授课老师：国际和平妇幼保健院 陈淑芳 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 剖 宫 产 操 作 规 范 授课老师：国际和平妇幼保健院 陈淑芳 副主任医师 上海交通大学医学院

授课提纲 四 二 子宫下段剖宫产术 一 剖宫产发展历史 三 子宫体剖宫产术 剖宫产率

剖宫产发展历史 尸体剖宫产 活体剖宫产 宫颈上方切除子宫（1876年） 古典式剖宫产术缝合子宫切口 （1882年 Sanger） 经腹腹膜外剖宫产术 腹膜内子宫下段横切口剖宫产术

剖宫产发展阶段 尸体剖宫产术 受宗教社会影响，只限用于孕产妇死后的尸体“未取出胎儿者禁止入葬” 最早起源 1610年活孕妇剖宫产术，不缝合子宫切口 死于出血、感染 活体不缝合子宫剖宫产

剖宫产发展阶段 1876年Porro剖宫产同时将子宫大部分切除，孕产妇死亡率大幅度下降 Porro剖宫产子宫切除术 1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产取胎 缝合子宫切口，有效控制出血、感染 古典式剖宫产术

剖宫产发展阶段 腹膜外剖宫产术 20世纪初，Latko和Waters腹膜外剖宫产术 减少腹腔内感染机会 子宫下段剖宫产术 1907-1912年发展时期 腹膜外、腹膜内子宫下段剖宫产术

中国剖宫产发展历史

授课提纲 四 二 子宫下段剖宫产术 一 剖宫产发展历史 三 子宫体剖宫产术 剖宫产率

子宫下段剖宫产术 优点： 子宫下段肌层较薄，血窦少，切开时出血少； 易于缝合，缝合后有腹膜遮盖，伤口愈合较好； 再次妊娠时不易发生子宫破裂。

子宫下段剖宫产术

子宫下段剖宫产术 -- 适应症

子宫下段剖宫产术-- 适应症 孕妇情况不适合阴道分娩（1） 严重产前出血，如前置胎盘、胎盘早期剥离； 原发宫缩乏力、滞产、产妇衰竭特别合并胎心异常者； 重度子痫前期药物治疗无效，影响胎儿和产妇健康者； 高龄初产合并多年不孕； 前次剖宫产有子宫先兆破裂时；

子宫下段剖宫产术-- 适应症 孕妇情况不适合阴道分娩（2） 生殖道瘘修补术后合并妊娠； 妊娠合并子宫颈癌； 生殖器畸形，如双子宫、非孕子宫嵌顿骨盆中阻碍分娩者； 先兆子宫破裂；

子宫下段剖宫产术-- 适应症 胎儿情况经剖宫产危险性低（1） 胎位异常； 头位难产： 1、额位、高直后位、前不均倾位、颏后位难以纠正者； 2、持续性枕后位及枕横位经充分试产，产程停滞或子宫颈虽开全，但先露下降不到+3者，不宜行阴道助产； 3、复合先露如头盆明显不称。

子宫下段剖宫产术-- 适应症 胎儿情况经剖宫产危险性低（2） 胎儿宫内窘迫； 珍贵儿； 双胎或多胎；

子宫下段剖宫产术-- 适应症 产道方面 骨盆狭窄或畸形； 头盆不称； 软产道异常： 1、盆腔肿瘤，如：卵巢囊肿嵌顿，子宫肌瘤阻碍胎头入盆或下降者； 2、严重阴道、外阴疤痕，估计切开也不能通过胎儿或可能引起严重撕裂者。

子宫下段剖宫产术-- 禁忌症 胎儿方面（一） 死胎 --- 应慎重考虑选择剖宫产术结束分娩（1） 软产道严重畸形，如高位横隔无法经阴道切开者； 阴道疤痕狭窄严重者； 严重骨盆狭窄或变形； 难产经保守治疗无效，无法经子宫颈取出死胎者；

子宫下段剖宫产术-- 禁忌症 胎儿方面（二） 死胎 --- 应慎重考虑选择剖宫产术结束分娩（2） 胎盘早期剥离，内出血严重，胎儿已死，子宫口未开（全），短时间无法经阴道分娩者； 中央型前置胎盘或部分型前置胎盘，出血多，短期内不能经阴道分娩者。 胎儿畸形 --- 联体双胎或其他严重的无法经阴道毁胎取出的畸胎；

子宫下段剖宫产术-- 禁忌症 母体方面 严重合并症 产妇一般情况极差或合并严重内、外科疾病，如心力衰竭、肺水肿、糖尿病昏迷、尿毒症、重症肝炎、严重脱水酸中毒等，必须在积极改善一般情况后手术。 子宫腔已有严重感染，且已具备阴道分娩条件者，应尽量以阴道结束分娩。 子宫下段无法充分暴露者或子宫下段形成不良；

子宫下段剖宫产术-- 术前准备

子宫下段剖宫产术-- 术前准备 急诊剖宫产术前准备 在不延误病情前提下，进行必要病情分析，尽量做出正确判断，拟订出较为切合实际的手术方案。 要以高度责任心，分秒必争地抢救病人。抢救中既要迅速果断，又要沉着冷静，决不可疏忽，以免错过抢救时机。

子宫下段剖宫产术 麻 醉 硬膜外麻醉 情况紧急时可选用局部麻醉 特殊情况时可选用全身麻醉 体 位 左侧倾斜10°~15°仰卧位 消 毒 麻 醉 硬膜外麻醉 情况紧急时可选用局部麻醉 特殊情况时可选用全身麻醉 体 位 左侧倾斜10°~15°仰卧位 消 毒 范围从剑突以下到大腿上1/3处

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（一） 腹壁切口选择 1、下腹正中纵向切口 自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。 2、取下腹部弧形切口者（Pfanenstiel）

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（一） 腹壁切口 关键点提示 切开腹壁要充分估计腹壁厚度，以免一刀直入腹腔，甚至误入子宫，损伤胎儿。 防止损伤肠管、膀胱，尤其产程长者。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（一） 腹壁切口 操作要点（1）： 切开腹壁时最好一刀完成切口，皮肤和浅筋膜一刀垂直切开，使切缘整齐。不应将切口切成锯齿状、切偏。避免将切口切成外大里小的碟状。 切开腹壁时，切口的大小应考虑皮肤弹性及皮下脂肪厚薄。避免发生“皮梗阻”。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（一） 腹壁切口 操作要点（2）： 避免切断较大的血管。在分离/推离腹直肌深面时，操作应轻柔，切忌粗糙，以防损伤腹壁下动脉与腹壁上动脉。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（二） 检查子宫位置 切开子宫之前应先进行必要的局部探查 以两侧圆韧带的位置，检查子宫旋转程度，以防子宫切口偏斜，必要时予以适当矫正。 了解子宫下段形成情况和子宫体的情况、子宫与周围组织脏器有无粘连、子宫下段有无胎盘附着、子宫下段有无血管怒张、先露高低。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（二） 暴露子宫下段 腹腔拉钩将腹壁切口拉开，耻骨上拉钩将膀胱推下即可充分暴露子宫下段。子宫下段的上缘以子宫膀胱反折腹膜为标志。此时检查子宫下段的高度、宽度，胎头位置的高低，是否有胎盘附着，以判断是否可行子宫下段剖宫产及确定切口位置，估计手术难易。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（三） 分离剪开子宫膀胱反折腹膜 下推膀胱： 提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处剪一小口，向两侧边分离弧形向上剪开约12cm。然后钳提反折腹膜下缘，以食指、中指着力点于子宫壁上，下推膀胱4-5cm，充分暴露子宫下段，两侧角勿跨越圆韧带，以免伤及宫旁及阔韧带内血管丛。当子宫下段形成良好时，亦可在剪开一小口后进入两手食指，边下推膀胱边向两侧横行撕开反折腹膜10-12cm。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（四） 切开子宫下段-- 横切口（1） 首选横切口--应注意保证切口居中 以胎头枕骨结节、胎耳水平为宜，先在正中横行切开2-3cm，尽量不切破胎膜。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（四） 切开子宫下段-- 横切口（2） 手撕法： 剪开法：

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（四） 切开子宫下段-- 纵切口 当下段形成不良，其两侧边有静脉曲张、前置胎盘、子宫畸形，可行子宫下段-宫体联合纵切口，具体操作同横切口，其下端离膀胱游离缘2cm。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（四） 切开子宫下段– 应急切口 估计不足，切口不够大，向两侧又不能延长切口时，可行应急切口。 切口一侧或两侧锐性近直角向上延长切口；或行纵横互补式延长切口，即在横切口上缘每间隔1-2cm纵行剪开0.5-0.8cm，可剪开5-8处，能延长3-5cm。应避免“⊥”形切口。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（四） 切开子宫注意事项（1） 必须将术野暴露充分，看清楚解剖关系后再进行切开。子宫有旋转或粘连者，应先适当处理。 切开过程中一定要保护好膀胱、肠管及周围组织。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（四） 切开子宫注意事项（2） 切时尽量避开大血管，如必须经由此血管切开时，可先将其结扎、切断，然后再切开宫壁、以减少术中的出血量，使术野清晰。 用刀切开子宫壁时，应使用刀腹轻轻“漂”着切，以防切破胎儿头面部或胎体其他部位。应注意尽量不要切破胎囊。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿（1） 用血管钳刺破胎膜，吸去羊水，扩大胎膜切口。 去除耻骨上拉钩，术者用手伸入宫腔握持胎头， 向子宫切口处提拉，当胎头已达切口时，另一手向上娩牵子宫切口上缘，助手在宫底部加压。 胎头娩出后应立即用手挤出胎儿口、鼻中的粘液。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿（2） 继而与阴道分娩相同，将胎儿颈部向一侧倾斜娩出一肩，然后向对侧牵拉娩出另一肩，双肩娩出后向外提拉牵出胎体，断脐交台下处理。 然后用艾力斯钳提子宫切口一周，并检查切口有无撕裂。宫肌注射催产素10～20U。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五）

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿 -- 胎头高浮（1） 选用较高切口，在宫体与下段交界处下方2cm为宜,并在腹部加压宫底防止提取胎头时回缩，仍然不能娩出胎头时，可用剖宫产产钳钳拉胎头。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿 -- 胎头高浮（2） 剖宫产术施用产钳牵出胎头时，应力求将产钳叶置入胎头两侧，不可放于面部，以防导致脑幕撕裂或眼球外伤。产钳两叶必须合拢后始能牵引。如在未合拢的情况下牵引胎头，胎头易滑脱。避免使用暴力或强行牵拉产钳娩出胎头。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿 -- 胎头深嵌（1） 牵拉胎肩：术者以右手食、中指置于胎儿肩部向上牵拉，左手将4指插入胎头与骨盆之间，一边上撬胎头，一边向胎头后下方前进，两手相互协助使胎头退出骨盆。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿 -- 胎头深嵌（2） 经阴道上推胎头：可在上法操作的基础上，由台下助手在无菌条件下以食、中指伸入阴道内，避开囟门，于胎头顶骨前部施力，协同使胎头退出骨盆。如颜面位难产，应顶托额部，注意勿损伤胎儿眼睛。 产钳娩头（不用）。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（五） 娩出胎儿 -- 臀位 单臀：当先露浮动时，以双手食指钩取胎儿腹股沟外牵胎臀，同时助手按压宫底。 混合臀位：牵引胎足按分娩机转牵出胎儿。 足先露：术者右手食指置腘窝部，拇指置股骨下端，两指紧握向上牵引，使胎膝、髋关节屈曲，娩出双足，再行臀牵引娩出胎儿。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（六） 娩出胎盘 清理子宫腔 娩出胎盘 清理子宫腔 当子宫收缩、胎盘剥离时，可牵拉脐带将其托至子宫切口，用手握住徐徐外牵，将胎盘、胎膜完整娩出。 如有胎盘或胎膜残留，可用卵圆钳夹取和/或用纱布擦拭宫腔使之排出。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（七） 缝合子宫切口 按解剖关系正确对合切缘，分两层缝合。第一层全肌层连续缝合，第一针从切口外侧0.5cm开始，应恰于内膜切缘出针及进针，针距为1.5cm。 第二层一般采用连续缝合部分肌层与子宫膀胱反折腹膜，穿透肌层的外2/3，进出针位于第一层缝线之间。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（七） 缝合子宫切口 关键点提示：缝合子宫下段横切口时辨清解剖关系，严防将宫颈后唇或宫体后壁与下段交界处皱襞误认为子宫切口缘而错误缝合，一旦发生后果十分严重。

子宫下段剖宫产术-- 手术步骤（八） 缝合腹壁切口 检查子宫及双侧附件有无异常，清除腹腔积液及血凝块，仔细清点辅料、器械 逐层关腹

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子宫体部剖宫产术-- 适应症 子宫下段形成不良。 完全性前置胎盘或部分性前置胎盘，胎盘附着于子宫前壁，为避免胎盘打洞者。 子宫下段严重粘连，分离困难者。 子宫下段有肌瘤或被肿瘤侵蚀。 横位，特别是胎背向下者。 子宫极度前倾无法暴露子宫下段。

子宫体部剖宫产术-- 手术步骤（一） 切开腹壁：做下腹正中旁纵切口11-13cm，下端在耻骨联合上4-5cm。

子宫体部剖宫产术-- 手术步骤（一） 娩出胎儿：一般均可以右手伸入宫腔握单或双胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。如为腿直臀位，则用手指钩拉腹股沟以娩出胎儿。当足或膝先露，且已深入骨盆时，则应捞提胎头。

子宫体部剖宫产术-- 手术步骤（二） 娩出胎盘、胎膜，清理宫腔。 缝合子宫切口：用0号肠线作3层缝合。第一层连续或间断缝合肌层的内2/3，在子宫肌层与内膜交界处进、出针。第二层于浆膜切缘进、出针，并缝在第一层两针距之间，深达外2/3，连续缝合。第三层连续水平褥式内翻缝合浆肌层。 缝合腹壁。

子宫体部剖宫产术 关键点提示 扩大子宫切口用圆头或绷带剪刀，以防损伤胎儿。 子宫切口下段应与返折腹膜保持1-2cm，以防损伤膀胱。 宫体肌壁厚，切开时注意两侧肌层等厚，缝合时由厚到薄，否则影响愈合。

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剖宫产率 剖宫产术解决难产、某些孕期并发症、合并症，保证母婴安全中其功绩有目共睹 剖宫产可以取代阴道分娩吗？ 慎重选择切记滥行 剖宫产术解决难产、某些孕期并发症、合并症，保证母婴安全中其功绩有目共睹 剖宫产可以取代阴道分娩吗？ 对剖宫产术指征掌握是否恰当是衡量产科工作水平的重要标志。 判断一个地区、一个国家产科质量优劣的重要指标。

剖宫产率 减少无指征剖宫产术，降低剖宫产率是促进母婴健康的行动。 要成为一名合格、优秀的产科医生，单纯掌握剖宫产技术远远不够。 慎重选择切记滥行 剖宫产率 减少无指征剖宫产术，降低剖宫产率是促进母婴健康的行动。 要成为一名合格、优秀的产科医生，单纯掌握剖宫产技术远远不够。 学会如何准确判断、权衡剖宫产利与弊，掌握恰当的剖宫产时机，既保证母婴安全，又促进母婴健康。

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