澳大利亚、新西兰 慢性心衰诊治更新指南解读 南京医科大学第一附院心内科 卢新政

背景 CHF，在澳洲、新西兰不断增加 1998 → 2008，CHF 的患病率增加 7% 2008，澳大利亚死于 CHF，2700人/年 与高血压的患病率增加、寿命延长有关 2006，澳大利亚、新西兰 CHF 指南，本指南是修订版

背景 2011，澳大利亚、新西兰 CHF 更新指南 Medical Journal of Australia. 2011, Mar14. Publication online.

内容 主要更新内容 BNP, NT-pro BNP指导 CHF 治疗 治疗慢性收缩性心衰中，新的药物 在CHF治疗中，应避免使用的药物 联合多种治疗措施、出院后的管理

诊断 BNP、NT-pro BNP 用于指导治疗 血浆NT-pro BNP ，与 CV事件 ↓ 密切相关 基于BNP指导治疗，可减少 CHF全因死亡 BNP指导下的治疗，不能降低 CHF住院率 BNP指导下CHF 治疗，其效价比有待评价

治疗 HF-Action，规律运动、 康复治疗 有助于提高患者运动耐量，改善生活质量 改善其临床症状、心功能 改善患者神经内分泌异常 强烈推荐， CHF 患者应作规律适量运动

治疗 CHF， 对象不同，运动获益不同 中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益 EF 正常的 CHF、老年人，获益可能有限 只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼 对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求

治疗 2006，澳大利亚 CHF 推荐治疗药物 利尿剂 ACEI（无争议） ARB β 受体阻滞 醛固酮受体拮抗剂

治疗 药物治疗，更新与补充 β 受体阻滞剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂 不饱和脂肪酸 选择性窦房结抑制剂 铁剂

治疗 新型 β 受体阻滞剂 如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用 新型 β 阻滞剂, 奈必洛尔被澳洲批准治疗CHF 老年CHF，无论 LVEF 是否正常，均安全有效 奈必洛尔，可推荐用于治疗＞70岁、CHF患者

治疗 ARB，ACEI 替代治疗，但不是代替 对于慢性收缩性心衰，ARB作为ACEI替代药 对于 LVEF正常CHF，ARB 类缺乏相关证据 HEAAL，氯沙坦150mg/d者，优于 50mg/d 临床应用， 应尽量达到相关试验中的靶剂量

治疗 醛固酮受体拮抗剂 2006 指南推荐，螺内酯减少心衰患者全因死亡率、减轻临床症状、延缓疾病进程 2011 指南，轻度心衰 ( NYHAⅡ)、收缩性心衰， 依普利酮减少主要心血管死亡、因心衰再住院 接受标准心衰治疗(ACEI、β阻滞剂)后，仍存轻度心衰症状者，考虑加用依普利酮（B级）

治疗 不饱和脂肪酸 一项试验显示，症状性心衰、LVEF＞40% 常规＋ω- 3 -酸乙酯治疗，死亡率、因心衰住院率轻度减少 接受 ACEI /ARB、β阻滞剂的标准治疗后，仍存心衰症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（B级推荐）

治疗 选择性窦房结抑制剂，伊伐布雷定 慢性症状性心衰、窦性心律、心率≥70次/分患者中， 该研究中，仅 26％CHF者使用了靶剂量 β 阻滞剂， 伊伐布雷定较安慰剂，改善 CVD 死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量 β 阻滞剂患者，提供更多的选择 已用大剂量 β 阻滞剂、HR ≥70bpm，加用伊伐布雷定（B）

治疗 铁剂 缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关 CHF并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高运动耐量、改善生活质量 因此，CHF患者缺铁应得到重视与治疗（B级）

治疗 禁用、慎用药物 决奈达隆：↑ CHF 死亡率 赫赛汀：可加重心衰症状 莫索尼定缓释片： ↑ CHF 死亡率 酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，增加高血压、心衰发生 二甲双胍：2006列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全

治疗 终末期心衰，其他治疗药物 多巴酚丁胺、多巴胺：短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者 左西孟旦：钙增敏剂对终末期心衰的疗效，可能优于多巴酚丁胺 急性心衰生存试验 （SURVIVE）： 比较两者治疗急性心衰患者 7~30d 生存率：左西孟旦＞ 多巴酚丁胺； 180d 生存率无差异 因心律失常、心肌缺血而禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦

治疗 辅助装置，CRT 适应症：① 窦性心律； ② QRS ≥120ms ③ 接受理想药物治疗后，NYHA Ⅲ~Ⅳ级 ④ LVEF ≤ 35% 无症状左室收缩心衰，预防植入CRT改善左室重构，不改善死亡

治疗 辅助装置，ICD 2006 ，CHF的一级预防 研究表明，轻中度心衰合并宽QRS， CRT-ICD较单纯 ICD相比 其死亡风险 ↓ 25%，心衰再住院↓32%，NYHAⅡ级者明显获益 CRT-ICD，对 QRS ≥150ms、LBBB的CHF患者仍有显著获益 LVEF≤30%且QRS≥150ms，为减少猝死，植入 CRT-ICD（A）

治疗 外科手术 CABG 左室重建，如心室游离壁切除术 CABG＋心室重建，与单纯CABG比，并未更多获益

治疗 慢性心衰加重期，无创辅助通气 无创辅助通气：呼气末正压通气（CPAP）、双向气道正压通气（BiPAP）对急性心衰有显效，但对CHF不肯定 荟萃分析显示：CPAP、BiPAP均可减少急性肺水肿患者需要进行有创通气的比例 CPAP，BiPAP，通常首选对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿的II型呼衰患者 急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用CPAP和BiPAP通气（A）

治疗 收缩功能正常的心力衰竭（HFPSF） 以控制危险因素如降压、降糖为主 2006，PEP - CHF，培哚普利未能改善预后及死亡率 2008，i-Preserve，厄贝沙坦未能改善预后及死亡率 HFPSF，目前尚无有效治疗措施

治疗 CHF 合并房颤 2006，症状恶化性房颤需复律，胺碘酮、索他洛尔 近期，CHF 伴Af、EF≤35%，控制心室率同样有效 2011，如无法长期维持窦性心律，强调控制心室率 RFCA，对 95% 房扑有效，但对合并房颤仍存争议 控制心室率联合华法林抗凝，CHF合并房颤的首选

管理 院外管理，获益 减少住院时间 延长生存时间 提高生活质量 降低总的费用

管理 院外管理，手段 治疗方案 定期复查 电话联系 远程监控 确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治

总 结

总结 慢性心衰诊治进展 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 利尿当先、而后阻断 抑制RAS、抑制SNS

总结 慢性心衰诊治进展 孰先孰后、医生决断 强心扩管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 结构异常、手术首选

总结 2011，澳新CHF指南更新内容 脑钠肽、作先导， 指导诊断与治疗 常规治疗基础上， 强调运动很重要 脑钠肽、作先导， 指导诊断与治疗 常规治疗基础上， 强调运动很重要 新型 β 阻滞剂， 依普利酮与铁剂 窦房结的抑制剂， 临床应用看心率

总结 2011，澳新CHF指南更新内容 钙增敏剂可救急， 用于心衰加重期 心衰合并房颤时， 抗凝联合降心率 钙增敏剂可救急， 用于心衰加重期 心衰合并房颤时， 抗凝联合降心率 CRT 与 ICD， 心室重建有争议 住院期间要治疗， 出院以后重管理