手足口病(EV71) 诊断与鉴别诊断 湖南省儿童医院感染科 李双杰

概 述 肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、 柯萨奇病毒A组（24个血清型） 柯萨奇病毒B组（6个血清型） 埃可病毒（34个血清型） 概 述 肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、 柯萨奇病毒A组（24个血清型） 柯萨奇病毒B组（6个血清型） 埃可病毒（34个血清型） 新型肠道病毒（68~71型）

肠道病毒特性 属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性

肠道病毒致病机制 肠道或上呼吸道黏膜复制 黏膜下淋巴组织 区域淋巴结 小型毒血症 网状组织 中枢神经 组织 (皮肤, 心肌, 肝脏) 大型毒血症 中枢神经 组织 (皮肤, 心肌, 肝脏)

EV71型病程转归 手足口症/咽峡炎 病毒血症 直接侵袭 脑脊髓炎(cephalomyelitis) 神经性 (neurogenic) 发炎反应 (inflammatory response) 心肺衰竭 (cardiopulmonary collapse) 后遗症或死亡 康复

普通病例临床特点 主要表现 一般病例预后良好,多在一周自愈 潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状 疱疹性咽峡炎 急性起病，发热和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状 疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈

重症病例 3岁以下 病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后3－5天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症 高热（体温38度以上），呕吐 神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹） 心肺部症状（肺水肿、肺出血） 重症病死率：10-25% 病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后3－5天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症 死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭

EV71对神经系统的损害 无菌性脑膜炎 脑干脑炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 多发生在5岁以下小儿，1岁以下婴儿发病最高。

EV71所致脑干脑炎（以2岁以内多见） Ⅰ级：肌痉挛、共济失调 Ⅱ级：肌痉挛和颅神经受损 Ⅲ级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 脑干受损所致中枢性循环衰竭 四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血压升高,后期血压下降.

中枢神经受侵犯的危险因子 年齡小于三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(>150mg/dl)

神经原性肺水肿 早期表现（非特异性） 晚期表现（可诊断） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见双肺大片浸润影 此期：病死率８０－１００％

重症病例中肺水肿的危险因子 年龄小于3岁 高血糖(>150mg/dl) 肢体无力 白血球升高

EV71严重病例的分期 阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 阶段3：心肺衰竭 阶段4：恢复期 脑干脑炎 脑脊髓炎 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正

实验室检查 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性

物理学检查 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变

EV71感染临床诊断 在流行季节发病,常见于学龄儿童,婴幼儿多见 诊断依据 1. 发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸道感染症状 2. 部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎 3. 重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查为白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常 确诊依据 在临床诊断的基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71－IgM阳性，IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

留观病人诊断与处置 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治： 1. 发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在4天以内 2. 疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高 3. 发热，精神差

住院病人诊断与处置 具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治： 1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹） 2.肢体抖动或无力、瘫痪 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎

鉴别诊断 1. 各种类型的皮肤疾病 2. 发热、出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、其他病毒疹等 3. 其他病毒性脑炎

手足口病临床诊断流程 发热、出疹等表现 能否确诊？ 是 否 能否诊断 其他疾病 是 否 相应处理 分级处置 留观 不断评估 确立诊断

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