第五节 支气管哮喘

一、概述 概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。

发病情况：全球约有1.6亿病人。 发达国家高于发展中国家。 我国患病率：1%~4%。 儿童发病率高于成人（3%~5%） 城市高于农村。 约40%有家族史。

二、病因和发病机理 （一）病因  1. 易感因素： 特应性反应、性别等。 2. 致病因素 ：过敏源等。 3. 促成因素 ：呼吸道感染、营养、 空气污染、吸烟等。 4. 触发因素：过敏源、呼吸道感染、 运动、天气变化等。

哮喘发作或加重的4类 常见诱因或病因 1.接触过敏源 2. 呼吸道感染 3.药物（普奈洛尔） 4.精神过分紧张

（二）发病机制 1.变态反应：速发型哮喘反应或 迟发型哮喘反应。 2.气道炎症：是哮喘的本质。 是所有类型哮喘的共同病理基础； 存在于哮喘的所有时段； 是临床症状和气道高反应性的基础

3.气道高反应性：重要因素。 4.神经机制：重要环节。

病理

三、临床表现 （一）症状 哮喘典型症状： 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼 吸困难； 2.发作性的胸闷和咳嗽； 3.可在数分钟内发作，经数小时 至数天；

4.用支气管舒张药或自行缓解。

（二）体征 1.一般体征 2.呼气延长、哮鸣音 3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征： 紫绀、心率快、奇脉、 胸腹反常运动。

（三）分期 1、非急性发作期哮喘病情的评价 白天症状 夜间症状 PEF、FEV1 四级 严重持续 连续有症状 体力活动受限 频繁 ≤预计值60% 变异率＞30% 三级 中度持续 每日有症状 每日用β2激动剂 发作时影响活动 ＞1次/周 ＞预计值60% ＜预计值80% 二级 轻度持续 ≥1次/周，但 ＜1次/日 ＞2次/月 ≥预计值80% 变异率20~30% 一级 间歇发作 ＜1次/周 ≤2次/月 无症状 PEF正常，变异率＜20%

2、哮喘急性发作分度的诊断标准 轻 中 重 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常＞30次/分 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾呼吸 哮鸣音 中度，常见于呼吸末期 响亮，弥漫 常响亮 减弱或无 脉率 ＜100次/分 100~120次/分 ＞120次/分 ＞120次/分，变慢或不规则 奇脉（收缩压下降） 无（10mmHg） 可有（10~25） 常有＞25 PaO2（吸空气） 正常 60~80mmHg ＜60mmHg PaCO2 SaO2 （吸空气） ＜40mmHg ＞95% ≤45mmHg 90~95% ＞ 45mmHg ≤90%

四、实验室及其他检查 1、呼吸功能检查 FEV1 、 FEV1/FVC％ PEF 、 PEF日内或昼夜变异率≥20% 2、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒

嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、 粘液栓（Curschmann 螺旋体） 哮喘珠（laennec珠）。 重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部X线检查 4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、 粘液栓（Curschmann 螺旋体） 哮喘珠（laennec珠）。

6、特异性变应原的检测：IgE 五、诊断及鉴别诊断 1. 反复发作的喘息、 呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、 物理化学性刺激、病毒性 上呼吸道感染、运动等有关。 

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥 漫性以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓 4. 症状不典型者： （1）支气管激发试验或运动试验 阳性；

（2）支气管舒张试验阳性（FEV1 增加15％以上，且FEV1增加 绝对值>200ml）； （3）最大呼气流量（PEF）日内 变异率或昼夜波动率>20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸 闷和咳嗽。 

正常（绿区）： PEF为个人最佳值的80~100%，日间变异率＜20%，此为安全区。 发作。

危险（红区）： PEF为个人最佳值的60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。

心源性哮喘 支气管哮喘 病史 高血压、冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史 年龄 中老年人 婴幼儿 季节 不明显 多有季节性 心源性哮喘 支气管哮喘 病史 高血压、冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史 年龄 中老年人 婴幼儿 季节 不明显 多有季节性 诱因 感染、劳累、输液过多过快 接触过敏源、上感、剧烈运动等 症状 混合性呼吸困难、白色或 呼气性呼吸困难、 粉红色泡沫痰 间歇发作 体征 水泡音、哮鸣音 哮鸣音、过度充气 心脏增大、奔马律 征，无心脏异常体征 影像学 以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加 状模糊阴影 治疗 强心、利尿、扩血管 支气扩张剂 忌用 肾上腺素 吗啡

内源性哮喘 外源性哮喘 无已知的过敏源 有已知的过敏源 过敏源皮试阴性 过敏源皮试阳性 IgE正常或偏低 IgE测定多增多 多在成年人发病 常在童年、青少年发病 多持续性发作 间歇性发作 少有过敏史（7%） 多有过敏史 家族过敏史少见（20%） 家族过敏史多见 可常年发作 多有明显季节性 嗜酸粒细胞正常或稍增 嗜酸粒细胞增多

六、治疗要点 （一）哮喘治疗目标 1.控制哮喘症状至最轻，乃至无 任何症状； 2. 使哮喘发作次数减至最少，甚 至不发作； 3. 肺功能接近正常；  

4. 吸入β2激动剂用量减至最少， 乃至不用； 5. 活动不受限制，与正常人一样 生活、工作、学习；  6. 所用药物副作用最小，乃至 没有。 

（二） 药物治疗  药物分为：控制炎症药物 缓解症状药物。 控制炎症药物：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、 尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、

长效β2受体激动剂、白三烯受体 拮抗剂。 缓解症状药物：短效β2受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、 短效茶碱。 1．糖皮质激素：是当前防治哮喘 最有效的一线药物。

分为：吸入剂 口服剂 静脉用药 （1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘 的首选药物。    常用：二丙酸倍氯米松               丁地去炎松、氟替卡松。

优点： （1）作用直接迅速。 （2）局部药物浓度高，疗效好。 （3）所用药物剂量小。 （4）避免或减少全身用药可能 产生的副作用。

各种吸入剂：

各种吸入装置：

（2）口服剂：用于吸入糖皮质激 素无效或需要短期加强的患者。 常用：泼尼松（强的松） 泼尼松龙（强的松龙）。

（3）静脉用药：重度至严重哮喘 发作时应及早应用。 常用：琥珀酸氢化可的松。 2．β2受体激动剂：    是控制哮喘急性发作症状的 首选药物。

分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。 短效：作用时间为4~6小时。 沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗

长效：作用时间12~24小时， 适用于夜间哮喘。 沙美特罗 丙卡特罗 班布特罗

3．茶碱类：     增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。     是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。 

4．抗胆碱药：      起舒张支气管作用。 吸入异丙托溴胺     与β2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者

5.白三烯受体拮抗剂：      特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于12岁以上的儿童及成人。  扎鲁司特 孟鲁司特

6.其它药物：色甘酸钠、酮替酚 （三）其它治疗     1.消除诱因；    2.促进排痰：祛痰剂、湿化气道、 机械排痰；    3.防治感染；    4.机械通气；    5.氧疗；    6.维持水电解质和酸碱平衡。 

（四）根据病情轻重选择长期药物 治疗方案 阶梯治疗方案 一级：间歇发作 长期预防：不须用药 快速缓解：吸入β2受体激动剂， 按需使用，每周＜3次

在运动或暴露在过敏源前吸入β2受体激动剂或色苷酸钠。 二级：轻度持续 长期预防：每日吸入皮质激素 200~500mg，或色苷酸钠 或茶碱缓释片，如果有夜间 症状，增加吸入皮质激素量 500~800mg，

或加用长效支气管扩张剂。 快速缓解：吸入β2受体激动剂每 日3~4次。 三级：中度持续 长期预防：每日吸入皮质激素 800~2000mg，每日应用长效 支气管扩张剂，尤其对夜间有

症状者，或吸入长效β2受体 激动剂，或缓释茶碱，或口服 长效β2受体激动剂。 快速缓解：吸入β2受体激动剂， 每日不超过3~4次。 四级：重度持续 长期预防：每日吸入皮质激素 800~2000mg或更多，每日

应用长效支气管扩张剂，长期 每日或隔日口服皮质激素。 快速缓解：根据症状按需吸入β2受 体激动剂。 每3~6个月评估病情，决定升降 阶治疗。

（五）急性发作期的治疗 用药原则： 必须个体化 联合应用 最小量，最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状

（六）缓解期的处理 1. 鼓励患者坚持每日定时测量PEF， 监视病情变化，记录哮喘日记。 2 发作症状。

激素至少3~6个月。 避免发作，保持长期稳定。 6. 中药治疗。 4. 制定预防措施，包括避免过敏原 5. 特异性免疫治疗。 3. 病情缓解后应继续吸入维持量 激素至少3~6个月。 4. 制定预防措施，包括避免过敏原 避免发作，保持长期稳定。 5. 特异性免疫治疗。 6. 中药治疗。

七、护理评估 1、病史 2、身体评估 3、实验室及其他检查 八、常用护理诊断及措施 1、气体交换受损 （1）环境与体位 （2）饮食指导

（3）药物护理 β2受体激动剂 ①按需用药，不宜长期规律用药。 ②正确使用雾化吸入器。 ③静注沙丁胺醇注意事项。 茶碱类 ①浓度不宜过高、速度不宜过快、

每日量＜1.5g。 ②一些人慎用 ③与西米替定、大环内酯类、喹诺 酮类药物合用时较少用量。 ④观察副作用 糖皮质激素 ①喷药后要充分漱口。

②长期吸入＞1mg/d时观察副作用， 最好与其他药物联合使用。 ③全身用要注意副作用。饭后服用。 ④注意用药途径，按医嘱减量或 停药。 色苷酸钠 ①干粉吸入用8周无效应弃用。

②不采用溶液气雾吸入。 2、清理呼吸道无效 九、保健指导 1、使患者相信通过长期、适当、 充分的治疗，完全可以有效的 控制哮喘发作； 2、使患者了解哮喘的促（诱）发

因素，结合每个人的具体情况 找出各自的促（诱）发因素， 以避免诱因； 3、使患者简单了解哮喘的本质和 发病机制； 4、熟悉哮喘发作先兆表现及相应 的处理方法。

5、学会在家中自行监测病情变化 并进行评定，重点掌握峰流速 仪的使用方法，有条件者纪录 哮喘日记； 6、学会哮喘发作时进行简单的 自我处理方法。 7、了解常用平喘药物的作用、

正确用量、用法、副作用； 8、掌握正确的吸入技术。 9、知道什么情况下应去医院就诊； 10、与医生共同制定出防止复发， 保持长期稳定的方案。