张立新，糖尿病足科主任，2000年毕业于长治医学院临床医学系，2006年在天津医科大学总医院内分泌科进修1年，2013年在四川大学华西医院内分泌科糖尿病足及周围血管亚专业组进修糖尿病足及糖尿病周围血管病变，多次参加国际及全国内分泌、糖尿病、糖尿病足相关专业学术会议，擅长糖尿病及糖尿病神经病变、血管病变、糖尿病足及慢性创面的诊治。

糖尿病足的规范化诊断与治疗 张立新 运城同德医院糖尿病足科 2016年6月

定义： 糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏（根据WHO的定义）。

一、几个重要概念（1） 1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别： 二者并没有本质区别。即两者都存在两个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。只不过哪个病变在先，哪个病变在后而异。动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合并糖尿病糖代谢紊乱，自然会加重动脉硬化的病变。

几个重要概念（2） “糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。 主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。 从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别和联系。

几个重要概念（3） 3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。

糖尿病足的流行病学及危害 糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，致残致死率高。 糖尿病足的年发病率为2 % -3%，约15 % -20%的糖尿病患者在一生中可能出现足溃疡，其中40 % -80 %的溃疡合并感染。 糖尿病足溃疡和坏疽可防难治。 加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理、开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作和贯彻预防为主的理念可以使糖尿病截肢率下降49%～85%。

糖尿病足的病理生理 末梢神经功能障碍 – 自主神经 毛细血管舒缩功能丧失（温度升高，有时足部水肿） 排汗功能丧失（皮肤干燥、开裂伴感染危险） 感觉神经 丧失保护功能（外伤危险） 运动神经 肌营养不良致足畸形 行走压力和步态的改变增加了足部新的压力

糖尿病足的病理生理 糖尿病引起的末梢动脉血管障碍（PAVD） 糖尿病患者血管障碍危险性高 ，由于： 高糖血症 渗透压升高破坏微血管； 血液脂质成分改变（HDL减少，甘油三酯增加） 动脉硬化危险性增高 血管新生减少 侧枝循环差 高血压 神经病变 血管自主调节功能丧失 1 Fagrell and Intaglietta 1997 J Int Med 241

糖尿病足的病理生理 糖尿病 周围血管病 神经病变 血管病变 运动神经 感觉神经 自主神经 微血管病 血流调节改变 疼痛感受下降 排汗减少 内皮肿胀 缺血 足畸形，紧张和切变力 足畸形，紧张和切变力 皮肤干燥皲裂 坏疽 外伤 感染 坏死 溃疡 截肢 Adapted from Levin, 1998, J WOCN: 22 “International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

糖尿病足的主要危险因素 神经病变 外周血管病变 是否需截肢、截肢平面 感染因素 吸烟 糖尿病知识缺乏、文化和经济状况差 失去自我保护机制→损伤 肌肉萎缩→局部压力↑→溃疡 皮肤干燥, 皲裂→伤口→感染 外周血管病变 是否需截肢、截肢平面 感染因素 吸烟 糖尿病知识缺乏、文化和经济状况差

糖尿病足的分类、分级标准 根据病变病因分类 神经性 缺血性 神经缺血性 根据病变性质分类 干性 湿性 混合性

糖尿病足的分类 也可同时存在神经-缺血性足 鉴别要点 神经病变性足 缺血性足 发病机制 神经病变所致感觉缺失或异常 下肢动脉闭塞所致局部组织缺血 病史 高血糖，多发性神经病变，足底 感觉异常(尤其夜间明显)，麻木 吸烟、冠心病、高血压、高脂血症， 间歇性跛行 常见部位 反复受压部位：跖骨头的足底部、 胼胝中央 足背外侧、足趾尖部、足跟部 病变特点 受压部位无痛性损伤 疼痛性损伤，无感觉缺失，肢体末端其他缺血异常 基础诊断 踝部压力指数＞0.9，震动觉减低 踝部压力指数＜0.9，震动觉正常 也可同时存在神经-缺血性足 基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2010:498-499

糖尿病足的分类 糖尿病神经病变：糖尿病患者出现周围神经功能缺失的症状和（或）体征，排除由其他原因引起。 具体症状：烧灼样疼痛、针刺样疼痛、感觉异常、冷热交替感、感觉过敏等，所以症状都有夜间加重的倾向。 体征：痛觉、温度觉和振动觉降低、小肌肉废用性萎缩、少汗、足背静脉扩张（后两者是交感神经自主功能不全的证据，可以导致动-静脉分流，产生温脚感，而温暖而无感知的足是及其“高危”的足）。 临床检查：128HZ音叉、振动感觉阈值测定、10克尼龙单丝检查

糖尿病足的分类 糖尿病下肢血管病变(PAD)： 周围血管病变：有足背动脉搏动消失、间歇性跛行、静止性疼痛等临床症状和（或）通过非侵入性血管检查评估有异常，提示有血液循环不良或损害。 间歇性跛行：足部、大腿或小腿酸胀、疼痛，因走路而加重，休息而缓解，同时具有周围血管病变的证据（因少数病例是由于脊神经根受压所致）。 静止性疼痛：定位于足的严重的和持续性疼痛，常常通过足部下垂而使疼痛缓解。

糖尿病足的分类 神经缺血性：由糖尿病性神经病变和缺血两个因素共同引起。 说明：国内足溃疡主要为此类型。

糖尿病下肢血管病变的诊断依据 症状：下肢凉，麻木，间歇性跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡，坏疽。 体征： 1 足背动脉触诊：足背动脉搏动减弱或消失。 2 下肢体位试验 （糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒钟后可见足部皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在20秒以上，说明该下肢供血明显不足。 临床检查： 1 皮肤温度检查（患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比） 具体方法及标准：在一定室温(15～20℃)下，肢体温度较对侧相应部位下降2℃以上，表示该侧肢体血液供应不足。

糖尿病下肢血管病变的诊断依据 2 ABI：（踝动脉收缩压/肱动脉收缩压，测定时患者都取仰卧位） >1.3 钙化 >1.3 钙化 0.91-1.3 基本正常 0.61-0.90 轻度 0.41-0.60 中度 ﹤0.4 重度 （糖尿病患者或肾病患者可出现下肢动脉的钙化，以至于动脉不能收缩，出现假性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化）。 TBI：是趾动脉收缩压和肱收缩压的比值，由于足趾动脉较少受到动脉钙化的影响，因此可以认为TBI是对ABI的临床补充，是评价下肢到脚趾末梢动脉血流状态的最佳指标，正常情况下TBI应该≥0.60。

糖尿病下肢血管病变的诊断依据 3 血管超声检查：常用的是彩色超声多普勒(Dappler)检查股动静脉、腘动静脉及足背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其敏感性、持异性及准确性均较好，是一种无创伤性检查方法。 4 血管造影：动脉造影可了解下肢血管病变范围、血流分布以及有无侧枝循环。但此法是创伤性检查，会加重动脉痉挛使肢体供血不全，同时造影剂肾病亦要引起我们的关注，一般仅用于截肢手术前的定位检查。

糖尿病下肢血管病变的诊断依据 5 经皮氧分压测定：预测截肢平面及伤口愈合趋向情况的标准之一。 提示：下肢动脉病变与心脑血管病变等在病理机制上有共性，因此，这几种疾病在临床上常同时存在，故下肢动脉病变对心脑血管病变有提示价值。下肢动脉病变的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是心血管事件风险明显增加和更高的死亡率。

糖尿病下肢血管病变的特点（与非糖尿病患者的动脉硬化相比） 更为常见 发病年龄更为年轻 没有性别差异 进展速度快 多个节段发生病变 病变发生在更远端（中小动脉）（主动脉-髂动脉很少累及）

糖尿病下肢血管病变的分期（Fontaine′s分期） Ⅰ期 无症状 Ⅱ期 有间歇性跛行 Ⅲ期 缺血性静息痛 Ⅳ期 缺血性溃疡或坏疽

糖尿病足的分级标准 感染的定义及标准 蜂窝织炎：以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。表现为肿胀、发红、发热，（/疼痛？）提示炎症反应，不管什么原因引起。 感染：人体组织内有微生物入侵或大量繁殖，临床上表现为不明显的反应或局部细胞组织的损伤，由代谢增强、毒素作用、细胞内复制反应以及免疫反应等引起。 浅表感染：未扩展到肌肉、肌腱、骨和关节的皮肤感染。 深部感染：有脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、化脓性腱鞘滑膜炎的证据。

糖尿病足的分级标准 骨炎：感染位于骨而未涉及到骨髓。 骨髓炎：感染到骨并涉及到骨髓。 下列标准可用于诊断骨髓炎，有3项指标阳性和有溃疡存在即可诊断： 1. 蜂窝织炎； 2. 探针可触及到骨组织； 3. 深部组织的细菌学培养阳性； 4. 放射学和（或）核素扫描图征象提示骨髓炎 5. 组织学诊断。

糖尿病足的分级标准 溃疡的定义及标准 表皮溃疡：皮肤全层损伤但未扩展到真皮层。 深部溃疡：皮肤全层损伤并扩展到真皮层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关节等。

糖尿病足的分级标准 坏死：组织失去生命力，所涉及的组织既有干性也有湿性坏死。 坏疽：皮肤及皮下组织（肌肉、肌腱、关节或骨）持续性坏死，提示不可逆损害，如不进行截肢手术，治愈的希望是不可能的。

糖尿病足的分级标准 （Wagner分级） 0级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端 供血不足，肢端发凉，颜色紫绀或苍白、 麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼 痛，常伴有足趾或足的畸形等高危足表 现。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水 疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤 及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡， 但病灶尚未波及深部组织，没有感染 表现。

糖尿病足的分级标准 二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。 常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形 成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足 背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多， 足或指趾皮肤局灶性干性坏疽，但肌腱韧 带尚无破坏，无骨髓炎或深部脓肿，致病 菌多为厌氧菌或产气菌等 三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎 融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组 织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨 质破坏尚不明显。

糖尿病足的分级标准 四级：严重感染已造成骨质破坏，骨 髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部 分足趾或部分手足发生湿性或干性严重 坏疽或坏死。 五级：足的大部或全部感染或缺血， 导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑， 常波及踝关节及小腿，病情广泛而严重， 有时发展迅速。

TEXAS 大学糖尿病足分级分期方法 分级 分期 1足部溃疡病史 A无感染、无缺血 2表浅溃疡 B合并感染 3溃疡深达肌腱 C合并缺血 分级 分期 1足部溃疡病史 A无感染、无缺血 2表浅溃疡 B合并感染 3溃疡深达肌腱 C合并缺血 4溃疡累及骨和关节 D有感染和缺血

提示： 足溃疡的原因要比溃疡面积和 溃疡深度更重要。如缺血性溃疡在改善缺血之前难以愈合。 根据分泌物培养结果、创面变 化随时修订诊断分级，出院时按最 重分级定。

诊断 糖尿病足病（×级/感染细菌） 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病胃肠神经病变 糖尿病心脏自主神经病变 糖尿病膀胱自主神经病变 糖尿病周围血管病变（ PAD ） 右/左下肢血管病变×期 注意：根据分泌物培养结果、创面变化随时修订诊断分级，出院时按最重分级定）。

糖尿病足的“防大于治” 相比其他糖尿病慢性并发症，糖尿病足更容易识别，预防有效 及早识别高危因素并积极处理可使一半以上糖尿病足患者避免截肢1 预防糖尿病足的措施： 避免糖尿病足的危险因素 定期筛查 及时识别糖尿病足的早期临床表现 积极控制血糖 中国2型糖尿病防治指南(2013版) 中华糖尿病杂志2014;(6)7:472-475 冉兴无,许樟荣等.中华糖尿病杂志.2014:6(7):437-439

糖尿病足的治疗 充分评估各种因素 综合治疗的五个结合原则： 内外科结合 中西医结合 不同阶段的主次结合 全身治疗与局部治疗结合 预防与治疗结合

糖尿病足的治疗 综合治疗的五项措施： 控制原发病、并发症 抗感染 扩血管、抗凝、溶栓、改善循环 改善全身营养状况 局部创面分级处理

糖尿病足的治疗： 抗感染： 糖尿病患者易感染的可能原因： 全身因素: 1 、免疫系统的缺陷：糖尿病为继发性免疫缺陷病。 中性粒细胞功能异常：活动性与趋化性、吞噬作用、杀菌活性均降低 单核细胞功能异常：趋化性、吞噬作用、粘连作用均降低 2 、糖尿病患者糖、脂、蛋白代谢异常，导致内环境失衡，使得机体抵抗力下降，导致糖尿病患者易合并感染。

糖尿病足的治疗： 抗感染： 糖尿病患者易感染的可能原因： 3 各种并发症（贫血、低蛋白血症）机体抵抗力下降，导致糖尿病患者易合并感染，而且难以控制。 4 由于抗生素的广泛应用，使临床上引起感染的细菌谱发生明显改变，细菌耐药现象也越来愈多；条件致病菌所致的感染增多。 局部因素： 皮肤损伤、高危足、创面内异物、引流不畅等

糖尿病足的治疗： 抗感染： A 抗感染治疗总原则： 1 根据糖尿病足是否合并感染确定是否使用抗生素-单纯干性坏疽、水泡、表浅溃疡和创面处于修复期时，可不用抗生素。 2 糖尿病足呈湿性坏疽、混合性坏疽，局部有红肿热痛、机能障碍，伴有或不伴有发热等全身不适症状者，应早用抗生素。 3 对糖尿病足同时伴有毒血症或败血症的患者，必须必须早期、足量、足时间、联合使用抗生素。 B 抗生素使用的总原则： 降阶梯治疗 根据分泌物培养及药敏结果针对性选用敏感、高效抗生素药 每7-10天做一次糖尿病足创面分泌物培养和药敏试验，及时调整抗生素治疗方案。 既做到有的放矢，又可防止滥用抗生素，还能减少耐药菌株的产生。

如何掌握糖尿病足清创的正确方法，是糖尿病足治疗成败的关键，它直接关系到糖尿病足患者肢体功能的恢复和预后，在糖尿病足感染时，如果清创不得当，感染就可能随着清创切口而扩大 ；而如果不清创，则大量的分泌物淤积于内，感染得不到控制，药物也难以发挥作用。

外科清创 切开引流使局部压力减低达到引流通畅控制感染就尤为重要； 切开时应该选择位置较低点但又不能超过最低点，这样，脓液易于排出，又不会使创面扩大； 窦道小而感染严重、分泌物多时，腔内张力大，此时应该积极切开引流，切开部位选择在最薄弱的地方，也就是张力最高的部位。

外科清创 若感染伤口是在足底，那么切开时应该尽量避免足掌及足后跟等承重摩擦的部位，因为伤口愈合后，在行走的过 程中，容易因过度摩擦（形成胼胝体）而再次形成溃疡； 清除坏死组织时勿清除得太过分，应该采取蚕食逐步清创法，否则易使创面更加扩大。 清除较深创面时应该外面大里面小，以免形成死腔或引流不畅。

机械冲洗——超声清创 超声清创机利用超声波在冲洗射流中产生的“ 空化” 效应 ，通过声空化泡崩塌产生的微射流和高达1000个大气压 的压力去除、破坏伤口创面表面和深层的细菌、病毒及真菌。 使用超声治疗仪对伤口实施清创。能够涤荡污染伤口的异物，有效清除细菌，促进创面愈合圈 。

创面冲洗 高压冲洗，即利用针管、挤压吸水橡皮球驱 动冲洗液以射流形式喷出冲洗伤口或创面。 脉冲冲洗，以机械或手动形式按照一定频率间歇喷出高压冲洗液。 低压大流量冲洗，如常采用的倒水法。 将损伤部位直接浸泡于冲洗液中。（10%高渗盐有除臭及杀菌作用） 用纱布擦拭伤口。

我院的超声清创仪

自体富血小板凝胶技术（ APG ） 取患者自身外周静脉血，经离心、分离、浓缩制得的富含血小板血浆，按一定比例与凝血酶一钙剂混合凝固形成。它含有丰富的生长因子，能加速创面愈合，已在创伤修复领域得到应用。

创面负压技术的原理 从创面吸走渗出液，帮助建立创面液体平衡，同时清除坏死组织； 增加创面血流； 刺激新生血管的形成，加速肉芽组织生成； 保持创面湿润； 减少有害物质如乳酸的堆积； 减少细菌生长，改善细菌对抗生素的敏感性。

小结 糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一；高血糖所 致的神经病变和周围血管病变引起足溃疡发生，足溃疡合并感染未得到 及时控制及下肢血运重建困难可导致截肢 糖尿病足的防大于治，包括积极控制血糖、评估糖尿病足的危险因素、 定期筛查和及早识别糖尿病足的早期表现 糖尿病足的规范化诊治路径是： 首先进行全身状况和局部的评估，判定足病的分类、分级和感染分 期；其次对是否保肢做出判断；然后进行全身和局部的基本处理； 最后做到防治溃疡复发，并对需要转诊的患者做好检查结果、治疗 药物等病案整理

我院的创伤负压治疗仪。

性别：男 年龄：42 患者2004年确诊为糖尿病，2006年5月在一次修剪脚趾甲过程中，不慎将脚趾剪伤，经附近门诊治疗，长期不能愈合。于2006年7月8号来我院住院治疗。入院时左眼失明、右眼视力0.2。

右图为该患者刚入院时 病脚的照片

右图为患脚的正面

右图为正常眼底

右图为患者的左眼眼底

右图为患者的右眼眼底

谢谢

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