单纯性肥胖膳食治疗现状及展望 广州市红十字会医院 内分泌科 郭坚
内容 单纯性肥胖膳食治疗现状 不同的膳食模式对体重及代谢指标影响 体会与思考
肥胖增高心脑血管疾病发生及死亡风险 肥胖是心脑血管疾病确定的危险因素 BMI 每增加1 kg／m2，缺血性卒中的风险相应增加了l 1％ 超重能够增加心脏病患病风险92％，增加2型糖尿病患病风险83％，增加卒中患病风险83％ 高血压、糖尿病、心脑血管疾病和关节炎的致残率和死亡率增加 Gang HU e t a1．Arch I nt e rn Med，2007，167 Song YM，e t a1．Stroke，2004 Coul son FR，e t a1．Rural Remote Health，2006 Gregg EW，e t a1．JAMA，2005
肥胖可致肿瘤发生风险增高 Reeves GK，et a1．BMJ，2007，335(30)：1134
膳食治疗是减重治疗的基础
部分糖尿病药物有减重作用 糖尿病降糖药物 二甲双胍 GLP1类似物 葡萄糖苷酶抑制剂 选择性 II 型钠-葡萄糖协同转运载体（SGLT2）抑制剂（dapagliflozin ）
FDA对新的减重药物上市严加限制 美国Orexigen公司开发的Contrave是抗抑郁药纳曲酮与治疗酒精和药物成瘾的安非他酮的复方缓释制剂,该药旨在控制代谢和饮食习惯。 美国Arena制药公司的待其食欲抑制药氯卡色林盐酸盐 加拿大Vivus公司开发的Qnexa是食欲抑制剂芬特明和抗癫痫药托吡酯的固定剂量复方制剂，用于控制食欲和饱腹感。 赛诺菲-安万特的减肥药利莫那班Rimonabant（在美国的商品名 Zimulti） Lorcaserin是一种选择性5-羟色胺2C受体激动剂
BIGGEST LOSER
减重效果惊人
Diet A special course of food to which a person restricts themselves, either to lose weight or for medical reasons （为减肥或因医疗原因的特定饮食，规定饮食） Popular Diet
Diet Directory Behavioral Change Carb、Protein ro Fat Restricted Commercial and meal replacements Food focused Food Groups and Exchanges Timing or Combination Other
1963：Jean Nindetch Weight Watchers Weight Watchers，International, Inc 建立于1961年，是美国第一大体重管理公司，其体重管理服务已遍布世界各地，有几百万会员，影响较大，并准备与达能合作在中国开设分公司。 Jean Nindetch 家庭主妇，尝试多种减肥方法，身高173cm,最高体重97kg，减了32kg，BMI从32降到21kg/m2 官方网站：www.weightwatchers.com
Weight Watchers 减重方法(核心：交流、经验分享） 食物选择：通过测试，建立个体化的低热量食谱，提供食物交换方案，指导Dieter选择低热量密度的食物，每周减1-2磅 定期大量组织会议，进行交流，分享经验 规律的体育活动 全方位的支持系统 包括Weight Watchers 食品、运动器材、互联网交流等
Nutrisystem Diet
Nutrisystem® PlansBasic Diabetic Vegetarian
1970S Cambridge Diet 碳水化合物、蛋白、脂肪分别占热量40、40、20 低热量治疗，生酮饮食 全天热量全部或部份由代餐提供 全天热量从415-1500+kcal 营养平衡，以提供每日所需的维生素和矿物质 减重效果可预测（7700大卡热量=1公斤脂肪， 7000大卡热量=1公斤体重） 保持体重，防止反弹支持
Cambridge Diet 实施步骤
国内市场
康宝莱（Herbalife ）
国内市场
Fasting Diet 源于宗教信仰、忏悔、表达政治观点和抗议形式 短期效果明确 无后续强的干预措施，体重的反弹 血清钾、镁不足可导致致命的心率失常 （肥胖与QT间期延长密切关联 ） Gilden Tsai A,et al, Obesity，2006，14:1283–1293 Anderson JW, et al ，2001 Am J Clin Nutr 74:579 –584,
“Low Carb” Diet 1864 Willam Banting 创立 “Low Carb” Diet 当时在英国、法国、德国、美国都有出版也的专著 饮食避免：面包、啤酒、糖及土豆
1972：Dr.Atkins Diet Revolution 上世纪60年代，心脏病医生阿特金斯使用高脂、低碳水化合物饮食进行减重治疗，1972年出版《阿特金斯医生 饮食革命》，一度受到医学界的猛烈批评，并要求在美国参议院作听证说明，1992年出版《阿特金斯医生新 饮食革命》，2001年出版《抗衰老饮食》，畅销世界各国
阿特金斯饮食原则 不计算热量摄入 开始的前2周，Carb 每天摄入量20g/d，随后建议少于60g/d，占总热量的3-10%；不摄入精加工Carb 脂肪及肉类无限制，但反对使用一切含有反式脂肪酸的食品 提倡多吃低Carb 蔬菜 可摄入低Carb 水果 补充大量维生素 建议多做运动，但不作要求
阿特金斯饮食理论基础 精加工Carb 可造成体内胰岛素大量分泌，脂肪合成增多 无论饱和及非饱和脂肪均是身体所需，无好坏之分 可使体内的脂肪分解成酮体，并通过尿排出体外，从而减轻体重，轻度酮症可抑制食欲 高蛋白质、脂肪饮食，餐后产热增加
阿特金斯饮食食谱 早餐：2只炒蛋，3条香肠，1杯无咖啡因的咖啡 午餐：倍根牛肉三文治，少量的沙拉，配油及醋，矿泉水 晚餐：芥未蛋黄炒虾仁芥菜，肉汤，烤鸡，奶油沙拉果冰 2周介入期
SOUTH BEACH DIET（核心：低Carb及粗加工Carb 、低脂）
SOUTH BEACH DIET
1995 Zone Diet Dr Sears The Zone1995, Mastering the Zone 1997 The Anti-Aging Zone 1999 The Omega Rx Zone 2002 The Anti-Inflammation Zone 2005 Toxic Fat 2008
Zone Diet carbohydrate, protein and fat 比例 40:30:30 将食物作为药物，平衡三大营养素，减少餐后血糖 及胰岛素波动 属低low carb - high protein diet 平均热量每天热量800-1200 calories
Zone Diet 1天的食谱 早餐：低脂纯酸奶，新鲜草莓，1盎司大豆香肠 午餐：鸡胸肉，1个苹果，沙拉 中午小吃：低脂干酪，1个橙 晚餐：烤三文鱼，菠菜西红柿沙拉，意大利酱和奶油做配料，1 / 2杯大麦 晚上小吃：1个梨，烤大豆果仁
1980S GLYCYMIC INDEX(G.I.)
1980S GLYCYMIC INDEX(G.I.) 低G.I.食物，消化吸收慢 ，容易产生饱腹感 建议低G.I.食物：大部分蔬菜除(土豆、甜菜，南瓜）有一个非常低GI，有些水果具有低GI包括柑橘类水果、苹果、李子、桃子等，此外，燕麦、意大利面食和全麦面包也有较低GI
1990：Ornish Diet 10% fat
Ornish Diet 高纤维、低脂肪、素食 不计算热量摄入，只要有饥饿就可以吃，不受时间限制，少吃多餐 随意吃的食物：豆类 、任何水果（从苹果、西瓜、草莓到菠萝等）、粗加工谷类、蔬菜 适当限制：无脂肪乳制品 -- 脱酯乳、无脂肪酸奶、无脂肪乳酪、无脂肪酸性稀奶油和蛋白
Ornish Diet 10% fat 所有种类肉 -- 红色和白色，鱼和家畜(如果我们不可能放弃肉，我们应该尽可能少至少吃) 所有种类肉 -- 红色和白色，鱼和家畜(如果我们不可能放弃肉，我们应该尽可能少至少吃) 油和oil-containing产品，例如人造黄油和多数色拉调味品 牛油果 油橄榄 坚果和种子 乳制品(除无脂肪部分之外上面) Sugar和简单的糖衍生物 -- 蜂蜜、糖浆、玉米糖浆和高果糖糖浆
Ornish Diet 养生之道 长期坚持，轻中度运动每星期三次，每次至少60分钟或每天30分钟适度锻炼，不建议剧烈运动减重 舒缓压力：包括坐禅、冥想、按摩、心理治疗或者瑜伽 "When your soul is fed, you have less need to overeat," "When you directly experience the fullness of life, then you have less need to fill the void with food."
Ornish Diet食谱 早餐：半条香蕉，碎肉小麦，1杯脱脂牛奶， 2片全麦吐司 小吃：1个苹果 午餐：菠菜蘑菇沙拉：1杯海军豆汤（一种普通菜豆），2片全麦面包，半杯草莓 晚餐：韩国泡菜（蓟）， 全麦面条配杂菜脱脂沙律，1片全麦吐司，1杯清柠檬木瓜汁 小吃： 1个桔子
不同的膳食模式对体重及代谢指标影响
Weight Watchers 减重效果优于自我管理方法
Weight Watchers对代谢指标影响并不优于自我管理方法
Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet 随机平衡研究,3个研究中心，观察24个月 307例，BMI:36.1 kg/m2 Low-carb:20g/d(前三个月)，随后增加5g/w,直到体重稳定 Low-fat::脂肪小于总热量的30%，热量限制在1200-1800kcal/d 同时进行生活方式干预 Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157
Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet:体重变化一致 Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157
Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet：血脂影响有差异 Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157
Low-Carbohydrate 更易造成骨质疏松 Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157
Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet
Low-Carbohydrate or Low-Fat Diet 体重的下降都同时伴有瘦体组织的减少 Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157
March , 2007 Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women Gardner et al,JAMA,2007.296-298
Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets:能量摄入低于基线 Gardner et al,JAMA,2007.296-298
Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets：能量支出高于基线 Gardner et al,JAMA,2007.296-298
Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets Gardner et al,JAMA,2007.296-298
Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets Gardner et al,JAMA,2007.296-298
低脂素食能延缓动脉粥样硬化
低脂素食能延缓动脉粥样硬化
贲医生主食套餐 主食配料：豆类、面粉、小米、高梁、植物油、芝麻等（每块25g,热量90kcal） 茶配料：杜仲、豆蔻、北芪、生地、普耳茶等
贲医生主食套餐用法 不吃其它主食：米、面、包点 副食：随意，包括鸡、 成人每餐主食饼2-4块 不吃肥肉、运物内脏、油腻食品、奶类、蛋黄、海鲜 不吃高糖份植物，如土豆、红薯、芋头等 每餐含量6-8分饱 茶每天1-2包
贲医生主食套餐4块（100g）与等量米，馒头成份比较
贲医生主食全天热量比例（1000kcal/d，主食饼5块） 低碳水化合物饮食
谭荣韶,王绍莹,郭坚等，China Health Care,2010,19(2):10-11
贲医生主食对血脂影响 谭荣韶,王绍莹,郭坚等，China Health Care,2010,19(2):10-11
2002：Moderate-Fat Lifestye Program DPP研究：体重变化(平均体重94kg,BMI:34) DPP 研究组, NEJM 346:393-403, 2002
DDPOS研究 Lancet. 2009 Nov 14;374(9702):1677-86.
思考 通过膳食干预能使超重及肥胖患者体重有所控制并能改善相关代谢指标，但不同的膳食模式对代谢指标的影响有所不周 无论何种膳食模式干预，最终的结果均是希望达到热量的负平衡 饮食干预的同时应结合持之以恒的适量运动 因应不同的生活习惯、环境、职业、年龄、性别、宗教信仰、伴随疾病等因素，选择适合自身的饮食干预方法 肥胖是终身性疾病，很难达到标准体重并且体重的反弹通常难以避免，要克服反弹，关键在于坚持及提高对治疗的依从性
思考 减重可降低多种心血管危险因素、减少糖尿病的发生，但某些膳食治疗对长远的影响仍未知 传统的饮食模式外，是否足以应对肥胖及相关的健康问题？ 临床医疗中我们对应多样化的选择是否应抱更开放的态度？
思考
解决肥胖问题，应多学科联合
About Professor Kelly Brownell Kelly D. Brownell is Professor of Psychology, Epidemiology, and Public Health, and Director of the Rudd Center for Food Policy and Obesity at Yale, where he also served as Chair of the Department of Psychology and Master of Silliman College. He has published 14 books and more than 300 scientific papers and received awards from a number of professional organizations. He was elected to the Institute of Medicine and in 2006Timemagazine listed Kelly Brownell among "The World's 100 Most Influential People" in its specialTime100 issue featuring those "...whose power, talent or moral example is transforming the world." 课程目录： 1。简介：我们吃什么，为什么我们吃的食物在现代生活的关键作用 2。然后食品，食品现在：现代食物条件及其与演化不匹配 3。生物学，营养与健康我：我们吃什么 4。生物学，营养与健康II：什么帮助我们，伤害了我们， 5。生物学，营养与健康三：鉴赏与成瘾心理学 6。饮食文化与塑性显着（由阿什利吉尔哈特简报） 7。饥饿中的丰富的世界 8。营养转型和全球粮食问题 9。从古代到现代农业：绿色革命与喂养的世界图景 10。可持续发展I：关于环境和能源利用现代农业的影响 11。可持续发展二：现代农业生物多样性，遗传改造和动物福利的影响 12。主场迎战公共卫生营养学医学模式的变化：拯救生命的一个或一万元一时间 13。饮食失调和肥胖（由二蒂莫西沃尔什客座演讲） 14。在食品工业（由Derek Yach客座演讲观点） 15。经济学，营养与健康：补贴，粮食沙漠和更多 16。每个人，但我：普及范围和食品市场上具有强大影响力的食品选择 17。食物我的政治：政治如何影响国家营养政策（由罗根克肖客座演讲） 18。食物第二政治：问题，打谁控制框架 19。法律和机会，改善营养和健康（斯蒂芬Teret客座演讲） 20。学校和营养：凡健康与政治碰撞（客座讲座由马琳乙施瓦茨） 21。在现代饮食（布赖恩万辛克客座演讲变形） 22。可持续发展与健康食品接入（由梅丽娜香农DiPietro评论和詹妮弗麦克蒂尔南客座演讲） 23。成功案例，创新与变革从基层