第二十章 利尿药及脱水药 安徽中医药高等专科学校 机能学教研室

第一节 利 尿 药 diuretics 利尿药（diuretics）：是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。 高效利尿药 常用利尿药分类 中效利尿药 (按效能和作用部位) 低效利尿药

一、利尿药作用的生理学基础 经肾小球滤过形成原尿，再经过一系列肾小 管和集合管的再吸收和分泌形成终尿。 原尿量的多少决定于有效滤过压和肾血流量。 原尿量：180L/d ；排尿量：1.5L/d；99：1。 作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。 影响终尿量的主要因素是肾小管再吸收。 常用利尿药多是通过减少肾小管对电解质及 水的再吸收而发挥利尿作用的。

皮质部 近曲小管 远曲小管 髓质部 髓袢升枝粗段 稀释功能 浓缩功能 皮质部 近曲小管 远曲小管 髓质部 髓袢升枝粗段 低效利尿药 中效利尿药 低效 利尿药 乙酰唑胺 肾小球 高效 利尿药 集 合 管 高渗髓质 髓袢

近 曲 小 管 方式 原尿中85%的NaHCO3及40%NaCl在此段被再吸收。 原尿中60%的水在此段被再吸收 糖、氨基酸及其他 （1）Na+通过Na+-H+反向转运系统进入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。 （2）Na+以被动扩散方式通过腔膜侧进入小管上皮细胞内，随即被Na+泵泵出 （3）水通过AQP被吸收 图 方式

管腔 间液 CO2 AC H2CO3 H2O+CO2 H2CO3 HCO3-+ H++HCO3- H+ K+ Na+ Na+ CL- Na+

近 曲 小 管 2.髓袢降枝细段 通过AQP1重吸收H2O 减少H+生成，减弱Na+ - H+交换，可产生利尿作用——碳酸酐酶抑制剂——低效利尿药 排Na+增加的同时， HCO3-排出也增加，H+分泌减少，易引起代谢性酸中毒。 2.髓袢降枝细段 通过AQP1重吸收H2O

髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 t N 原尿中35%的Na+在此段再吸收，不伴有水的再吸收 方式：腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运系统将 Na+、K+、2Cl-同向转运至细胞内。 Ca2+ 、 Mg2+也在此段吸收 抑制K+- Na+- 2Cl-转运系统可以利尿——高效利尿药 利尿同时Na+、K+、Cl- 、Ca2+ 、Mg2+同时排出 t N

图 髓袢升枝粗段细胞的Na+-K+-2Cl-共同转运系统 肾小管细胞 管腔 间液 K+ K+ K+ P Na+ Na+ 2Cl - Cl- 图 髓袢升枝粗段细胞的Na+-K+-2Cl-共同转运系统 Ca2+ Mg2+ t

远曲小管近端 p n 原尿中10%的Na+在此段再吸收 方式：腔膜侧Na+- Cl-共同转运系统将 Na+、Cl-同向转运至细胞内。 在PTH(甲状旁腺素)作用下重吸收Ca2+ 抑制Na+- Cl-转运系统可以利尿——中效利尿剂 利尿同时Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加，Ca2+排出减少 p n

管腔 间液 b 远曲近段肾小管细胞 图: 远曲小管近端细胞的Na+-Cl-共同转运系统 K+ Na+ Na+ CL- Ca2+ Ca2+ 管腔 间液 K+ Na+ Na+ CL- Ca2+ Ca2+ Na+ b 图: 远曲小管近端细胞的Na+-Cl-共同转运系统

远 曲 小 管 远 端 及 集 合 管 p n 原尿中5%的Na+在此段再吸收 方式： 在ALD（醛固酮 ）的作用下主细胞吸收Na+、分泌K+，润细胞Na+- H+交换　　　　　 在髓质间质高渗的基础上，在ADH(抗利尿激素)作用下，通过AQP2大量再吸收水，尿液浓缩 拮抗ALD的作用或抑制Na+通道，可以利尿——低效利尿药 利尿同时排Na+、留K + p n

远曲小管远端及集合管 管腔 间液 Na+ Na 润细胞 K+ H+ Na+ Na 主细胞 Ald K K+ ATP b

近曲 袢升粗 远曲 远曲集合管 吸收量 吸收方式 吸收物质 Ca2+、Mg2+、 Na、Cl、Ｋ 低效 高效 中效 低效 利尿药 35% 10% 2%-5% 60%-7 0% 吸Na+泌K+ 吸收方式 Na+-H+ K+-Na+-2Cl- Na+-Cl- Na+-H+ 吸收物质 水　 糖、氨基酸 电解质：Na Cl、 HCO3 Ca2+、Mg2+、 Na、Cl、Ｋ Na+、Cl、 Ca2+ Na+ ALD 水　ADH 低效 高效　 中效　 低效　 利尿药

问 题 为何作用于髓袢升枝粗段的利尿药为高效利尿药？ 为何作用于近曲小管和集合管的利尿药为低效利尿药？ 问 题 为何作用于髓袢升枝粗段的利尿药为高效利尿药？ 为何作用于近曲小管和集合管的利尿药为低效利尿药？ 为何作用于远曲小管的利尿药为中效利尿药？

答 案 近曲小管Na+ 、水再吸收减少，原尿增多，后段肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用减弱 答 案 近曲小管Na+ 、水再吸收减少，原尿增多，后段肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用减弱 高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收，降低肾的稀释和浓缩功能 中效利尿药抑制远曲小管开始部分对NaCl的再吸收，只降低肾的稀释功能，此段对Na+ 重吸收能力最强 集合管吸收Na+量少

注 意 现有的各种利尿药都是排Na+利尿药。 除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进K+的排泄。 注 意 现有的各种利尿药都是排Na+利尿药。 除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进K+的排泄。 它们不抑制远曲小管K+- Na+交换，在远曲小管以上各段Na+再吸收减少 达远曲小管Na+增加 ， K+- Na+交换增加，排K+增加 血容量降低，激活肾压力感受器及肾交感神经，肾素释放，ALD分泌增加，K+-Na+交换增加，排K+增加 Na+与HCO3-结合排除，CL不能吸收，K 分泌增加 易引起水、电解质紊乱

高 效 利 尿 药 常用的利尿药 依他尼酸(etacrynic,利尿酸) 布美他尼(bumetanide) 托拉塞米(torsemide) 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿） 依他尼酸(etacrynic,利尿酸) 布美他尼(bumetanide) 托拉塞米(torsemide)

药 理 作 用 （1）作用于髓袢升枝粗段，特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运体的Cl-结合部位，抑制Cl- 、Na+的再吸收，发挥强大利尿作用。同时 Cl- 、Na+、 K+ 、Ca2+、Mg2+排泄增加 （2）大剂量抑制碳酸酐酶，HCO3-排除增多 （3）促进PGE的生成，扩张血管床 减轻心脏负荷，有利于心力衰竭的治疗 增加肾血流，对急性肾衰有保护作用

临 床 应 用 １.急性肺水肿及脑水肿　 ２.其他水肿 　　心、肝、肾水肿其他利尿药无效时 ３.急慢性肾功能衰竭 ４.高血钙症 ５.促进毒物排泄

不 良 反 应 （1）水与电解质紊乱 低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁。其中低血钾最多见。 （2）耳毒性 剂量依赖性 （2）耳毒性　剂量依赖性 使耳蜗管基底膜毛细胞损伤，内淋巴电解质成分改变 　 依他尼酸>呋塞米>布美他尼

（3）高尿酸血症和高氮质血症 （4）其他：胃肠道反应、升高血糖、 过敏反应 严重肝肾功能不全者及孕妇慎用 血容量降低，尿酸经近曲小管再吸收增加 竞争性尿酸由近曲小管有机酸分泌系统　 （4）其他：胃肠道反应、升高血糖、 　　　　过敏反应 严重肝肾功能不全者及孕妇慎用

药物相互作用 体内过程 (1)有些药物可增强其耳毒性 口服、静注可以 (2)抑制PG合成的药物可减弱其排泄和其排Na+作用 血浆蛋白结合率高 (3)华法林、氯贝特等与它们竞争血浆蛋白结合部位，增加其毒性 口服、静注可以 血浆蛋白结合率高 大部分经肾排出， 经肾脏有机酸分泌机制排泌 排泄快，不易引起蓄积

中 效 利 尿 药 噻嗪类（thiazides） 氢氯噻嗪 是本类药物的原形 hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪 是本类药物的原形 hydrochlorothiazide 吲哒帕胺　　利尿强度相等，对碳酸酐酶作用强 indapamide 氯噻酮　　　强度相等，但持久，对Ｋ影响小 chlortalidone 美托拉宗　　作用强，持久 metolazone

药 理 作 用 （1）利尿作用 温和、持久 作用于远曲小管开始部位抑制Na+、Cl-的再吸收并增加尿量。 （1）利尿作用　　温和、持久 作用于远曲小管开始部位抑制Na+、Cl-的再吸收并增加尿量。 Cl- 、Na+、 K+ 、Mg2+排泄增加 抑制碳酸酐酶活性，使H+-Na+交换减少，HCO3-排出增多 促进Na+ _Ca2+交换,减少Ca2+的排出

药 理 作 用 （2）抗尿崩症作用 抑制PDE活性，减少cAMP的分解，提高远曲小管和集合管细胞对水的通透性，增加对水的再吸收 排Na+ 、Cl-增多，血浆渗透压降低，减轻口渴感、减少饮水量，使尿量减少 （3）降压作用 　　排钠：早期利尿，长期扩血管

临 床 应 用 1. 水肿 各种原因的水肿 （1）心性水肿 轻度、中度疗效好 （2）肾性水肿 肾功能轻度损害的效果好 （3）肝性水肿 1. 水肿　　各种原因的水肿 （1）心性水肿　轻度、中度疗效好 （2）肾性水肿　肾功能轻度损害的效果好 （3）肝性水肿 ２.高血压的治疗 ３.其他：尿崩症 　　　 特发性高尿钙症和钙结石

体内过程 不良反应 （1）电解质紊乱 口服吸收好 低血钾、低血镁、 低氯碱血症 主要由近曲小管有机酸分泌系统向管腔分泌，少量由胆汁排出 （2）潴留现象 高尿酸血症 高钙血症 （3）代谢变化 高血糖、高脂血症 （4）过敏反应 口服吸收好 主要由近曲小管有机酸分泌系统向管腔分泌，少量由胆汁排出 可通过胎盘，可进入乳汁

高效类 中效类 四、高效利尿药与中效利尿药药理作用比较 作用部位 髓袢升枝粗段 远曲小管开始部 高效类 中效类 作用部位 髓袢升枝粗段 远曲小管开始部 作用机制 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 抑制Na+_Cl-共同转运体 电解质排泄 Na+、K+、Cl-、 Na+、K+、 Ca2+ Mg2+、Ca2+ Cl-、Mg2+ cAMP含量 - PDE活性 - PGE生成 - 尿酸排泄 血糖 脂质代谢 - 胆固醇、甘油三酯、 低密度脂蛋白 RBF、GFR

低 效 利 尿 药 留钾利尿药：螺内酯 spironolactone 氨苯蝶啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺acetazolamide

螺 内 酯 名安体舒通(antisterone) 利尿机制： 与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，影响醛固酮受体复合物的形成。 螺 内 酯 名安体舒通(antisterone) 利尿机制： 与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，影响醛固酮受体复合物的形成。 响胞内醛固酮活性代谢产物的形成 利尿特点： 利尿作用弱，起效慢而持久 作用强度依赖于醛固酮浓度

临床应用和不良反应 治疗醛固酮升高有关的顽固性水肿 (肝硬化腹水、肾病综合征)和充血性心力衰竭 高血钾、性激素样副作用

肾变病综合征 知识链接 (nephrotic syndrome，NS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。 肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。

氨苯蝶啶、阿米洛利 作用于远曲小管和集合管，阻滞Na+通道，减少Na+再吸收。管腔负电位减小，K+分泌减少, Ca2+的排出减少,产生留钾排钠利尿作用。 大剂量抑制Na+-H+ ，Na-Ca2+ 与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿 不良反应：高血钾

乙 酰 唑 胺 又名醋唑磺胺diamox 作用机制：抑制碳酸酐酶的活性 抑制肾小管的HCO3-重吸收, HCO3- 、K+ 、H2O排出增多 抑制睫状体产生房水 抑制脉络丛产生脑脊液 改变体液的ＰＨ值

临 床 应 用 １.治疗青光眼 对各型都有效 ２.治疗和预防急性高山病 ３.碱化尿液，促进弱酸性物质排出 ４.纠正代谢性碱中毒 １.治疗青光眼　对各型都有效 ２.治疗和预防急性高山病 ３.碱化尿液，促进弱酸性物质排出 ４.纠正代谢性碱中毒 持续性代谢性碱中毒　　针对病因治疗 心衰用利尿药导致的代谢性碱中毒　　　 呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒 ５.其他：癫痫的辅助治疗、低钾周期性麻痹、高磷酸血症

不良反应 １.过敏反应 ２.代谢性酸中毒 ３.尿结石 ４.失钾 ５.ＣＮＳ

第二节 脱水药 dehydrant agent 又叫渗透性利尿药（osmotic diuretics） 特点： 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不易被代谢 不易从血管透入组织液 常用药： 甘露醇20%、山梨醇25%、高渗葡萄糖50%

血管 IV D D 渗透压 血容量 心衰禁用 H2O 组织脱水 D D H2O 渗透性利尿

甘 露 醇 20%高渗溶液 药理作用和临床应用 （1）脱水作用 静脉注射提高血浆渗透压，使组织脱水 　　口服导泻 　 治疗脑水肿　首选药 　　 青光眼 　

（2）利尿作用 增加循环血容量及肾小球滤过率 加速尿流，间接抑制Na+的重吸收 提高小管液的渗透压减少水的重吸收 扩张肾血管、增加肾髓质血流量，降低髓质 渗透压 预防急性肾功能衰竭

不良反应 一过性头痛、眩晕、视力模糊 慢性心功能不全，活动性颅内出血禁用

山 梨 醇 常用25%浓度 为甘露醇的同分异构体 疗效弱于甘露醇 价廉

葡 萄 糖 脱水用50%浓度,分子量180 易被代谢,作用不持久,脱水疗效弱 单用于脑水肿可出现反跳现象 常与甘露醇交替应用

讨 论 请评议此治疗方案是否恰当？为什么？ 你认为应如何处理？并阐明其理由。 讨 论 有一位心悸、气短、下肢浮肿的心衰患者，某医生除给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用甘露醇快速静滴。 请评议此治疗方案是否恰当？为什么？ 你认为应如何处理？并阐明其理由。