第八章 泌尿系统疾病 内蒙古民族大学 医学院病理学教研室 强欣

CPC病例      女，14岁，四川籍，学生。因反复浮肿十余年，再次发病伴发热、咳嗽、少尿一周，于1985年12月25日入院。      缘于1975年7月27日患者因受凉感冒后约10多天出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身。当时诊断为“肾病综合征”，住院治疗一年多，消肿出院。以后每感冒一次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次受凉感冒而发热、咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少，于1985年12月9日再次住院治疗。     入院检查：体温36.8℃，脉搏120次/分，血压16.0/11.3kPa（120/85mmHg）。     一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤、粘膜苍白，干燥，前胸皮肤见数个出血点。心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及心包摩擦音，心界扩大。呼吸困难，呈点头样，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿罗音。腹软，腹围67cm，肝于右锁骨中线肋下2.5cm。骨骼及神经系统（-）。

实验室检查： 尿常规：蛋白（+ + +），WBC2～3，RBC（+ + +）0～2。血常规：RBC 1.7×1012/L， Hb 50g/L, WBC (9.60～24.6)×109/L， 血沉90mm/h，抗“O”＜500U/ml。 肝功：A/G 27/25g/L     心肌酶谱：CPK 420U，LDH 358U，GOT30U     24小时尿蛋白定量（PVO）：2.05g/24h。     心电图：窦性心动过速，左室高电压。     胸片：心脏增大，心肌有损害。     放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损。     既往史：患者自1975年至1985年的十年间曾先后8次均因“肾脏疾病”住院治疗。1975年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治愈。     治疗经过：此次住院给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，并出现血尿素氮持续在80g/L以上，CO2CP15Eq/L左右，低血钾等。9月15日出现鼻衄、头昏、眼花，手脚麻木发凉，抽搐约2分钟。22日出现心包摩擦音。经予激素、强心药等治疗无效。终因病情逐渐恶化于1985年12月25日23点20分死亡。

尸检摘要     尸检于死后30小时进行。     一、一般检查     少年女尸一具，身长131cm。发育正常，营养中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜轻徽混浊。腹部膨隆。右侧腹股沟处皮下片状淤血，双下肢踝部凹陷性水肿较明显。     二、体腔检查     各脏器位置正常，腹腔未见积液，胃高度胀气。双侧膈高第五肋间，肝脏剑下7.5cm。     双侧胸腔有草黄澄清积液，左侧240ml，右侧210ml。胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。     三、内脏检查     心脏： 重370g，心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈绒毛状。左心室壁厚 2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。镜检：心外膜明显增厚，其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。心骨纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张、充血，间质结构疏松水肿，并见有少数散在的单核细胞、中性白细胞浸润。     肺脏：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。镜检：肺泡壁血管显著扩张、充血，尚可见有片状出血区，大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质，有的形成团块。并见有散在的单核细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。上述改变以两肺下叶明显。

1．本例的病理诊断和诊断依据。 2．病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。 3．临床表现与病变间的关系。 4．本例的死亡原因。 肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内弹力膜分离，入球小动脉显透明变性。     肾上腺：左右肾上腺各重 7.5 g，镜下见皮质三条带分界不清。在包膜下可见整个大小不等的皮质增生结节，其外被菲薄的纤维组织包绕。髓质不明显。     其余各脏器未见明显病变。 讨论：     1．本例的病理诊断和诊断依据。     2．病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。     3．临床表现与病变间的关系。     4．本例的死亡原因。

大叶性肺炎 大叶性肺炎

绒毛心 绒毛心

肾脏的正常功能和结构 Nephron=glomerulus +proximal tubule +thin loop of Henle +distal tubule

泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道 泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道 泌尿系统的功能： 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌作用 促RBC生成素 肾素 前列腺素

肾的大体结构

肾单位 肾小球 肾小管 毛细血管 血管系膜 血管球 脏层上皮 肾小囊(鲍曼囊) 壁层上皮 近曲小管 髓袢 远曲小管 (Bowman’s capsule) 近曲小管 髓袢 远曲小管 肾小管

肾小球(模式图) a.入球小动脉 b.出球小动脉 c.肾小球旁器 d.肾小囊腔 e.近端肾小管 f.肾小球毛细血管 g.柱层上皮细胞 h.系膜

滤过屏障 (滤过膜) 1.毛细血管内皮细胞 2.肾小球基底膜 GBM 3.脏层上皮细胞 ( 足细胞) 足突紧贴于GBM外侧 足突间有滤过隙膜 胞质薄 不连续 布满窗孔 (70-100nm) 2.肾小球基底膜 GBM 3.脏层上皮细胞 ( 足细胞) 足突紧贴于GBM外侧 足突间有滤过隙膜

内皮细胞+基底膜+脏层上皮细胞

滤过膜: 内皮细胞基底膜 脏层上皮

泌尿系统疾病类型： 炎症、代谢性疾病、尿路阻塞、肿瘤、中毒性疾病、血管性疾病和先天性畸形。 泌尿系统疾病类型： 炎症、代谢性疾病、尿路阻塞、肿瘤、中毒性疾病、血管性疾病和先天性畸形。 本章内容： 本章主要内容介绍肾小球肾炎、肾盂肾炎和泌尿系统常见肿瘤。

Glomerulonephritis, GN 第一节 肾小球肾炎 Glomerulonephritis, GN

是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。简称肾炎。 二、分类： 一、概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。简称肾炎。 二、分类： 1、原发性 原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病。 2、继发性 由系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎等。 3、遗传性 指一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。 本章主要讨论原发性肾小球肾炎。

三、病因及发病机制： （一）病因：肾小球肾炎多数是由体液免疫引起的免疫性疾病。免疫复合物沉积是引起肾小球损伤的主要机制。

三、病因及发病机制 抗原(antigen)： 外源性：a.药物和食物 b.细菌 c.支原体 d.寄生虫 e.真菌 f.病毒 内源性：a.肾小球性抗原（肾小球基底膜抗原、 足细胞、内皮细胞、系膜细胞的细胞膜抗原）b.非肾小球性抗原（DNA、核抗原、免疫球蛋白和补体、甲状腺球蛋白抗原、肿瘤抗原）

三、病因及发病机制 抗体(antibody)： IgG、IgA、IgM 抗原+抗体=免疫复合物(immune complex，IC)

（二）机制： 1.抗原抗体反应引起变态反应 Ⅲ型 2.肾小球细胞抗原的抗体直接引起细胞损伤-抗体依赖的细胞毒反应(Ⅱ型 ) 1.抗原抗体反应引起变态反应 Ⅲ型 2.肾小球细胞抗原的抗体直接引起细胞损伤-抗体依赖的细胞毒反应(Ⅱ型 ) 3.细胞免疫 致敏TLC产生淋巴因子 4.补体替代途径激活

抗原抗体复合物引起肾炎的两种方式 1.原位免疫复合物形成 2.循环免疫复合物沉积

1.原位免疫复合物形成 植入性抗原 Ab＋Ag（肾小球性、植入肾小球性）→→肾小球原位免疫复合物形成 →→肾小球损伤 肾小球抗原 抗肾小球基底膜GN Heymann肾炎 植入性抗原

（1）抗肾小球基底膜肾炎 抗体直接与GBM抗原发生反应 GBM抗原形成原因 免疫荧光 连续性线性荧光 感染或其他因素使GBM结构改变 免疫荧光 连续性线性荧光

抗GBM肾炎示意图

免疫荧光染色，显示连续的线性荧光

Heymann肾炎 相似于膜性GN 机制 Heymann 抗原存在于肾小管的刷状缘及足突细胞基膜侧细胞膜表面，有共同抗原性 抗体与GBM外侧足突膜处抗原结合，激活补体形成上皮下沉积物 电镜：上皮细胞与GBM之间电子致密物沉积 免疫荧光： 不连续的颗粒状荧光

Heymann肾炎示意图

植入性抗原 免疫荧光 不连续的颗粒状荧光 非肾小球抗原+肾小球某一固有成分→→植入抗原→→相应抗体→→抗原抗体在肾小球内原位结合→损伤 非肾小球抗原+肾小球某一固有成分→→植入抗原→→相应抗体→→抗原抗体在肾小球内原位结合→损伤   成分：免疫球蛋白、细菌、病毒和寄生虫等感染的产物和某些药物。 免疫荧光 不连续的颗粒状荧光

免疫荧光染色，显示不连续的颗粒状荧光

2.循环免疫复合物沉积 致病机制：内、外源性可溶性Ag（非肾小球性）＋Ab→→在血液循环中形成免疫复合物→→沉积于肾小球→→引起肾小球损伤 (Ⅲ型变态反应)。

电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积 沉积部位： 电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积     沉积部位： 内皮C与基底膜之间：含阴离子复合物不易通过BM      基底膜与足细胞之间：含阳离子复合物可穿过BM     系膜区：电荷中性复合物   免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光

循环免疫复合物性肾炎示意图

免疫荧光染色，显示不连续的颗粒状荧光

结局：  ①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降解，炎症随之消退。 ②大量Ag持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎。

四、基本病理变化 1. 变质性变化 各种蛋白溶解酶和细胞因子 →→ 基底膜通透性增加、肾小球固有细胞变性 →→ 纤维素样坏死 2. 渗出性变化 中性白细胞和单核细胞 中性白细胞（蛋白水解酶）→→ 破坏内皮细胞、上皮细胞及基底膜、红细胞漏出

四、基本病理变化 3. 增生性病变 肾小球中任何细胞、基质都可以增生 （1）EC、系膜C增生为主→Cap内增生性GN （2）肾小囊上皮C增生为主→新月体性GN （3）系膜基质增生→硬化性GN

五、临床表现 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿（量、性状）改变、全身性改变（水肿和高血压），常表现为各种临床综合征。

（一）尿的变化 1. 少尿或无尿：24h尿量﹤400ml--少尿；24h尿量﹤100ml--无尿 3. 血尿：﹥1个RBC/HP   镜下血尿  肉眼血尿 ﹥0.1%的血液 4. 管型尿： 透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、RBC、WBC）

5. 蛋白尿：﹥150mg/日； 肾小球严重损伤﹥3.5g/日 选择性蛋白尿：白蛋白等小分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择，屏障损伤较轻 选择性蛋白尿：白蛋白等小分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择，屏障损伤较轻  非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小球的选择屏障损伤较重    

（二）系统性改变 1. 肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水 1. 肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水     2. 肾性高血压：肾小球缺血 →→ 肾素分泌增多；体内水钠潴留→→有效循环血量增多     3. 血肌酐值﹥2.5mg/dl：肾功能不全（正常值0.7～0.2mg/dl）     4. 肾性贫血和肾性骨病： 肾性贫血：促红细胞生成素减少       肾性骨病：钙磷代谢失调→→骨质疏松

(三)肾小球肾炎的临床综合征 1. 急性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿，毛细血管内增生性GN 3. 慢性肾炎综合征  病程﹥半年，缓慢发展为肾衰 4. 肾病综合征   大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症  “三高一低”      膜性GN、膜增生性GN、系膜增生性GN、微小病变性GN、局灶性节段性肾小球硬化

(三)肾小球肾炎的临床综合征 5. 反复发作性或持续性血尿 肉眼血尿或镜下血尿；IgA肾病 6. 隐匿性肾炎综合征   无症状，镜下血尿或蛋白尿；系膜增生性肾小球肾炎    7. 肾功能衰竭(renal failure)   血肌酐和尿素氮升高；高血压，少尿、无尿或多尿     8. 尿毒症(uremia)    体内毒性物质的刺激和水电解质失衡 →→ 多系统出现病变（水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）

四、肾小球肾炎的病理类型 病理学分类的原则： ①病变肾小球的分布特点 ②肾小球内增生细胞的种类和分布特点 1.急性弥漫性增生性GN 8.IgA肾病 9.慢性GN  病理学分类的原则： ①病变肾小球的分布特点 ②肾小球内增生细胞的种类和分布特点

病变分布范围分类 弥漫性 大多数肾小球受累 >50% 局灶性 病变累及少数肾小球 <50% 球性 病变累及整个肾小球 弥漫性 大多数肾小球受累 >50% 局灶性 病变累及少数肾小球 <50% 球性 病变累及整个肾小球 节段性 部分肾小球或毛细血管袢受累

Acute diffuse proliferative glomerulonephritis 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 Acute diffuse proliferative glomerulonephritis

急性弥漫性增生性肾小球肾炎 一、概述 (一)病变特点：肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生为主要，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。又称为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。 (二)发病情况：最常见，预后最好,5-14岁，男∶女=2∶1。急性肾炎，急性肾炎综合征，预后较好。

二、病因和发病机制 病原菌：A族乙型溶血性链球菌、麻疹病毒和乙型肝炎病毒等。 二、病因和发病机制     病原菌：A族乙型溶血性链球菌、麻疹病毒和乙型肝炎病毒等。     发病机制：Ag+Ab→→Ag－Ab可溶性复合物→沉积肾小球→炎（补体沉积） 属免疫复合物性肾炎

三、病变 1.特点：弥漫性Cap内皮C、系膜C增生伴嗜中性粒C和巨噬C浸润 2.肉眼：大红肾或称“蚤咬肾” ① 双侧肾弥漫肿大 2.肉眼：大红肾或称“蚤咬肾”        ① 双侧肾弥漫肿大       ② 色红、表面散在小出血点        ③ 切面被膜紧张、散在小出血点皮质增宽，皮髓界限清

3.光镜：     肾小球：弥漫性肿大、细胞数目显著增多(内皮C、系膜C肿胀、增生；中性粒细胞、巨噬细胞浸润）→阻塞压迫Cap腔→肾小球缺血，严重者Cap壁可发生纤维素样坏死→破裂、出血。 肾小管：上皮C水变性、脂肪变性及玻璃样变，管腔可见各种管型。  肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

弥漫性增生性肾小球肾炎（镜下）

弥漫性增生性肾小球肾炎（PASM染色）

4.免疫荧光 IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光。

5.电镜： （1）在上皮细胞和基膜之间可见电子致密物呈驼峰状沉积。 （2）致密物沉积处上皮细胞足突融合消失。

四、临床病理联系 急性肾炎综合征 (一)尿的变化： (二)水肿：水钠潴留，从疏松部位开始。 (三)高血压：中度，水钠潴留致血容量增加  急性肾炎综合征 (一)尿的变化： 1.质变：血尿、蛋白尿、管型尿。 2.量变：少尿、无尿。 (二)水肿：水钠潴留，从疏松部位开始。 (三)高血压：中度，水钠潴留致血容量增加

五、结局： 1.儿童预后好，95％在数周或数月内痊愈。1-2%转为慢性肾炎迁延为慢性或〈1%发展为弥漫性新月体性肾小球肾炎。 2.成人预后差 15-50%转为慢性肾炎。 3.极少数发生急性肾功能衰竭。 4.持续性大量蛋白尿，肾小球滤过率↓提示预后不佳。

Rapidly progressive glomerulonephritis RPGN 快速进行性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis RPGN

弥漫性新月体性肾小球肾炎 一. 概述： 特征：肾小囊壁层上皮细胞弥漫性增生形成新月体 起病急，进展快，病变重，快速进展为肾衰，故称为快速进行性肾小球肾炎。 发病情况：本病可发生于任何年龄，以中青年人多见，男女发病率大致相当。

二. 分类、病因和发病机制 机制：体内生成抗GBM抗体/免疫复合物沉积导致的过于强烈的炎症反应/坏死性血管炎/ 特发性/ 毛细血管壁严重损伤→→肾小球毛细血管壁基膜部分断裂，血液渗入肾小囊，巨噬细胞浸润和肾小囊壁层上皮细胞增生，新月体形成

分型： Ⅰ型：抗肾小球基底膜型 患者血内有GBM抗体 肺出血--肾炎综合征 Ⅱ型：免疫复合物介导型 病变肾小球内有免疫复合物沉积 分型：       Ⅰ型：抗肾小球基底膜型 患者血内有GBM抗体   肺出血--肾炎综合征    Ⅱ型：免疫复合物介导型 病变肾小球内有免疫复合物沉积       Ⅲ型：免疫反应缺乏型 免疫荧光、电镜均未发现抗基膜抗体或抗原抗体复合物

三. 病理变化 （一）肉眼： 1.大白肾。 2.切面皮质区有散在出血点。

(二)光镜： 1.双侧肾脏50%以上的肾小球小囊内有新月体形成。 2.增生的肾小囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞、淋巴细胞、纤维素等成分附着于肾小囊壁层，在毛细血管丛外侧形成新月状。

3.新月体→细胞性新月体→纤维-细胞性新月体→纤维性新月体 4.新月体形成使肾小囊囊壁增厚，囊腔明显狭窄，并压迫毛细血管丛，使血管腔塌陷、闭塞，致肾小球的结构破坏和功能严重障碍。

新月体性肾小球肾炎，弥漫性新月体形成(C)。

(三)电镜： 1.Ⅱ型可见电子致密物沿GBM沉积。 2.几乎所有病例均可见GBM有裂孔或缺损。 5.肾小管：上皮细胞因缺血发生变性，晚期肾小管发生萎缩。 6.肾间质：水肿，炎细胞浸润，晚期纤维化。 (三)电镜： 1.Ⅱ型可见电子致密物沿GBM沉积。 2.几乎所有病例均可见GBM有裂孔或缺损。

(四)免疫荧光 Ⅰ型： 线型荧光 Ⅱ型： 颗粒状荧光 Ⅲ型： 阴性

Ⅱ 型新月体性肾小球肾炎， IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病。

四. 临床病理联系： (一)尿的变化： (二)氮质血症。 (三)高血压。 (四)肾功能衰竭。 1.质变：血尿、蛋白尿。 2.量变：少尿或无尿。 (二)氮质血症。 (三)高血压。 (四)肾功能衰竭。

五. 结局： 本病的预后极差，多数病人往往在数周或数月内死于尿毒症。 肾内80％～90％以上的肾小球内有新月体形成则病变不能恢复。 ⑵50％～80％有新月体形成，可维持较长时间，但往往发展为慢性肾炎。

肾病综合征相关的肾炎类型

肾病综合征 大量蛋白尿、明显水肿、低蛋白血症、高脂血症和脂尿 肾小球血管壁损伤→血浆蛋白滤过增加→蛋白尿→低蛋白血症 →血液胶体渗透压降低→水肿→肾小球滤过减少，钠水潴留→水肿加剧 →刺激肝脏合成脂蛋白→高脂血症 肾小球GBM损伤→脂蛋白滤过增加→脂尿

肾病综合征相关的肾炎类型 原发性肾小球肾炎 系统性疾病（成人） 膜性肾小球肾炎（成人） 微小病变性肾小球肾炎（儿童） 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 系统性疾病（成人） 糖尿病 淀粉样物沉积症 系统性红斑狼疮

1.膜性肾小球肾炎 概述： 特征：足细胞下出现含免疫球蛋白的电子致密物并引起肾小球毛细血管基膜弥漫性增厚 成人肾病综合征的主要肾炎类型 发病情况：常发生于30～50岁之间，男性多于女性，起病缓慢，病程长。

病理变化 肉眼： 早期：双侧肾脏体积增大，重量增加，颜色苍白，称为大白肾。切面肾皮质增厚。 晚期：肾脏体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈细颗粒状。

光镜： 1.早期肾小球基本正常。 2.后期弥漫性毛细血管基底膜增厚，上皮下免疫复合物沉积。管腔狭窄，甚至闭塞，肾小球纤维化、玻璃样变。 3.免疫复合物之间新生的基底膜样物质，形成钉状突起(镀银染色)。 4.肾小管：上皮细胞变性，晚期因肾小球纤维化，所属的肾小管也萎缩、消失 5.间质纤维化，炎细胞浸润。            

免疫荧光：IgG、C3沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。 电镜：上皮细胞下有大量电子致密沉积物，沉积物间有基膜形成的钉状突起相隔。

膜性肾小球肾炎示意图

嗜银染色：在毛细血管基膜外侧有许多状如梳齿的向外突起的钉状突。以后钉状突伸长将沉积物包埋于基膜内，基膜明显增厚。沉积物被溶解后，形成“虫蚀状”缺损，并最终被基膜样物质所填充。

膜性肾小球肾炎 电镜下见上皮细胞下电子致密沉积物，上皮细胞足突消失 膜性肾小球肾炎 电镜下见上皮细胞下电子致密沉积物，上皮细胞足突消失

结 局 1.膜性肾小球肾炎起病缓慢，病程长。 2.早期病变轻，可恢复，症状也可消退，但易复发。 结 局 1.膜性肾小球肾炎起病缓慢，病程长。 2.早期病变轻，可恢复，症状也可消退，但易复发。 3.晚期由于大量肾单位被破坏，可导致肾功能衰竭和尿毒症。

轻微病变性肾小球肾炎 特征：弥漫性肾小囊上皮细胞足突消失--足突病（电镜）。肾小管上皮细胞脂变--脂性肾病（光镜）。免疫荧光--无免疫球蛋白或补体沉积。 多发于幼儿，是引起儿童肾病综合征的最常见的原因。 儿童患者激素治疗敏感，不到5％最终发生慢性肾功能衰竭。成人患者激素治疗不敏感，肾功能障碍发生率较高。

膜增生性肾小球肾炎 青壮年，肾病综合征、血尿、蛋白尿、慢性肾衰 病变特征：GBM 弥漫增厚、系膜细胞和基质弥漫性重度增生，广泛插入，双层或多层化，血管腔闭塞。毛细血管壁和系膜区IgG和C3（ I型）或C3（II型）沿系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积（免疫荧光）

光镜：系膜细胞和基质弥漫性重度增生，广泛插入，GBM 弥漫增厚，双层或多层化，血管腔闭塞。

PAS染色基底膜呈双层状

I型 电镜： I型：系膜增生，插入，内皮下和上皮下电子致密物沉积。 II型：基底膜内带状电子致密物沉积。 II型

Ⅱ型：高电子密度沉积物沿基底膜呈带状沉积

系膜增生性肾小球肾炎 青少年多，可致系膜硬化和肾小球硬化慢性肾炎 病变特征：系膜细胞和基质弥漫性增生，嗜复红蛋白沉积（Masson染色）。免疫荧光：系膜区IgG、IgM、C3团块状沉积；IgA沉积－IgA肾病。电镜：系膜增生伴电子致密物沉积

系膜细胞和基质弥漫增生，嗜复红蛋白沉积

IgA肾病 病变特征：系膜细胞增生、系膜基质增多；免疫荧光显示系膜区有IgA沉积 是引起复发性血尿的最常见的原因 发病情况： 1.本病多发生于儿童和青年。 2.全球范围内可能是最常见的肾炎。我国约占原发性肾小球肾病的30％左右。 3.25％～50％的病人病情缓慢进展，在20年内出现慢性肾功能衰竭。

慢性硬化性肾小球肾炎 机 制：为不同类型肾炎发展的终末阶段，大量肾小球玻变硬化，故又称慢性硬化性肾小球肾炎。 机 制：为不同类型肾炎发展的终末阶段，大量肾小球玻变硬化，故又称慢性硬化性肾小球肾炎。 临 床：青壮年和老年发病，30%起病隐匿，预后差，是慢性肾功能衰竭最为常见的原因。

病变（掌握） 肉眼观： IM和EM：无意义 双侧肾脏对称性缩小，重量减轻，色苍白，质硬。 表面呈弥漫性细颗粒状。 切面皮质变薄，皮髓分界不清。 肾盂周围脂肪组织增多。 IM和EM：无意义

继发性颗粒性固缩肾

慢性硬化性肾小球肾炎（大体）

病变（掌握） 镜下： 1.病变弥漫累及双侧肾脏的肾小球 镜下：  1.病变弥漫累及双侧肾脏的肾小球 2.大量肾小球纤维化、玻变(＞50%)--慢性硬化性肾炎，肾小管萎缩、消失，间质纤维化，淋巴细胞和浆细胞浸润。 残留肾单位常呈代偿性肥大扩张。

慢性硬化性肾小球肾炎（镜下）

慢性硬化性肾小球肾炎（镜下）

临床病理联系： 尿的变化： 贫血 促RBC生成素↓ 骨髓抑制 高血压 肾脏缺血--肾素增加 1.质变：血尿、蛋白尿、管型尿等较轻 2.量变：多尿、夜尿、低比重尿 贫血 促RBC生成素↓ 骨髓抑制 高血压 肾脏缺血--肾素增加 氮质血症 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮物质不能排出而蓄积

结 局 经积极治疗可控制发展，但常反复发作。最常见的死因是尿毒症，其次为左心衰竭和脑出血。

尿毒症 消化系统 胃肠溃疡和出血。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。 消化系统 胃肠溃疡和出血。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。 心、肺病变 水钠潴留、肾缺血、肾素分泌增加引起的高血压--心力衰竭--肺水肿；纤维素性心包炎和纤维素性胸膜炎。 造血系统 贫血和出血。 骨骼系统 低血钙。 皮肤 常呈灰黄色并有瘙痒。 神经系统 脑水肿，有时有点状出血和小软化灶。尿毒症晚期病人可出现昏睡、抽搐、木僵、昏迷等症状

第二节 肾盂肾炎

肾盂肾炎 一、概述： 二、病因及发病机制： 定义：是感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症 发病情况：多见于20～40岁，女性多，约为男性的9～10倍，急性、慢性 二、病因及发病机制： 急性：多由一种细菌感染引起 慢性：多种细菌＋膀胱输尿管返流＋尿路感染

感染途径（掌握） 1.上行性感染：主要感染途径，下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管或周围淋巴管上行→肾盂、肾盏和肾间质、肾小管→引起病变。单侧受累多，大肠杆菌，病变从肾盂开始。 2.血源性感染(下行性感染)：败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血→肾→栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管→引起化脓性炎。多为金葡菌引起、双肾受累。

三、类型 (一)急性肾盂肾炎：累及肾盂及肾间质的急性化脓性炎症。 (二)慢性肾盂肾炎：累及肾盂及肾间质的慢性化脓性炎症。

（一）急性肾盂肾炎 1.病理变化（肉眼）： 肾体积增大充血、表面见多数散在大小不等脓肿，周围充血带。 切面肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面脓性渗出物。 髓质见黄白色条纹，皮质融合成小脓肿。病变可弥漫分布，也可局限于某一区域。

急性肾盂肾炎（表面） 急性肾盂肾炎（切面）

急性肾盂肾炎 1.病理变化（镜下)： 肾盂及肾间质急性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。 上行感染：首先累及肾盂，肾盂粘膜充血、水肿、大量中性粒细胞浸润，炎症扩散至肾小管及肾间质，形成大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般很少受累。 下行性感染:病变始于皮质和肾小管周围间质，形成多发性散在脓肿，以后蔓延至肾小管、肾盂。 后期：慢性炎细胞↑，间质纤维化，肾小管萎缩，肾盂肾盏变形。

2.合并症 坏死性乳头炎 （肾乳头坏死） 肾盂积脓 高位尿路阻塞→→ 积脓 肾周围脓肿 肾内脓肿穿破肾包膜 常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞的病人 病变特征：肾锥体乳头侧2/3区域贫血性梗死 肾盂积脓 高位尿路阻塞→→ 积脓 肾周围脓肿 肾内脓肿穿破肾包膜

3.临床病理联系 全身急性感染的表现：发热、寒战、血中白细胞升高。 局部表现：腰痛、肾区叩击痛。 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛。 尿质变化：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿和管型尿。 结局：>90%痊愈，诱因不去除可转化为慢性

(二)慢性肾盂肾炎 1.定义：累及肾盂及肾间质的慢性化脓性炎症。 2.原因： (1)细菌在肾组织内持续存在。 (2)抗生素对细菌L型(原生质体)无效。 (3)尿路长期阻塞或严重的膀胱输尿管返流。

Relaxed 松弛 micturition 排尿 Bladder wall 膀胱壁 Flap 活瓣

输尿管反流

肾内反流

3.病理变化（肉眼） “土豆肾” ①病变累及一侧或双侧。 ②肾脏体积缩小、质硬。 ③表面见不规则凹陷性瘢痕。 ④切面肾包膜增厚、粘连，皮、髓分界不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形。 “土豆肾”

3.病理变化（镜下） ①慢性肾小管炎、间质纤维化、瘢痕形成 ②部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲状腺滤泡 ③早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化

4.临床病理联系 ⑴尿的变化：肾小管浓缩功能减低→多尿、夜尿。 ⑵电解质代谢紊乱：钠、钾、重碳酸盐丢失过多导致：①低钠血症 ②低钾血症 ③代谢性酸中毒 ⑶高血压：肾缺血→肾素分泌增加。 ⑷氮质血症和肾功能衰竭：晚期肾组织大量破坏。

5.结局： (1)常反复发作。 (2)去除诱因并积极治疗可控制病变发展。 (3)病变广泛时预后不良。 (4)常死于尿毒症、心力衰竭。

第三节 泌尿系统常见恶性肿瘤 一、肾细胞癌 二、肾母细胞瘤 三、膀胱癌

一、肾细胞癌（renal cell carcinoma） 1.概述： 定义：肾近曲小管上皮细胞来源的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌。 最常见，占肾肿瘤70～80%，占肾恶性肿瘤的90%。 发病情况：多发生于40岁以后，平均年龄50～60岁。男女发病率之比为2∶1～3∶1。

2.病因和发病机制 散发性、遗传性 化学性致癌物：芳香胺等 吸烟：吸烟是引起肾癌的重要因素。 其他危险因素：肥胖(特别是女性)、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等。 遗传因素：为常染色体显性遗传，发病年龄较小，常为双侧多灶性发病，但较少见，仅占肾癌的4％。

3.病理变化（肉眼观） 单发，球形，肾上极多见。假包膜形成。切面见肿瘤多为实性，少数为囊性，颜色多样，表现为红、黄、棕、灰白等相交错的多彩特征。常有出血、坏死和纤维化 肿瘤可蔓延到肾盏、肾盂和输尿管，并常侵入肾静脉。

3.病理变化（镜下观） 主要的组织学类型有： 1.普通型肾癌（透明细胞癌）：70％～80％ 2.乳头状癌：10％～15％ 可为多灶和双侧性 2.乳头状癌：10％～15％ 可为多灶和双侧性 3.嫌色细胞癌： 5％ 预后较好

透明细胞癌：肿瘤细胞大，多边形，胞浆淡染、透明或颗粒状。核圆形，小而深染。间质少，富含毛细血管。

乳头状癌：肿瘤细胞立方或低柱状，呈乳头状排列。间质内常见砂粒体和泡沫细胞。

4.转移 血道转移 直接蔓延 淋巴道转移：肾门、主动脉旁 最为重要，早期即可能发生。 最常转移的部位是肺，其次为骨、肝、脑和皮肤等器官。 有些肾癌可转移到对侧肾。 淋巴道转移：肾门、主动脉旁

5.临床病理联系 早期常无症状 全身症状：病人可出现发热、乏力等。 三联征：血尿、腰痛和肾区肿块具有诊断意义，但三者同时出现的几率只有15％，且均已属晚期。 副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、高血压、柯兴氏(Cushing)综合征、女性化或男性化。

6.预后 预后差，5年生存率约为45％。 如肿瘤侵入肾组织和肾静脉，5年生存率则降至15％～20％。 如无转移，早期彻底手术切除，则预后较好。

二、肾母细胞瘤 Wilms tumor 组织发生：后肾胚基组织 病理特点：大体--肾内巨大肉瘤样肿块；镜下--由未分化的胚基幼稚细胞、间叶性间质和幼稚上皮样细胞（可形成幼稚的肾小球和肾小管）组成 生物学特性：婴幼儿好发；早期血行转移至肺、肝等

三、膀胱癌 肾盂、输尿管、膀胱粘膜上皮及尿道部分上皮均为移行上皮，最常发生的肿瘤为移行细胞癌。 膀胱移行细胞癌是起源于膀胱移行上皮的恶性肿瘤，简称膀胱癌。 生物学特性：多发生于50～70岁之间，男性发病率是女性的2～3倍。易复发；以局部浸润和淋巴道转移常见。

病因 化学致癌物质 金属铸造工5.3、矿工4.5、园林工3.7、理发师3.2、油漆工2.8、洗衣工2.3、石油化工1.8 吸烟 慢性炎症 化学致癌物质 金属铸造工5.3、矿工4.5、园林工3.7、理发师3.2、油漆工2.8、洗衣工2.3、石油化工1.8 吸烟 慢性炎症 病毒感染 遗传 p53基因的改变

病理变化 好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处 肉眼：可单发或多发，大小不等，分化高者常呈乳头状，有蒂；分化低者常扁平状，基底宽，无蒂。并向深层浸润，可有坏死、出血。

肾盂癌 肾盂癌 肾盂癌 输尿管癌

肿物

镜下：根据分化程度分为Ⅲ级 Ⅰ级：肿瘤呈乳头状，分化较好，层次增多，核分裂少，无明显极性紊乱。  镜下：根据分化程度分为Ⅲ级 Ⅰ级：肿瘤呈乳头状，分化较好，层次增多，核分裂少，无明显极性紊乱。 Ⅱ级：瘤细胞呈乳头状，异型性明显，细胞层次增多，极性消失，癌细胞可侵及肌层。 Ⅲ级：瘤细胞呈实性，分化差，失去移行上皮特征，极性紊乱，见瘤巨细胞，核分裂多，见病理性核分裂，肿瘤常浸至肌层及周围器官组织。

0-Ⅰ级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

临床病理联系 1.无痛性血尿：最常见 2.膀胱刺激征：肿瘤侵犯膀胱壁，膀胱粘膜受刺激，或继发感染，可引起尿频、尿急、尿痛。 3.积水或积脓：如肿瘤侵及输尿管开口，可导致肾盂、输尿管积水或积脓。

预后 1.移行细胞癌术后容易复发，分化高者约50%复发，分化差者复发率可高达80％～90％。 2.Ⅰ级10年生存率98％，Ⅲ级仅为40％ 3.主要淋巴道转移，晚期血道转移，至肝、肺等。

再见！