风湿病总论 南京鼓楼医院 丁从珠

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主要内容: 风湿病的历史及现状 风湿病的诊断 风湿病的治疗 风湿病的辅助检查 风湿病的发展及未来

风湿病的历史 历史公元前三世纪《希波克拉底全书》 “Rheuma”意为流动 西医传入中国后“Rheumatism”译为“风湿病” 十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病学开始 十九世纪后，分子生物学、免疫学、遗传学的发展开辟了风湿病学新纪元

风湿性疾病的概念 指以骨、关节及周围组织为主的疾病。病因不明、 它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带的疾病。 风湿病的历史及现状

弥漫性结缔组织病特点 属自身免疫病，曾称胶原病。 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大。 对糖皮质激素有一定的反应。 其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。

风湿病的病因多种多样 风湿病的历史及现状 感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎） 免疫性的 （SLE、RA） 代谢性的 （Gout、假性痛风） 感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎） 免疫性的 （SLE、RA） 代谢性的 （Gout、假性痛风） 内分泌性的 （肢端肥大症） 退化性的 （OA) 地理性的 （大骨节病，氟中毒） 遗传性的 （粘多糖病） 肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤） 风湿病的历史及现状

风湿病的病变部位 局部的（如滑囊炎） 全身的 （几乎所有的CTD） 风湿病的历史及现状

风湿病分类 功能性（FS　IAS) 器质性的（RA) 风湿病的历史及现状

风湿病的范畴 1983年ARA将风湿病分为10大类，200余种。 分类目的 反映对风湿性疾病的整体认识 反映对疾病概念的不断更新变动 风湿病的范畴　 1983年ARA将风湿病分为10大类，200余种。 分类目的 反映对风湿性疾病的整体认识 反映对疾病概念的不断更新变动 风湿病的历史及现状

风湿病性 疾病的范 畴和分类 脊柱关节病 AS，Reiter’s，PA，IBD 感染相关 风湿热,反应性关节炎 弥漫性结缔组织病 SLE,RA,SSc, Pss,PM/DM, MCTD,血管炎 晶体性 痛风,假性痛风 其他 FS，OP 退性性变 OA

风湿性疾病的临床特点 与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 病程 (５D) 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律) Discomfort Disability Dollar lost Death Drug reaction 与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 病程 (５D) 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律) 侵犯多器官、多系统(多学科配合) 风湿病的历史及现状

风湿病的病理改变 OA ---关节软骨变性 SSc ---皮下纤维组织增生 RA ---滑膜炎 AS ---附着点炎 SS ---外分泌腺炎 SLE ---小血管炎

主要内容: 风湿病的历史及现状 风湿病的诊断 风湿病的治疗 风湿病的辅助检查 风湿病的发展及未来

风湿病诊断 主要依据： 病史 临床表现 辅助检查 医生的知识水平 医生的临床经验 缺乏金标准 风湿病诊断

风湿病诊断标准 现有诊断标准均为分类标准 分类标准敏感性及特异性均为95％ 只有分类标准的敏感性及特异性均为100%时才等于诊断标准 现有标准不适合早期诊断 风湿病诊断

痛风石

硬皮病

主要内容: 风湿病的历史及现状 风湿病的诊断 风湿病的治疗 风湿病的辅助检查 风湿病的发展及未来

风湿病治疗 病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施 有些疾病可治愈,如感染性关节炎 有些疾病根本谈不上治愈 即使缓解也缺乏国际共识标准

风湿病治疗原则 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 耐受性(５D) 个体化原则(魔术师)(CTX、PRED) 风湿病治疗

风湿病治疗 特异性治疗:如抗生素用于感染性关节炎 缓解性或改善病情治疗 对症治疗 预防治疗 风湿病治疗

风湿病药物治疗 经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效 DMARDs可以缓解进展，但不能治愈RA 原则上终生用药,后期维持直至最后停药 风湿病治疗

非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs过去与将来 从柳树皮－COX-2选择性抑制剂 COX理论再评价 风湿病治疗

NSAIDs 环氧化酶分类法 COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠

DMARDs应用原则 老药新用 早期联合应用，持续治疗 风湿病治疗 甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 爱若华（Lef） 10-20mg/日 青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日 金诺芬（瑞得） 6mg/日 环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日 帕夫林 1.8 g/日 老药新用 早期联合应用，持续治疗 风湿病治疗

糖皮质激素能否用于RA的治疗? 激素加入临床是20世纪临床医学最具突破意义的事件之一 1948年激素首次治疗一例28岁RA,效果可谓激动人心 随后又用于其它AD，接下来与剂量相关毒性接踵而来 半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的争论热情

激素治疗RA的评价 Bridge 不用 滥用 “过河拆桥” 风湿病治疗

激素在风湿病领域的用药原则 激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药 用于以关节损害为主的自身免疫病的 过渡治疗 非免疫性的风湿病不主张应用激素

糖皮质激素的使用指南 选用何种激素 合适的激素剂量 合适的激素给药方式、时间 围手术期用药

选用何种激素 短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗

如何口服泼尼松? 夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴

植物药 历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄 雷公藤 青风藤 白芍总甙 风湿病治疗

风湿病免疫、遗传、分子生物学机制 炎症及 免疫反应 自分泌 旁分泌 内分泌

风湿病治疗展望 针对不同环节 风湿病治疗 抗原 MHC TCR T细胞亚群IL 基因治疗 生物治疗 干细胞移植 T细胞免疫 TCR多肽免疫 口服抗原产生耐受性 单克隆抗体 细胞因子 基因治疗 生物治疗 干细胞移植 风湿病治疗

主要内容: 风湿病的历史及现状 风湿病的诊断 风湿病的治疗 风湿病的辅助检查 风湿病的发展及未来

风湿病的辅助检查 对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。

一般血清学检查的再评价 风湿病的辅助检查

ANA定义 自身抗体：指抗自身组织、器官、细 胞及其成分的抗体 ANA：是以真核细胞的核成分（DNA， RNA，蛋白质和酶）为靶抗原的器官 非特异性自身抗体的总称。 ANA的性质主要是IgG,少数为IgM和 IgA。 60

ANA分类 抗染色质相关抗体 抗可提取核抗原抗体（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA） 其他（抗核仁型抗体）

ANA临床意义 Rheumatic conditions Conditions Positivity Drug induced lupus 100% SLE 95－100% Systemic scleroderma 85－90％ Sjogren’s syndrome 50% MCTD 80－100% Polymyositis & Dermatomyositis 78% Systemic valculitis 15% Rheumatoid Arthritis 10－20％ 63

慎重看待ANA、ENA系列 实验员免疫印迹知识不足 临床医生过分看重报告结果 抗体稀释度 抗体滴度变化与疾病转归 风湿病的辅助检查

狼疮带

狼疮带

重视介入诊断 关节腔穿刺（滑液检查） 关节镜（滑膜活检） 肾活检 病理检查：唇腺 、肌肉 、 滑膜 、血管、 皮肤、皮下结节等 风湿病的辅助检查

滑液 ： 正常 非炎症性 炎症性 化脓性 血性

尿酸钠结晶

RA关节镜下增生的滑膜

物理诊断 X-Ray：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。 CT ECT MRI 超声 风湿病的辅助检查

类风湿关节炎骨侵蚀

类风湿关节炎

强直性脊柱炎

银屑病关节炎“笔帽样”改变

痛风

主要内容: 风湿病的历史及现状 风湿病的诊断 风湿病的治疗 风湿病的辅助检查 风湿病的发展及未来

国际风湿病学组织 1928年 国际抗风湿病联盟成立 1949年 1965年 1988年 风湿病学建设发展及未来 风湿病学建设发展及未来

美国风湿病发展 1937年更名为美国风湿性疾病学会(American Rheumatism Association,ARA) 1928年美国控制风湿性疾病委员会 1937年更名为美国风湿性疾病学会(American Rheumatism Association,ARA) 1988年 美国风湿病学会 (American College Rheumatology) 风湿病学建设发展及未来

我国风湿病学发展 60年代末萌芽 70年代起步 1982年中英风湿病学会议（第一次会议） 1985中华风湿病学会 1988中国加入国际抗风湿联盟 2000年中国北京成功举办第9届APLAR会议 2002年10届APLAR大会主席陈顺乐 风湿病学建设发展及未来

重视风湿病学发展 1977年　国际抗风湿病年 残疾人年 世界关节炎日 2000-2010骨与关节十年 风湿病学建设发展及未来

The end!