年省政府颁布的《江苏省城镇企业职工生育保险规定》，规定生育保险的覆盖范围是城镇各类企业和与之形成劳动关系的劳动者。新规将覆盖范围扩大到本省行政区域内包括机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户在内的所有用人单位及其职工。

变化2 缴费比例调整了 变化2 缴费比例调整了 【不设上限，缴费比例不超过0.5%】 变化2　　缴费比例调整了 变化2　　缴费比例调整了 　　【不设上限，缴费比例不超过0.5%】 　　生育保险费用由企业缴纳，职工个人不需缴费。新规明确，用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比例一般不超过0.5％。超过0.5%的，需报省政府批准。原政策规定缴费比例一般为0.6%-0.8%，最高不超过1%。 　　此外，针对目前各地生育保险政策不统一、待遇标准差异较大、基金各自封闭运行的现状，新规明确，生育保险实行设区的市统筹，逐步实行省级统筹。

变化3 男职工也享受了 变化3 男职工也享受了 【护理假期间，男职工也享生育津贴】 变化3　　男职工也享受了 变化3　　男职工也享受了 　　【护理假期间，男职工也享生育津贴】 　　原政策规定女职工在生育或流产时，可以享受生育津贴。新规明确，职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假，假期期间按规定享受生育津贴。规定明确，女职工生育，享受98天的生育津贴。并对难产、生育多胞胎、流产、引产等各种不同情况享受生育津贴的期限作出规定，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生1个婴儿，增加15天的生育津贴。职工流产、引产或实施计划生育手术，可以享受2-98天的生育津贴。

另外，《规定》还明确，凡符合《江苏省人口和计划生育条例》晚育规定生育的，女职工增加30天的生育津贴，也就是说，晚育女职工可享受128天的生育津贴。同时，新增规定，男职工护理假期间可享受10天的生育津贴。 不过，晚育假只能享受一次。不管是“双独”还是“单独”生二孩的，都不会再有晚育假，即女方是98天的产假和生育津贴，不再延长30天。同样，男方也没有护理假了。

■热点问答 1、生育医疗费用如何报销？ 　　“职工只要没有特殊要求，生育或实施计划生育手术时，基本就可以做到自己不花钱。”参保职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全额支付。 　　新规还明确，生育医疗费用实行按单元、病种付费，由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算，改变了原来职工“先垫支后报销”的传统做法。

职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴 　　（一）生育的，享受98天生育津贴，其中难产的，增加15天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴；晚育的，增加30天生育津贴； 　　（二）妊娠不满2个月流产的，享受20天生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天生育津贴； 　　（三）实行输卵管结扎手术的，享受21天生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天生育津贴； 　　（四）实行输卵管复通手术的，享受21天生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天生育津贴； 　　（五）放置或者取出宫内节育器的，享受2天生育津贴； 　　（六）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受10天生育津贴。 　　生育或计划生育手术，参保人基本不花钱

2、拿到的生育津贴低于原工资标准，怎么办？ 　　新规明确，生育津贴是职工在产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。若职工享受的生育津贴低于原工资标准，怎么办？新规首次予以明确，“低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。”

3、连续缴费不满十个月的，还能享受吗？ 　针对各地生育保险等待期期限长短不一，管理办法不同的问题，为切实保障参保职工和用人单位的合法权益，新规明确，职工分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工的生育医疗待遇由生育保险基金支付；生育津贴和一次性营养补助在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

4、职工未就业配偶如何享受生育保险待遇？ 　　新规明确，职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的50％享受生育保险待遇。同时还规定，职工未就业配偶参加城乡居民医保的，应当按照基本医疗保险的规定享受相应的生育医疗待遇，生育保险不再重复支付其待遇。

5、哪些费用不能报销？ 　　为规范生育保险支出管理，防止基金被侵占和挪用，新规还明确了生育保险基金不予支付的费用，包括不符合生育保险支付范围和标准的、未经批准在非定点医疗机构就医的（急诊、抢救的除外）、不符合国家和省计划生育政策规定的、应当由医疗保险和公共服务项目支出的费用以及在国外和港澳台地区发生的医疗费用等。

2014年医保二项新业务解读

2014年二项创新工作的目标 “总额预算控制付费 ”-----引导医院强化内部管理，减少过度医疗，减少资源浪费，解决看病贵 金坛市 职工医疗 保险 “异地联网结算” -----方便百姓就医，解决看病难 “被征地农民参加职工医保” -----让他们享受改革成果，解决因病致贫

一、“总额预算控制付费 ”支付方式改革

简 介 多年来，我市医保不断创新医疗保险支付方式改革，通过探索集团购买医疗服务，成功实施了尿毒症参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费治疗等多项支付方式改革。2013年7月1日金坛市又出台了《关于公布金坛市职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算标准等事项的通知》对市人民医院和市中医医院实施“总额预算控制付费” 加“多项指标考核决算”相结合的新模式。即“1+X结算模式”，它定点医疗机构根据不同的分类，分别按服务单元和床日费用相结合的标准结算，以此引导医疗机构强化管理，减少过度医疗现象发生，控制费用总量，减轻患者负担，用较低的筹资标准取得了较高的保障水平。

（一） “总额控制结算” “1+X“结算模式

一、预算总额指标共同协商科学合理 预算总额由医疗机构和医保中心共同将医疗机构近几年医疗费用数据进行汇总综合分析，结合周边实际，经双方沟通确立年度总额指标，再将指标分解到月。指标确立后采用“总额控制、决算浮动、节约奖励”的原则。每月结算费用时，在月度指标之内的按实结算，高于月度指标的按月度指标结算，年底根据考核情况进行总决算。

二、为确保参保人员合理医疗需求，防止因总额控制推诿病人，转嫁医疗费用增加患者负担，建立了多项指标考核制度，实施“决算总额”与多项指标弹性浮动，确保患者权益。“1+X结算模式”

“1+X”结算模式 1、实施收住出院人次的增减与“决算总额”指标弹性浮动 2、实施患者保险待遇增减与“决算总额”指标弹性浮动 3、实施特例病例合理“决算总额”追加补偿 4、实施分解住院 “决算总额”标扣减制度 5、实施过度用药和超标使用自费项目进行“决算总额”扣减 6、实施推诿病人弄虚作假处罚制度

1、实施收住出院人次的增减与“决算总额”指标弹性浮动 “1+X”结算模式 1、实施收住出院人次的增减与“决算总额”指标弹性浮动 将医疗机构的出院人次较上年度增减进行浮动，出院人次每降低一个百分点，当年“决算总额”降低一个百分点。出院人次和出院床日天数，超过上年度10%以上的，每增加二个百分点，当年医疗费用“预算总额”各增加一个百分点。 定点医疗机构2014年度出院次均费用超过定额标准的，年度决算时按超过的比例扣减追加决算总额，统筹基金按扣减追加决算总额75%扣减。

2、实施患者保险待遇增减与“决算总额”指标弹性浮动 “1+X”结算模式 2、实施患者保险待遇增减与“决算总额”指标弹性浮动 为确保参保人员医疗保险待遇，医疗机构应严格控制自费项目费用，确保医保目录范围内平均报销比例必须在80%以上，平均实际报销比例在75%以上。对年度实际报销比例低于74%以下的，每降低一个百分点，当年统筹基金决算总额降低一个百分点；年度平均实际报销比例超过75%以上，每增加一个百分点，当年统筹基金结算总额增加一个百分点。

“1+X”结算模式 3、实施特例病例合理“决算总额”追加补偿 为积极鼓励医疗机构开展业务创新，解决因总额控制收治重大疾病患者产生高额医疗费用的困扰，确保患者合理医疗需求，建立特例病例特殊保障政策，市人民医院和中医院分别按出院人次的1.5%作为特例病例，每半年由专家评审，对超过本医疗机构平均定额标准的合理医疗费用部分给予追加补偿。

“1+X”结算模式 4、实施分解住院 “决算总额”标扣减制度 为防止医疗机构以种种理由分解住院人次，获取追加指标。凡住院患者中途出院后5日内在同一医疗机构再次住院的，与上次住院医疗费用合并结算。同时对住院2日（含）以下或小额住院医疗费用（本院次均费用指标1/4以下）以实际发生的费用给予结算。年度考核扣减出院人次，不作为追加年度决算总额指标。

5、实施过度用药和超标使用自费项目进行“决算总额”扣减 “1+X”结算模式 5、实施过度用药和超标使用自费项目进行“决算总额”扣减 定点医疗机构应严禁过度用药和自费费用。凡平均药占比超过指标部分，按超过费用的50%由医疗机构承担。自费费用必须事先征得病人及家属同意并签名，因未征得同意使用自费项目和药品发生纠纷的由医疗机构承担，医保中心在结算医疗费用时给予扣除。

“1+X”结算模式 6、实施推诿病人弄虚作假处罚制度 医疗机构不得以任何理由推诿病人，凡举报一经查实，在结算月医疗费用时一例扣除一万元。严禁将不符合条件的门诊治疗病例和健康体检人员收住入院，凡弄虚作假一经发现除不予结算外将根据情节给予1-3倍处罚。

“1+X”结算模式 此外将未在医疗机构刷卡结算到医保中心报销结算的住院费用。纳入年度预算总额。医疗中心每月与定点医疗机构结算上月发生的医疗费用，在月预算指标之内的按实际发生的费用结算，超过月预算指标部分暂不结算，特例病例每半年经专家评审给予合理补偿。年度决算根据综合指标考核进行增减决算总额，实行“总额控制，超额不补，节约奖励”的原则。超过决算总额标准部分由医疗机构承担，基金不予补偿，对控费好的医疗机构给予奖励，按当年统筹基金决算总额标准结余部分的30%给予奖励。

（二）按服务单元和床日费用结算

类别 定点医疗机构 总费用标准 统筹基金结算标准 床日费用 目录外费用最高比例% 次均费用结算标准 公立 一级 医疗 机构 一类 4000 3100 350 3 二类 3600 2800 320 三类 3200 2450 300 四类 2100 5 花园妇科 8 博爱医院 2500 韩氏专科 12 床日费用结算标准 精神病专科 120 117 2 老年病康复科 100 75 15

按服务单元和床日费用结算几项考核指标 1、医保目录外费用是指：超支付标准的材料费（20000元/件以上），床位费，个人自行支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。 2、定点医疗机构不得分解住院，参保人员5日内因同一病人在同一医疗机构再次住院的医疗费用，与上次住院医疗费用合并结算，扣减出院人次。医疗费用在预算标准50%以下的按实际发生费用结算，不纳入年度结算总额。

3、为鼓励引导基层定点医疗机构学习医疗技术，创新开展新项目和外科手术业务，对创新项目和医疗费用较高的外科手术病例，经专家组评审后，对超过本医疗机构平均定额标准的合理医疗费用给予追加补偿。 4、因特殊情况未在定点医疗机构刷卡结算，到市医疗保险基金管理中心报销结算的住院医疗费用一并纳入年度考核范围。

5、为确保参保人员医疗保险待遇，严格控制自费项目费用，确保医保目录范围内平均报销比例必须在80%以上，普通病人平均实际报销比例在75%以上。年度实际报销比例低于75%以下，每降低一个百分点，当年统筹基金决算总额降低一个百分点；年度平均实际报销比例超过75%以上，每增加一个百分点，当年统筹基金决算总额增加一个百分点。 6、市医疗保险基金管理中心每月与定点医疗机构结算上月发生的医疗费用，在预算指标之内的按实际发生费用的90%结算，其余10%作为年度考核预留款，待年底考核结束后一次性结清。超过预算指标部分暂不结算，年底根据年度结算总额标准及年度考核情况一次性结算。

7、床日费用结算标准适用第二人民医院老年康复科、精神科的中长期住院病人，费用包含在该院预算总额控制指标内。 8、年度考核实行总额控制，节约奖励的原则。超过服务单元预算总额标准部分由定点医疗机构承担，基金不予补偿。对服务单元预算总额和人均床日费用控制好的定点医疗机构给予奖励，年底按当年统筹基金预算总额结余部分的30%给予奖励。对人均床日费用超过指标的结余奖励给予扣减，人均床日费用每增加二个百分点，统筹基金决算总额结余奖励扣减一个百分点。

二、金坛市医保与常州联网刷卡结算

2014年4月10日金坛职工医保卡可在常州四家医院直接刷卡结算 （一）联网结算意义： 1、可以让金坛的参保职工直接享受三级医院的医疗服务，解决我市医保病人看病难； 2、省去了看病垫资和报销的来回奔波，特别是方便了异居常参保人员看病不能直接刷卡的难题； 3、方便就医，通过联网结算，加强了我市医保与常医院的合作与勾通，为我市转诊病人提供方便。 4、便于管理，通过医保与医院的服务协议，促进医疗机构合理检查和治疗，减轻患者负担，，减少医疗及医保资源的浪费  

（二）目前开通哪四家医疗机构？ 1、常州市第一人民医院 2、常州市第二人民医院 3、常州市中医医医院 4、解放军第102医院

（三）哪些人员需要办理转诊手续？如何办理？ 1、门诊：持有金坛社会保障卡（医保卡）人员在以上四家医院门诊不需要办理转诊手续，可直接刷卡结算。应由个人账资金支付的直接从个人账户扣除，由统筹基金支付的由医疗机构与我市医保中心结算，个人现金支付部分由医疗机构直接收取。 2、住院：根据医疗机构分级诊疗规定，需要住院治疗的患者，须在金坛市人民医院或中医医院办理转诊手续。持转诊证明、个人社会保障卡（医保卡）和有效身份证件到市医保中心办理开通网上结算手续，由统筹基金支付的由医疗机构与我市医保中心结算，个人现金支付部分由医疗机构直接收取。 3、急诊：患者可通过医院医保办与我市医保中心联系协调开设绿色通道。 4、长期异居常州、武进地区人员：办理异地居住手续后，门诊住院可直接持金坛社会保障卡（医保卡）刷卡结算。

（四）服务热线： 常州市第一人民医院：医保办：68870839 常州市第二人民医院：医保办88132619 常州市中医医院： 医保办： 89896963 解放军102医院: 医保办：83064072

（五）常州市区可直接联网刷卡六家定点药店 定点药店名称及地址： 1、常州万仁大药房有限公司 地址：常州市和平北路278号 2、常州市恒泰医药连锁有限公司花西人民大药房 地址：常州市怀德中路280-1号 3、常州市恒泰医药连锁有限公司和平路人民大药房 地址：常州市和平北路258号 4、常州市恒泰医药连锁有限公司人民大药房 地址：常州市武进区湖塘消费品综合市场沿街 5、常州人寿天医药连锁有限公司 地址：戚区药店戚墅堰区延陵东路190号 6、常州人寿天医药连锁有限公司医药商场 地址： 常州市延陵西路102号

三、关于被征地农民参加职工基本医疗保险有关问题

随着我市工业化、城镇化进程的加快，城市建设和区域规模逐步扩大，为帮助解决被征地农民的基本医疗保障问题，以解除他们的后顾之忧，防止因病致贫现象的发生。经研究，现就被征地农民参加职工基本医疗保险有关问题通知如下：

一、被征地农民在用人单位就业并与之建立明确劳动关系的，按照用人单位及其职工参加职工基本医疗保险办法参保缴费，并享受同等的职工基本医疗保险待遇。新参保人员从参保次月享受统筹基金待遇，参保前已就业未按规定参加职工基本医疗保险或已参加过职工基本医疗保险后中断缴费3个月以上人员，从新参保之日起180天后享受职工基本医疗保险统筹基金待遇。 二、被征地农民灵活就业的，其由失地保障转为企业职工养老保险的，根据本人自愿的原则可按照我市灵活就业人员参加职工基本医疗保险的有关规定参保缴费，享受灵活就业参保人员相应的职工基本医疗保险待遇，从参保之日起180天后享受职工基本医疗保险统筹基金待遇。

三、被征地农民在2013年12月超过退休年龄段（男60周岁、女55周岁）的，按政策已不能转为企业职工养老保险的，根据个人自愿的原则，可以在2015年12月底前申请一次性补缴参加职工基本医疗保险； 2014年元月后被征农民，在征地时已超保养年龄段的，可在征地一年内申请一次性补缴参加职工基本医疗保险。未在按上述时间申请参保补缴，过期将不再办理。被征地农民参加职工基本医疗保险缴费标准，按照我市职工基本医疗保险退休人员最低缴费年限（男25周年、女20周年）和补缴费基数及比例标准由个人一次性缴纳，缴费次月享受个人账户待遇，从缴费之日起180天后享受职工基本医疗保险统筹基金待遇。

四、被征地农民参加职工基本医疗保险后达到退休年龄，其连续参保缴费年限符合我市职工基本医疗保险享受退休待遇最低缴费年限男25周年、女20周年）的，享受退休人员同等医疗保险待遇；其连续参保缴费年限不足最低缴费年限，可以在办理企业职工养老保险退休手续后3个月内一次性补缴，补缴享受退休人员的医疗保险待遇，不补缴的中止职工基本医疗保险关系。

五、被征地农民首次参加我市职工医疗保险时，其参加职工基本医疗保险至退休年龄连续参保缴费年限不满足享受退休职工最低缴费年限（男25周年、女20周年）的，可自愿按照补缴时灵活就业人员的缴费标准补缴其不满年限部分，也可退休时补缴，补缴期间只计算缴费年限，不享受医疗保险待遇。 六、本通知从2014年8月1日执行。

人社局与卫生局联合发文 ： 关于基本医疗保险关系转移接续有关问题

为进一步完善我市基本医疗保险体系，做好我市基本医疗保险关系转移接续工作，根据江苏省《转发人力资源和社会保障部卫生部 财政部<关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法通知>的通知》（苏人社发〔2010〕272号）、《江苏省新型农村合作医疗条例》和《关于明确常州市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知》（常人社发〔2010〕55号）等精神，结合我市实际，现就明确我市基本医疗保险关系转移接续有关问题通知如下：

一、我市户籍各类人员按照现行规定参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医疗保险）； 二、非我市户籍外来流动就业人员在我市用人单位就业的按规定参加职工基本医疗保险；灵活就业人员可按规定参加原户籍所在地居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，也可以选择在我市参加居民基本医疗保险,但不享受各级财政补助；已参加我市企业职工基本养老保险的灵活就业人员，可自愿参加我市职工基本医疗保险。

三、各类人员只能参加其中一种基本医疗保险，不得重复参保重复享受医疗保险待遇。已经参加居民基本医疗保险的人员，因就业需要参加职工基本医疗保险的，其本人应当于下一年度退出居民医疗保险。重复参保人员只能享受其中一项基本医疗保险待遇，已缴纳当年居民基本医疗保险费用不予退还。已退休并享受职工基本医疗保险退休人员待遇的，不得重复参加居民基本医疗保险，因故重复参保人员不享受居民医疗保险待遇。

四、职工基本医疗保险关系转移接续按以下办法处理：  （一） 个人跨统筹地区就业的，其职工基本医疗保险关系与企业职工基本养老保险关系同步转移。在原职工基本医疗保险中断3个月之内转移接续医保关系并补缴中断期间医疗保险费的，视同连续参保，从转入我市并参保缴费次月享受医疗保险统筹待遇。超过3个月办理转移接续医疗保险关系并补缴中断期间医疗保险费的，只计算连续参保年限，从转入之日起180日内不享受职工基本医疗保险统筹待遇。职工基本医疗保险个人账户随其医疗保险关系按规定同步转移。

（二）在本市内不同单位流动就业中断职工基本医疗保险关系，应在3个月内办理续保手续并补缴中断期间医疗保险费的，视同连续参保，不中断职工基本医疗保险统筹待遇。在中断原职工基本医疗保险关系3个月内不续保的,从续保之日起180日内不享受职工基本医疗保险统筹待遇。不补缴中断期间医疗保险费的重新计算职工医疗保险连续参保缴费年限。

（三）跨统筹地区参加职工基本医疗保险连续缴费年限凭转移关系可以合并计算。在本市流动就业人员不需要办理转移手续，凭社会保障卡和身份证等相关材料办理续保手续。有中断缴费的，应补缴中断期间医疗保险费,不补缴中断期间医疗保险费的从新参保起重新计算职工医疗保险连续参保年限。

五、职工基本医疗保险与居民基本医疗保险关系转移接续按以下办法处理： （一）由职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险，应在中断职工基本医疗保险关系2个月内转移接续医保关系并补缴当年居民医疗保险费，从缴费次月起享受居民医疗保险待遇；超过2个月未转移接续医保关系不再办理转移，当年不享受居民医疗保险待遇。

（二）由居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险，从参保之日起180天内不享受职工基本医疗保险统筹待遇。其期间如处于居民基本医疗保险期内的，可以继续享受居民基本医疗保险待遇。用人单位新就业人员应在签定劳动合同30日内为其办理社会保险（养老、医疗、工伤、失业、生育）的，从参保次月起享受职工基本医疗保险统筹基金待遇。未按规定参加五项社会保险（养老、医疗、工伤、失业、生育）的或非新就业人员，从参保之日起180日内不享受职工基本医疗保险统筹待遇。

（三）由居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，从参保到法定退休年龄不能达到我市职工基本医疗保险最低连续缴费年限（男25周年、女20周年）的,在参保时可以按灵活就业人员的缴费标准向前补缴职工基本医疗保险的缴费年限。 2014年1月1日后参加我市居民医保个人缴费部份，凭居民医保转移证明和缴费凭证可以抵扣同年度职工基本医疗保险补缴费金额。

六、参加职工基本医疗保险的个人在办理养老退休时符合我市职工基本医疗保险最低连续缴费年限（男25周年、女20周年），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。从其它统筹地区转入人员，在我市参加职工基本医疗保险实际缴费年限须在10年以上。未达到的在办理退休手续后3个月内一次性补缴达到最低缴费年限标准，不补缴的中止医疗保险关系。

七、本通知未尽事宜，按人力资源社会保障、卫生部门相关规定执行，并由各部门按职责负责解释。  九、本通知自二〇一四年七 月一日起执行。

谢 谢！