处方书写与管理 武汉协和医院 孟 浦 病案本是一种医疗文书档案。但是，在目前的形势下病案又与法律、法规有着千丝万缕的联系。深刻理解病案的内涵，提高病案的质量，是一项艰巨而紧迫的任务。

处方管理办法 中华人民共和国卫生部令 第53号 2007年5月1日起施行 处方管理办法       中华人民共和国卫生部令 第53号 2007年5月1日起施行

处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员－药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

医师开具和药师调剂处方原则： 安全、有效、经济

1、处方权 执业医师在执业地点取得相应的处方权 （麻醉处方权） 药师——取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作 签名留样备查

注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权； 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权； 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效； 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

2、处方原则 清晰 规范：名称、剂量、规格、用法、 用量安全、有效、经济 时效

医疗机构应当制定药品处方集； 一品两规：一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 医师应当药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方 开具处方应当使用通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称

时间：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

麻醉药品和第一类精神药品 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》； 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

制剂与计量： 门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由； 住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

3、格式

普通处方 机构名称 普通处方笺 诊断 门诊号/住院号： 费别 普通处方 处方编号：XXXXXX 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 R 当 费别 普通处方 处方编号：XXXXXX 机构名称 普通处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 普通处方

麻 醉 及 精 一 类 处 方 机构名称 麻醉、第一类精神药品处方笺 身份证编号 诊断 门诊号/住院号： 费别 麻醉、精一处方 费别 麻醉、精一处方 处方编号：XXXXXX 机构名称 麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 身份证编号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 代办人姓名 身份证编号： 麻 醉 及 精 一 类 处 方

精 二 类 处 方 第二类精神药品处方笺 机构名称 身份证明编号、 诊断 门诊号/住院号： 费别 精二处方 处方编号：XXXXXX 费别 精二处方 处方编号：XXXXXX 机构名称 第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 身份证明编号、 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 代办人姓名 性别 年龄 身份证名编号： 精 二 类 处 方

4、审核 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法； 剂型与给药途径； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

5、四查十对 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、规格、数量、标签； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断

6、保存与销毁 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年； 医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年； 麻醉药品处方保留3年； 处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。

处方书写说明

一、处方格式 1.标准处方格式 Rp：药品名（剂型） 单位剂量 ×总量 Sig. 单次剂量 用法 每日次数 例：Rp：Inj. Penicillin 80万u×6支 Sig. 80万u i.m. B.i.d (皮试) 2.简易处方格式 Rp：药品名（剂型） 单次剂量 用法 每日次数×天数 例：Rp：Inj. Penicillin 80万u i.m. B.i.d×3 (皮试)

  二、处方类型 1.麻醉处方： 要求：①诊断（麻醉用药适应症） ②使用标准处方格式 例：诊断：肾结石、急性肾绞痛 Rp：Inj. Dolantin 50mg ×1 Sig. 25mg i.m. st. 2.普通处方（除特殊要求外，须注明诊断） 例：Rp： Mixt Brown 200ml×1 Sig. 10ml p.o. T.i.d Tab. ABOB 0.1×30 Sig. 0.2 p.o. T.i.d.

三、其他 1.西文处方： 例：Rp：Tab. Bisolvan 8mg×24 Sig. 8mg p.o. T.i.d. 亦可写: Rp：Tab. Bisolvan 8mg p.o. T.i.d.×3

2.中文处方： ① 西医处方： Rp：盐酸丙卡特罗片 25μg×20片 Sig. 25μg p.o. B.i.d ①     西医处方： Rp：盐酸丙卡特罗片 25μg×20片 Sig. 25μg p.o. B.i.d 5%葡萄糖注射液 500ml×1 青霉素注射剂 400万u ×2 Sig. 5%葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 800万u 40 gtt∕min

②     中医处方： Rp：清热解毒口服液 10ml×20支 用法：20ml 口服 一日三次 速效伤风胶囊 10粒×1盒 Sig. 1粒 p.o. B.i.d.  

③     中草药处方： Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g 全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g 百部10g 化橘红12g 桔梗10g 金银花（后下）15g 甘草6g 生石膏（先煎）30g 朱砂（冲服）0.5g 10 味×3付 用法：水煎服 每日一付

3.中西文混合处方： ①Rp：复方甘草合剂 200ml×1 Sig. 10ml p.o. T.i.d. Inj. Penicillin 80万u×6 Sig. 80万u i.m. B.i.d. (皮试) Tab. ABOB 0.1×30 Sig. 0.2 p.o. T.i.d. 维生素B1片 20mg p.o. T.i.d. ×7

  ②Rp：Inj. 5%Glucose 500ml Inj. 10%sod. chloride 15ml Inj. 10%Pot. chloride 10ml i.v. drip Inj. A.T.P. 40mg 40 gtt∕min 辅酶A注射剂 100u Q.d.×3天 维生素C注射液 3.0g

 谢谢