第二十二章腹部外科与泌尿外科手术麻醉的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic operation 临床麻醉

第一节腹部、泌尿外科手术术前评估 消化系统的功能是消化、吸收、代谢；解毒；参与免疫等。因此出现疾病会引起相应生理功能紊乱及全身营养恶化。 胃肠道每日分泌大量的消化液，疾病可引起恶心、呕吐，大量体液丢失、水电、酸碱紊乱 消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张可发生大出血导致严重贫血和营养不良。Hb>7g/dl 胆道疾病多有感染，阻塞性黄疸和肝损害 肥胖影响呼吸和循环稳定

6.泌尿系统疾病常引起水、电、酸碱紊乱，肾功能损害。前列腺和膀胱手术多见于老年人，常伴合并症，术中渗血多。 7.腹内压增高：由于巨大腹内肿瘤、严重腹胀、腹水和肥胖等，对呼吸循环均有干扰（在减压前后） 8.急腹症较多，麻醉手术的风险较高 9.牵拉反应和误吸的发生率高 10.体位（头低位和膀胱截石位） 11.妇科手术贫血，注意备输血

第二节腹盆腔手术常用的麻醉方法 一、局部麻醉 二、椎管内麻醉 1、蛛网膜下隙麻醉 适应于下腹部、肛门及会阴部手术，起效快、阻滞完善、肌松好。 缺点：有时出现术后头痛

2、硬膜外阻滞 优点： ①镇痛、肌松和对循环呼吸的干扰可控性好 ②可用于术后镇痛 缺点：抑制内脏牵拉反应作用差，需辅用镇痛、镇静药

3、蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞 优点： 起效快、镇痛肌松效果好、阻滞完善能有效抑制牵拉反射。 缺点： 血流动力学干扰、术后头痛

三、全身麻醉 适用于各种腹盆腔手术，特别是手术范围广、老年、病情危重及硬膜外阻滞禁忌症的病人 优点：麻醉可控性好，給氧充分，能充分对机体生理功能控制。 方法：吸入麻醉 全静脉麻醉 静吸复合 全麻复合椎管内麻醉

第三节 常见腹盆腔手术麻醉处理 一、胃肠手术的麻醉 了解病情，评估病人的贫血、营养不良、低蛋白血症及水电酸碱紊乱是否纠正 实施麻醉前充分胃肠减压，以减少麻醉期间的呕吐、误吸及术后胃肠功能恢复 调整术前内稳态紊乱 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，宜常规行胃肠减压 麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射

麻醉选择 CEA 全麻 控制合适的阻滞平面 为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药 加强呼吸监测和管理 合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间的相互作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化，维护水、电解质，酸碱的平衡

二、胆道手术麻醉 梗阻性黄疸的病人可导致vitK吸收障碍，引起vitK相关的凝血因子减少，易出血，术前注意补充 此类病人迷走张力高，易发生胆心反射，术前给予足量的抗胆碱能药物，术中要准备阿托品，HR ﹤55次/min,给予，伴有血压下降用麻黄素 血清胆红素﹥40mmol/L严重梗阻性黄疸的病人，术后肝肾综合症的发生率高，术前加强利胆，使其降至25mmol/L一下 水、电解质、酸碱平衡紊乱，贫血、低蛋白

麻醉处理 硬膜外麻醉或全身麻醉 术前用药 预防胆心反射 凝血功能调整 选无肝损害的药物

三、胰腺手术的麻醉 胰头癌和壶腹癌消耗体质 病人常高龄、有梗阻性黄疸和肝功能损害 需行部分胰腺和十二指肠切除，手术时间长、复杂、创伤大 术前加强支持治疗，予高蛋白、高糖、低脂膳食，纠正水、电酸碱紊乱，补充vitK 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆 出血坏死性胰腺炎：休克、呼吸窘迫、静脉营养 手术操作要求肌松完善，选择全麻

胰岛细胞瘤切除术 要密切监测血糖，根据血糖水平给予输糖或给胰岛素 定位诊断明确的可用硬膜外麻醉

四、肝手术麻醉 肝脏血运丰富，组织脆弱，术中易出血，因此应控制出血，保护肝功能 麻醉要求镇痛完善，肌松充分 肝脏难以耐受低血压，要給氧和避免低血压 营养支持：高蛋白、高糖、低脂膳食，纠正水、电酸碱紊乱，补充vitK 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆 气管内全身麻醉，应选用对肝脏损伤小的药物，不用使肝血流下降的药物如氯胺酮和依咪酯，氟烷可损害肝脏

麻醉注意： 静脉全麻,镇痛肌松完善，选无肝肾损害药物 及时处理低氧、低血压 若需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下不宜超过20分钟，阻断前应补足血容量，避免血压下降，开放时要缓慢开放阻断钳，避免回心血量增加导致心衰，阻断及开放期间注意监测有创动脉压、CVP、血气分析、血糖和尿量 术中有下腔静脉受压或误伤的可能，要开放上肢静脉 肝包囊虫病手术时，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至过敏性休克

五、门脉高压和脾切除术麻醉 定义： 门静脉压力超过25cmH2O称门脉高压症，

病理生理改变 1、有肝硬化和肝功能损害 2、容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门体静脉间分流 3、纤维蛋白原缺乏，血小板减少，凝血酶原时间延长，Ⅴ因子缺乏，纤溶活性增强，导致出血倾向和凝血障碍 4、低蛋白血症、出现腹水、电解质紊乱 5、脾淤血肿大、脾亢、全血细胞减少加重贫血和出血倾向 6、重症门脉高压病人还常并发肾功能障碍

术前评估 病人贫血的程度，肝功能及血小板计数。肝功能Ⅲ级病人死亡率极高，不宜手术 门脉高压症肝功能分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L) Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L) 凝血酶原时间(min) 转氨酶 金氏法(U) 赖氏法(U) 腹水 肝性脑病 26～34 4～6 100～200 40～80 少量 易控制 无 ≤25 ＞6 ＞200 ＞80 大量 不易控制 有 ≥35 1～3 ≤100 ≤40 无

术前准备 术前给高糖、高热量、低脂饮食及多种维生素， 改善肝功能 补充维生素K，必要时输新鲜血或冰冻血浆 腹水多者应纠正低蛋白血症，利尿、补钾，纠正水、电解质与酸碱失调

麻醉管理 一般选择气管插管全身麻醉 麻醉管理关键：避免肝缺氧、缺血，避免应用肝损害或经肝代谢的药物 气管插管要轻柔 麻醉中给高浓度氧吸入，积极防治低血压 监测凝血功能，适时补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板 脾亢病人长期用激素，若术中出现不明原因的低血压和休克，在抗休克同时可用激素 术中放腹水禁忌一次性大量，以防发生休克或肝昏迷

六、泌尿系统手术麻醉 1、肾、输尿管手术多需特殊体位，如侧卧位、侧卧肾垫升起位、膀胱截石位等，对呼吸循环影响大，以及受压部位的神经损伤 2、根据病情可选择硬膜外或全麻 3、肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸，注意观察及时处理（作胸膜修补或闭式胸腔引流） 4、肾癌手术可导致大出血，术前应建立通畅的静脉通路；右侧肾癌易发生癌栓脱落造成肺动脉栓塞 5、注意保护肾功能

七、盆腔手术麻醉 1、腰麻联合硬膜外阻滞或连续腰麻可满足下腹、盆腔操作的要求 2、术中注意头低位和膀胱截石位对呼吸循环的影响 3、注意预防周围神经和肌肉的压迫性损伤 4、创伤大的手术如宫颈癌根治、全膀胱切除要选全身麻醉 5、TURP可引起水中毒、低温寒颤、膀胱穿孔等并发症，要全面观察，早期发现，及时处理

八、急腹症病人手术麻醉 1、急腹症病人的特点 起病急、病情危重、需急诊手术 术前常无充裕的时间进行全面检查和麻醉前准备 麻醉危险大、易发生麻醉并发症 多有失血、失液导致呼吸循环改变，做好复苏准备

2、麻醉前准备 ①术前抓紧时间作麻醉前访视，重点询问病史，饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人要插胃管，内出血要备血 ②腹痛病人，不要过早给予镇痛药，以防延误诊断 ③对伴有休克要抗休克治疗包括低血容量性休克或感染性休克 ④麻醉选择椎管内麻醉和全麻均可应用，视病人情况选择

3、处理急腹症病人麻醉时注意： 实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，给药前适当快速补液，避免血压下降 饱胃病人应预防误吸，选用快速诱导气管插管采取措施（压迫环状软骨） 伴有休克应采取抗休克综合治疗 加强监测

4、常见急腹症手术麻醉 ⑴胃十二指肠溃疡穿孔 ⑵上消化道大出血 麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全和代酸 麻醉前补足血容量 预防误吸可快诱导压迫环状软骨或清醒插管 麻醉中密切监测 ⑶急性肠梗阻或肠坏死

⑷急性坏死性胰腺炎麻醉处理要点： ①因呕吐、肠麻痹、出血、体液外渗常伴有血容量不足，水电酸碱紊乱，加以纠正 ②胰腺酶可将脂肪分解成脂肪酸与血中钙离子起皂化作用引起低钙 ③胰腺在缺血缺氧下可分泌心肌抑制因子抑制心肌收缩力，注意心肌保护 ④胰腺炎继发腹膜炎可导致大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌活动，使血浆渗透压降低，诱发肺间质水肿 ⑤麻醉中监测血流动力学，恢复有效血容量，加强呼吸管理，维护肝肾功能 ⑸宫外孕