第二章 以人为中心的健康服务 广州医学院公共卫生与全科医学学院 周志衡 讲师
学习要求 掌握以人为中心的应诊原则； 掌握医患关系的三种类型； 理解临终关怀的概念、内容； 了解医患沟通技巧。
英国某社区卫生服务机构 ——人性化的样板
英国社区卫生服务中心内部
社区卫生服务宣传板
广州某示范社区卫生服务中心 ——人性化的样板
西部某省社区卫生服务中心
问题： 以上三间社区卫生服务机构在哪些方面不同？
以人为本
第一节 概述
疾病与病人，两个不同的关注中心 医学模式 是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括。
医学发展历程中曾经历过： 神灵医学模式 自然哲学模式 生物医学模式
生物医学模式： 指不同学科分门别类地对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行深入的研究，揭示人体生命的奥秘和疾病的发生过程、原因，乃至机理。
健康概念 无病 = 健康 的发展 结实的体格和完善的功能 并充分地发挥其作用 WHO “ 健康是身体上、精神上和社 会适应上的完好状态，而不仅 仅是没有疾病和虚弱 ” 。
健康是一个动态的概念，只有使健康经常处于动态的平衡之中才能保持和促进健康。 健 康 隐 患 疾 病(疾患) （亚健康状态） 表现出症状和体征 隐藏在身体内的疾病
一、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作； WHO关于人体健康标志： 一、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作； 二、处事乐观、态度积极，乐于承担任务，不挑剔； 三、善于休息，睡眠良好； 四、应变能力强，能适应各种环境的各种变化； 五、对于一般感冒和传染病有一定抵抗力；
WHO关于人体健康标志： 六、体重适当、体型匀称，头、臂、臀比例协调; 七、眼睛明亮、反映敏锐，眼睑不发炎； 八、牙齿清洁，无缺损、无疼痛，齿龈色正常、 无出血； 九、头发光泽、无头屑； 十、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松。
WHO 2002年10月30日公布人类健康十大危机 解决“人类健康十大危机”可使人类长寿10年。 一、体重过轻； 二、不安全的性行为； 三、高血压； 四、吸食烟草制品； 五、酒精； 六、不洁食水及恶劣卫生情况； 七、胆固醇过高； 八、室内烟雾； 九、铁质不足； 十、身体过重。 解决“人类健康十大危机”可使人类长寿10年。
WHO提出的健康定义和具体衡量标志反映了医学模式从生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，是人类健康观的重大发展。
一、以疾病为中心的生物医学模式 特点 ：识别疾病的特定病因，症状和体征，依赖高技术的特异性诊疗手段。对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行深入的研究，揭示人体生命的奥秘和疾病的发生过程、原因，乃至机理。
③ 资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。 ④ 使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。 优越性： ① 以生物科学为基础，具有客观性和科学性。 ② 理论和方法简单，直观，易于掌握。 ③ 资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。 ④ 使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。
缺陷： 忽略了病人的整体性和人文社会背景。 ① 过分强调寻找疾病。 ② 忽略了病人的需要。 ③ 医患关系疏远，病人依从性降低。 ① 过分强调寻找疾病。 ② 忽略了病人的需要。 ③ 医患关系疏远，病人依从性降低。 ④ 医师思维的片面、封闭。 忽略了病人的整体性和人文社会背景。
以病人为中心的生物心理社会医学模式 病人的宏观和微观世界 人 宏观世界：人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。 属于心理学、社会学、经济学、 伦理学和人类学的范畴。是复杂、难以量化的世界。 人 微观世界：人与其机体的系统、器官、组 织、细胞和生物大分子的关系， 属于生命科学的范畴。可以精 确量化。
美国医学家Engle提出的生物 — 心理 —社会医学模式已越来越多地为人们所接受，这是医学发展历史的必然。
案例 ：Cochrane的思考 第二次世界大战期间，英国医生Cochrane作为军医被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。
案例2：什么会发生骨折？ 吴老太太,65岁,近两天因腰痛到某门诊看病。但在医院门诊大厅入口处不慎将髋部摔伤，造成骨折。
广州某社区卫生服务中心入口处
了解你的病人比了解疾病更重要
以病人为中心模式的基本点—— 进入病人的世界 用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要。全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。
全科医生面临的挑战 ⑴在无疾病期：提供预防保健教育，指导正确的 生活方式，协调各种关系，达到防止疾病发生的目的。（一级预防） ⑵疾病早期：疾病尚未分化时，应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防） ⑶疾病确诊后：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）
建立和发展一种综合的、整体的、 持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。
注重研究病人范畴 病灶:医学术语,人体存在的生物学的异常 病人:是一种社会地位和状态 病患:个体的自我感觉和判断
理解和接受病人的患病体验 患病体验: 指病人经历某种疾患时的主观感觉.
一般患病体验 理解病患对病人的意义 1.患病体验与疾患的严重程度 2.病人愤怒的投射 3.恐惧和焦虑 4.对健康充满羡慕感 5.疾患可以损害理性的本能 6.容易被激惹 理解病患对病人的意义
特殊的患病体验 — 疼痛和痛苦 疼痛：肉体上 痛苦： 特点: 个性化的体验，无法在量上进 行分割 类型: 肉体、 精神、 道德
以人为中心的卫生服务指导原则 一、关注病人胜于关注疾病** 二、重视家庭与健康的互相影响 三、突出社区为基础的服务 四、把握临床服务的优势 五、发挥团队合作的功效 六、尊重病人的权利**
第二节 以人为中心应诊的主要 任务与原则 一、以人为中心应诊的四项任务; 二、全面收集病人的“三维”资料; 第二节 以人为中心应诊的主要 任务与原则 一、以人为中心应诊的四项任务; 二、全面收集病人的“三维”资料; 三、医患协同制订处置计划—病人参与决策; 四、利用多方资源，提供整体性服务.
一、以人为中心应诊的四项任务 确认并处理现患问题; 管理慢性活动性疾病; 提供机会性预防; 改善病人的就医和遵医行为.
一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg, 他有高血压史已半年多，平时服用1到2片开搏通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。
确认和处理现患问题 现存问题 就诊原因 问题的特性 产生问题的可能心理背景对病人的影响 产生问题的可能社会背景对病人的影响，病人的看法、顾虑 现存问题 就诊原因 问题的特性 产生问题的可能心理背景对病人的影响 产生问题的可能社会背景对病人的影响，病人的看法、顾虑 生物层面 心理层面 社会层面 解 分 剖 析
处理方案： ① 向病人解释病情。 ② 向病人说明处理方案，了解病人的看法。 ③ 与病人达成共识，协商、调整处理方案。
2、除了现患问题外，还要面对高血压病的长期管理问题。 3、利用每一次的应诊机会针对病人的情况给予适当的预防性照顾。 一定程度上减少并发症的发生。 4、有针对性的对病人进行教育启发。 适当利用医疗服务；加强自我管理。
对慢性问题进行管理 1.慢性疾病的早期阶段照顾(保健) 尽快诊断,提出健康教育计划,家属的健康教育,评价生活方式的改变,完成书面的照顾计划. 2.管理中的慢性病保健 3.对晚期慢性病人的照顾
“运动、饮食、平衡”新模式本质是实现量化管理 慢性病量化管理模式 “运动、饮食、平衡”新模式本质是实现量化管理
生活方式疾病防治管理模式的内涵 一、健康教育 二、行为调整（饮食疗法、运动疗法） 三、科学监测 四、 个性指导 五、合理用药
健康促进诊疗管理（知己健康管理 ） 把饮食、运动平衡促健康的理念贯彻到诊疗管理服务中。就是：采用综合防治，把健康教育、健康促进贯穿到诊疗管理服务的全过程，通过持续、具体的个体化指导，使患者掌握疾病防治知识和技能、承担自己健康的责任、进行自我管理，改变不健康的生活方式、控制危险因素、实现能量平衡（非药物治疗）的基础上合理用药的一套服务模式。
健康管理的特点 一是始终以控制健康危险因素为核心。 二是一、二、三级预防并举。 三是预防医学与临床医学相结合，形成一种真正以人为中心，以健康为中心的新的医学模式。
量化运动的手段 “知己”能量监测仪。
集成化的医生辅助软件 电子化管理病人病历 自动为患者开具个性化的饮食、运动处方。 为患者分析膳食结构。 他们很希望能有一个工具能够以电子化的方式管理病人数据。在上述背景条件下，我们研制开发了这套《糖尿病、高血压、肥胖症综合防治系统》，希望能够通过计算机系统的辅助提高慢病防治工作者的工作效率和量化管理水平。 在上述背景条件下，我们研制开发了这套《慢性非传染性疾病防治系统》，希望能够通过计算机系统的辅助提高慢病防治工作者的工作效率和量化管理水平。
慢性病社区防治模式以及本系统在 模式中的定位 社会 社区 医院、医生 病友 改善生活方式， 定期监测，合理用药增加运动，合理膳食做到运动与膳食平衡 家庭 慢病病人 内部因素: 强调自我管理 提高知识、态度、 和行为水平 宣传材料,座谈会 参加健康俱乐部 转变慢病防治理念, 提高防治知识水平 掌握药物及非药物干预手段 和软件及硬件工具的运用。 开展健康教育和人群监测 外部因素: 帮助病人进行 自我管理, 提供医疗服务 改善生活环境 提供社会支持 建立社区慢病防治门诊 准备健康教育材料 政府卫生政策、制度 总体防止原则
适用人群 本系统能够处理的病人包括患有2型糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等疾病的无严重并发症的患者。同时也适合对身体正常的成年人及特殊人群（妇女、儿童） 进行运动膳食指导。
量化管理过程 督导 膳食日记 运动监测 调整膳食 运动 运动膳食处方 膳食分析报告 生活方式疾病 综合治疗系统 医生 病人 膳食日记 各项信息 主诉 病史 症状 病人 血糖 体重 血压 血脂 . 膳食日记 运动监测 理化检查
诊疗管理内容 健康教育： 在三个月的强化管理过程中，做大课讲座不少于四次，每次不少于1小时，主要内容为人类健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有关饮食、运动治疗和能量平衡的知识；必要时，根据患者的需要可以增加专业医学知识。适应管理流程的需要，安排相应的讲座内容。
科学监测 1.用“知己”能量监测仪监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况； 2. 用“知己”能量监测仪监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；
心理疏导： 在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，调动其积极性，主动配合管理，实现医患互动。每次个体化指导时，均应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。
量化饮食治疗: 使用生活方式疾病综合防治系统软件依据患者的身高、体重及劳动状况计算的总热量,对患者开出个性化的饮食处方,包括：每日总热量分配,热能来源比。食物分类量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等)。采用能量监测仪监测患者每天总热量的消耗,使总热量的和消耗保持动态平衡,肥胖者保持负平衡。
量化运动治疗： 依据患者的病情,采用能量监测仪监测患者每天运动的消耗量,指导患者每日运动(运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。
合理用药： 开始不改变综合管理前的药物治疗方案,直至通过综合治疗病情稳定好转后开始进行减药。
使用步骤 1 登陆
2 建档 进入系统主页后，选择会员建档，通过此窗体，可以给每个参加健康管理的会员建立基本信息档案；其中基本信息包括（档案编号、姓名、性别、出生年月、参加健康管理的原因以及联系方式等）。 填写相关的内容
3 健康调查和评价
4 复诊
5 检查
运动分析
膳食分析
运动处方
膳食处方
统计分析
能量监测仪
诊疗管理流程 第一周： （1）电子建档，基线调查——了解基础病情，测身高、体重、腹围、臀围、血压及相关化验检查，填写病例随访调查表（初）； （2）用饮食运动评分表对患者的饮食、运动作大致的了解； （3）指导记录日常膳食日记——了解膳食是否合理； （4）佩戴并指导使用能量监测仪——了解运动是否适量。
第二周： 1.检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择一到三项主要问题提出改进办法； 2.检查运动消耗量，作运动量评价并给出适宜运动量； 3.开出首诊饮食、运动处方：保证总量平衡，营养素大体平衡； 4.了解并指导改变其他不良生活习惯。
第三周： （1）进一步指导，使患者能够正确使用能量监测仪、完整记录饮食日记； （2）检查膳食、运动处方执行和摄入、消耗能量的情况，开出调整的饮食、运动处方，包括量和提示语； 督促改正其他不良生活习惯（戒烟、限酒等）； 根据患者的病情，停止不合理的用药和保健品；
第四周： （1） 教给患者食物交换份知识； （2） 根据病情和能量平衡情况，第二次调整饮食和运动处方； （3） 医患双方互动，达到患者认同，指导患者自我管理； （4） 病情监测，相关项目复查。
第六周： 1.进一步规范饮食和运动，按阶梯式不断提高饮食和运动的质量，根据患者口味科学配餐，应用食品交换份开出详细膳食食谱调整饮食的结构、量，第三次调整饮食和运动处方，达到能量平衡； 2.纠正其他不良习惯（盐、烟、酒、夜生活等）； 3.根据病情进行心理调整。
第八周： 1.严格把握能量平衡状况； 2.规范其用药，做到合理用药；指导正确使用保健食品； 3.相关项目复查。
第十周： 1. 建立起健康的生活方式； 2. 饮食达到合理：包括饮食量、结构、餐次、烹饪方法、特殊病情注意事项； 3. 运动达到合理：包括运动量、时间、频率、方式、不同疾病的运动禁忌； 4. 根据病情控制情况酌情减药。
第十二周： （1）病情监测，收集数据，填写病例随访调查表（三月）； （2） 阶段评估，做总结性的指导； （3） 组织患者间交流，以依从性好、病情控制效果好的患者带动其他患者，不断扩大诊疗对象； （4） 患者强化期结束，转为巩固期进行持续管理。
巩固期 1.巩固期从第4~12月； 2.复诊内容：继续用生活方式疾病防治系统跟踪服务，监测能量平衡1~2周，检查、巩固强化管理期的成果，指导出现生活事件（如长假期、旅游、婚丧喜庆、过年过节、患其他疾病等）的健康行为，防止病情反弹。 3 .填写病例随访调查表（一年），做阶段评估。
随访期 1 随访期为第二年及以后，直至终生； 2 随访频率：每三到六个月一次； 3 随访内容：同巩固期； 4 填写病例随访调查表（n年），每年做一次阶段评估。
结果与评价 1不同病种、不同时期的诊疗管理人数；中断管理人数及中断原因分析； 2 病例发现途径的评价，病例筛查发现率； 3病历和随访记录正确完整率、规范管理率；总结报告的质量； 4效果评估： 不同病种、不同时期的有效率、控制率、不良率；并发症发生率； 不同病种、不同时期的各种监测指标的评估；认知水平和行为改变；费用评估(直接费用：诊疗费、药费、检验费；间接费用：交通、误工、陪护费；)； 效果影响因素的分析； 就诊者的反映和满意度；
提供机会性预防 改善病人的就医和遵医行为 1.改善病人的就医学行为 2.改善病人的遵医学行为
遵医行为： 定义：按照医生开出的处方进行治疗和 遵照医嘱进行预防保健的行为。 遵医行为的好坏常常是影响疗效和疾病转归的决定性因素。 定义：按照医生开出的处方进行治疗和 遵照医嘱进行预防保健的行为。 遵医行为的好坏常常是影响疗效和疾病转归的决定性因素。 不遵医行为表现在：不按用法、用量服药， 擅自停药，不定期复诊。
影响遵医行为的因素 ⑴ 病人的误解。 ⑵ 健康信念模式（动力）。 ⑶ 处方的特性。（副作用、复杂程度） ⑷ 经济因素和人际支持。 ⑸ 医患关系。 ⑹ 病人对治疗的主观愿望。 ⑺ 疾病的种类。
提高遵医率的途径 ⑴ 治疗措施的实施是医患参与，相互合作。 ⑵ 高度重视病人在执行医嘱方面的偏差，采取必要的手段、方法。 明确医嘱内容，严格执行的重要性。 内容要简单明了，通俗易懂。 内容具体化。 复述医嘱内容。 ⑶ 处方主次分明，尽量使用有效、副反应小、易服用的药物，少开辅助性的一般药物。
以人为中心健康服务应诊的原则 对病人充分的理解和认识 1.认识病人的尊严 2.理解病人的需要 3.了解病人角色
病人的标准 ① 病人可以从其常态时的社会角色中解脱出来。 ② 病人对自己陷于疾病状态没有责任。 ③ 病人应具有力图使自己痊愈的愿望。 ④ 病人应寻求技术上可靠的帮助，通常应该找医生诊治。
社会：职业、经济、文化、地位、人 际关系等 全面收集病人资料 （一）背景：病人是一个怎样的人 个人背景 生理：性别、年龄、健康与疾病状况等 心理：气质、性格、爱好、控制情绪、 应付压力的能力等 社会：职业、经济、文化、地位、人 际关系等
家庭背景 主要收集 家庭 成员的相互关系，家庭的结构与功能，家庭生活周期，家庭资源与压力事件等。 社区背景 所居住社区的环境状况、资源、服务网络、管理制度等。
连续性服务积累 通过 与病人建立朋友式医患关系
7、随访 诊断、治疗、支持、维护良好医患关系、研究 病人就诊原因： 1、躯体上的痛苦超过了忍受的限度。 2、心理上的焦虑达到了极限。 3、出现信号行为。 4、出于管理上的原因。 5、机会性就医。 6、周期性健康检查或预防、保健目的。 7、随访 诊断、治疗、支持、维护良好医患关系、研究
了解病人对医生的期望： * 医生品德 具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质。 不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。 * 医疗技术 * 服务技巧 * 就诊结果
5层 病人的需要： 1、生理需要 2、安全需要 不安全感来源 要求：环境、医生 3、归属和爱的需要 4、自尊的需要 5、自我实现的需要 未来的不可知性 身心折磨
病人对自己问题的看法： —— 疾病因果观和健康信念模式 1、疾病因果观：病人对自身疾病的因果看法， 是病人解释自己健康问题的理论依据。 可用以下问题了解： * 你认为你得的是什么病？ * 你认为你得病的主要原因是什么？ * 你觉得这个问题严重吗？ * 你认为你应该接受什么样的治疗？
对就医/遵医的作用 2、健康信念模式:人们对自身健康的价值观念,反映了人们对自身健康的关心程度。 社会心理学变量 结构变量 人口学变量 社会心理学变量 结构变量 修正因素 医生、家人、同事的告诫 宣传媒体的诱导 他人行动的提示
医患协同制订处置计划 病人参与决策 考虑病人的价值观； 考虑病人的经济能力； 以循证医学为决策依据；
利用整体资源，提供整体服务 独立性服务：全科医生； 分担式服务：团队服务； 支持性服务：专科医生等。
尊重病人的权利** 病人享有人格和尊严得到尊重的权利； 病人享有必要的医疗和护理权利； 病人有参与医疗和对疾病认知的权利； 病人享有自主和知情同意的权利； 病人享有拒绝治疗和实验的权利； 病人享有医疗保密权； 病人有监督自己医疗权利实现的权利。
讨论：输液椅不同说明了什么? 医院门诊 社区卫生服务中心
第三节 以人为中心的接诊技巧
全科医疗的问诊方式
全科医疗的问诊方式（BATHE） B：(background)—背景 “最近你过得怎样？” “最近你家里有什么事吗？” “从你觉得不舒服前到现在，生活有什么变化吗？” A：(affect)—情感 “你心情怎样？” “你对工作/学习/家庭生活的感受如何？”
T：(trouble)—烦恼 “你最担心的是什么？” “你认为这对你意味着什么？” H：(handling)—处理 “你是如何处理这个问题的？” E：(empathy)—移情 “是的，那的确很难。” “你可是不容易啊！”
医患交流（医患沟通）—en rappart —— 是医务人员与病人及其家庭成员之间的信息交流与相互联系。 基本原则：平等、同情、细致、关怀、 安全 （一）语言交流（会谈）—— 最基本形式 （二）非语言交流
最重要、最基本的一项技巧，尽可能耐心听病人诉说，并有所反应。 是发展良好医患关系最重要的一步。 （一）语言交流 1、倾听。 最重要、最基本的一项技巧，尽可能耐心听病人诉说，并有所反应。 是发展良好医患关系最重要的一步。 2、问诊（开放式） 第一次接触的慢性病人 急症病人 反复就诊、已建立健康档案的病人
封闭式问诊：单刀直入，节省时间，处理急症病人尤为合适。但太狭窄，易错误引导。适合问与疾病有关的信息。 开放式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。适合问与病人有关的信息。
开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面： ① 问题的发生。 “你觉得自己出现了什么问题？” ② 问题的解决。 “你今天就诊主要想解决什么问题？” ③ 病人的疾病因果观和健康信念模式。 “你如何看待这些问题？” ④ 病人对医生的期望和病人的需要。 “你希望我为你做些什么？”
封闭式问诊与开放式问诊的比较 D：你有什么不舒服？ P：四肢麻木，胸闷，心慌 D：你有什么问题？ 胃口不好……. D：还有什么不好吗？ P：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉 大便，可又没有。 D：多长时间了？ P：快2个月了。 D：让我替你检查一下（心 率52次/分，心律不齐， 未闻明显杂音，肠鸣音 亢进，无其他阳性发现） D：你有什么问题？ P：胸闷、心慌、四肢麻 木，全身都不自在…… D：别急，慢慢说，说详细点。 P：开始时只是早上醒得早，脑子里想得太多，梦也多，醒来后很难睡着……后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没有…… D: 大概有多长时间了？ P：快2个月了。
D：去作一些化验检查（除EKG报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余15项检查均正常） P：严重吗？ D：这不算什么病。回去休息一段时间就好了。 P：但……我觉得……很难受，有时心慌、胸闷都快受不了……医生，能住院替我好好治治吗？ D：你说的这些情况有没有什么规律性？ P：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。 D：那你认为是什么原因造成的？ P：我觉得我的生活环境不太好，家里大部分时间都是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了…… D: 你觉得自己的病严重吗？
P：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃越严重了……可家里人都说我“神经病”…… D：那你希望我为你做些什么呢？ P：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生活就一团糟了。 D：让我替你检查一下（全面体检） D：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医生也没什么好办法。 P：那……
D：我相信你说的都是真的，肯定很痛苦，我一定尽力帮助你。今天我先给你开点药，但每天早上要坚持跑步，跑到出汗为止。另外，尽量不要一个人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10点钟，你再来，我们再好好谈谈，到时再替你做一些检查…… 别担心，问题总会得到解决的。
与封闭式问诊相比，有以下的优点： 问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉感受。 启发患者说出真相。 减少了医疗费用。 追踪病情，完成全程保健。
3、接受。 无条件接受病人的症状和体验。 4、澄清。 弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟 描述者的主观评价尽可能剥离开来。 5、必要的重复。 6、语言通俗易懂。
7、适时的打断和引导。 不时提出你需要了解问题，进一步深 入了解情况。 8、及时表扬和鼓励。 “你讲得很好，这个情况很重要。” “你讲得很好，可以再讲慢一点。”
病人心里可能有多个问题，医生一般选择一个作为“焦点”。原则是：某问题的解决有利于其它问题的解决，那么这个问题便可当作“焦点”。 9、对焦。 病人心里可能有多个问题，医生一般选择一个作为“焦点”。原则是：某问题的解决有利于其它问题的解决，那么这个问题便可当作“焦点”。 医生所选定的焦点有可能并不是病人认为最重要的，或者认为不是首要解决的，此时需要“对焦”。 “对焦”是一个互相交流、商讨的过程。
“你说的一些情况很有参考价值，如果你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时下次再谈。” 10、总结。 “你说的一些情况很有参考价值，如果你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时下次再谈。”
（二）非语言交流 1、副语言 说话时所用的语调、语气、音质、速度，表达了说话人的情感与态度。 2、身体语言 如微笑、点头、眼神、姿势。 3、个人空间 与他人的距离与角度。体现了人际相互作用的亲密程度。 4、个人嗜好的表现 通过外表的装饰来体现个人的风格。
（三）医患交流的妨碍因素 1、病人方面 ⑴ 缺乏信息。 病人不能从医护人员处获得足够的信息。 ⑵ 记不住医瞩。 ⑶ 遵医行为差。 ⑷ 主动性受限。 ⑸ 性角色障碍。
有效的医患沟通
案例 ：医患沟通 某患者，女，演员，28岁。自诉右侧乳房有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求追究院方及医生的责任，双方发生争议。
一、医患关系 世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现” 。
（一）医患关系模式 最基本的是医疗行为上的关系，就医患双方在医疗活动中主动性的不同，有以下三种， 主动—被动型 指导—合作型（目前最常见） 共同参与型（全科医疗服务中最常见）
医患关系 主动-被动 对病人做某事 接受（不能反应或无作用） 麻醉、严重外伤、昏迷、谵妄等 父母--婴儿 指导-合作 告诉病人做什么 模 式 医护人员的作用 病人的作用 临床作用 模式的原型 主动-被动 对病人做某事 接受（不能反应或无作用） 麻醉、严重外伤、昏迷、谵妄等 父母--婴儿 指导-合作 告诉病人做什么 合作者（服从） 急性感染过程等 父母--儿童 共同参与 帮助病人自助 合作关系的参加者 大多数慢性疾患 成人--成人
（二）影响医患关系主要因素 1、医务人员方面 甲等：对病人如亲人，病人感到亲切，舒心。 乙等：把病人当熟人，病人感到满意，放心。 丙等：把病人当病人，病人感到安心。 丁等：把病人当路人，病人感到失望，寒心。 戊等：把病人不当人，病人感到伤心。
3、医疗管理及制度方面 医疗机构和医疗保险制度； 有关的部门要完善机制，逐步协调好各方面的关系，以使医患关系健康向前发展。
2、病人方面 取决于病人对疾病的态度；病人对医生的信任度。
（三）医患之间反常的关系 移情 病人对某位重要人物情感和态度 医生 反移情 医生对某位重要人物情感和态度 病人
案例 某患者，男，45岁，一日因发烧前往医院就医，在挂号过程中因为值班医务人员态度蛮横、语言生硬，引起该患者不满，后又与值班人员发生争吵。在争吵过程中，该患者突然倒地，脸色青紫，很快进入昏迷状态，后检查是心脏病突发，经抢救无效死亡。该患者家属便以值班人员态度不好将病人活活气死为由，要求该值班人员赔偿经济损失并承担法律责任。
沟通 言语沟通（占30%左右） 非言语沟通（占70%） 语调、表情、手势和动作、目光、语句的重音、与对方躯体的接触等
一位医生的体会 我是全科医生，科室主任曾经说过一句话，我觉得很经典：全科医生就靠一张嘴！所以我从来都不吝口水的向病人以及家属解释病情，谈预后，而且要设身处地的为病人着想。其实也是为自己着想，一切以安全第一。大部分病人还是很通情达理的，他们也乐意交一个医生朋友。所以我还比较受欢迎。
一位护士的体会 1、看身份——以前一直强调对病人不论地位高低，身份尊卑，要一视同仁。这个理念早已不合时宜。拉近和病人的距离，取得信任，在这个基础上才能谈到有效沟通。 2、看病情——掌握轻重缓急。在抢救病人时简单沟通，重点说明就可以了，细节问题等抢救后再和家属沟通。 3、看对医药知识了解的程度和知识水平——对农民的沟通得用通俗易懂的比喻，把治疗护理重点说清就可以了；对知识层次较高的人得用医药专用语言（先露一下自己的学问，别让他瞧不起我们
一位检验师的体会 对文化层次高一些的，可以和他们讨论一些专业一些的问题，对他们提出的问题要尽量解答，甚至可以向他们介绍一些本学科前沿一些的东西，同时他们对试验误差的概率问题也能够理解一些。对文化层次低一些的，一开始尽量讲的清楚一些，通俗一些，慢一些，同时注意他们的理解 程度然后再加以进一步的说明，通常这个过程会辛苦一些。在所有的沟通之前，你的专业知识应该是准备得尽量充实。
面对病人的沟通秘诀 首先主动与病人打招呼; 记住并重复病人的姓名; 言谈唤起病人的共鸣; 在交谈时要全神关注病人; 确定自己充分了解了病人的主诉意思; 医嘱体现出为病人着想.
需要特别沟通的病人 1、儿童 2、青少年 3、老年人 4、预后不良患者 5、问题病人 ⑴ 过敏多疑的病人 ⑵ 多重抱怨的病人
以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别 1.人格化的环境设施 2.以病人为中心的医患交流 3.尊重病人的权利 4提供个性化的服务 5.关注病人的需求与患病感受 6.关注病人与家庭间的相互影响 7.关注病改善病人的遵医行为
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