便 秘

一.病名 结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干 结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便 出不畅的病证。 便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘 结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干 结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便 出不畅的病证。 便秘在临床上常见于各种疾病中，也可以 一个症状出现。 我们本篇所要讨论的是以大便秘结为主要 特点的一类疾病。

【源流】 1.《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃 受寒、肠中有热有关。 《素问·举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦 竭，则坚于不得出，故痛而闭不通矣”。

2.汉 张仲景 称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒热、气滞有关，创制了苦寒泻下的承气汤、温里泻下的大黄附子汤、养阴润下的麻子仁丸、理气通下的厚朴三物汤以及蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛通便法。为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。 3.隋 ·《诸病源候论》提出了很多引起便秘的原因，与五脏不调、阴阳寒热虚实均有关系。

4.金元时代：刘河间：“热耗津液” 朱丹溪：血少 并提出分类：风、气、热、虚、湿秘 5.明·张景岳 按仲景之法将便秘分为阴结、阳结两类。 “阳结者邪有余，宜攻宜泻者也 阴结者正不足，宜补宜滋者也”

二.病象 大便次数减少，周期延长，经常3～5日或6～7日才能排便一次。 大便周期不延长，即大便次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难。 少数患者虽有便意，粪质亦不干硬，但排便困难，不能顺利排出，即排便不畅。 兼症：腹胀，腹痛，头晕，头胀，嗳气食少，心烦、失眠，乏力，气短，心悸，皮肤斑疹，痘。

三.病位 大肠者，传导之官，变化出焉，各种原因→大 肠传导失常 1.肺与大肠相表里，肺热燥移行于大肠→便秘 大肠，与肺、脾、肾、肝关系密切。 大肠者，传导之官，变化出焉，各种原因→大 肠传导失常 1.肺与大肠相表里，肺热燥移行于大肠→便秘 2.脾主运化，运化失常→糟粕内停→便秘 3.肾主水液司二便：肾阴亏－肠道干涩→便秘 肾阳不足－命门火衰－阴寒内结－传导失常→便秘 4.肝主疏泄－肝失疏泄则不能助脾运化→便秘 故大便通畅靠肺之宣发，肝之疏泄，肾之开合 共同作用。

四.病性 实证与虚证之分 实证－热秘、气秘、冷秘 虚证－气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚

五.病类 古有：风、气、热、虚、湿 现有 实：热、气、 虚：阴、阳、气、血

六.病程 据病情轻重不一，病程长短各异 一般实证病程短，虚证病程长 有研究认为便秘的发生是衰老的标志

七.病因病机 饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传送出去，成为大便，整个过程约需24～48小时。 病机关键：大肠传导失常 饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传送出去，成为大便，整个过程约需24～48小时。

《儒门事亲》：“胃为水谷之海，日受其新， 以易其陈，一日一便乃常度也。” 《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官， 变化出焉。” 如果胃肠功能正常，则大便通畅，不致 发生便秘。若胃肠受病，或因燥热内结，或因 气滞不行，或因气虚传送无力、血虚肠道干涩，以及阴寒凝结等，均可导致便秘。

1.肠胃积热 素体阳盛之人 饮酒过度或嗜食辛辣 久服热药 肠胃积热 耗伤津液 热病之后 肺热移热于大肠 肠道干涩燥结 热秘 久服热药 肠胃积热 耗伤津液 热病之后 肺热移热于大肠 肠道干涩燥结 热秘 《景岳全书·秘结》：“阳结之证，必因邪火余，以致 津液干燥。”

2.气机郁滞 忧愁思虑过度，脾伤气结 可导致腑气郁滞 抑郁恼怒，肝郁气滞 通降失常 或久坐少动，气机不利 传导失职 糟粕内停不得下行 或欲便不出 或出而不畅 或大便干结而成气秘

3.阴寒凝滞 恣食生冷，凝滞胃肠 均可导致阴寒内盛 外感寒邪，积聚肠胃 凝滞胃肠 过服寒凉，阴寒内结 失于传导 糟粕不行而成冷秘

4.阴亏血少 素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血 阴亏血少，血虚则大肠不荣 年老体弱，阴血亏虚 阴亏则大肠干涩 辛香燥热，损耗阴血 大便干结，便下困难

八.诊断 1.症状：排便次数减少，排便周期延长；或粪 质坚硬便下困难，或排出无力，出而不畅。 2.兼症：腹胀，腹痛，头晕头胀，脘闷嗳气， 食欲不振，夜寐不安，心烦易怒，口臭，肛 裂，痔疮，汗出气短。 3.相关因素：常与外感寒热，饮食情志，脏腑失调， 坐卧少动，年老体弱等因素有关。起病缓慢，多为慢 性病变过程。 4.相关检查：纤维结肠镜检查、X线钡餐。 另外：直肠癌时排便习惯改变（因肿瘤压迫直肠）

九.鉴别诊断 1.积聚 与便秘均有腹部包块，积聚是腹部各处均可出现，而性状不定；便秘是在小腹左侧，可扪及条索状物，便秘之包块是燥屎内结，通下排便后消失或减少。而积聚之包块则与排便无关。 2.肛裂、痔疮 重者可有便秘，为疼痛引起，粪便表面粘有鲜红色血液。

十.辨证论治 （一）辩证要点 1.辨排便周期 （1）多数情况下，排便周期延长，日数不定，同时伴腹胀、腹痛，排便艰难。 （2）排便周期不延长，大便干结，便下艰难。 （3）排便周期不延长，大便不干，排出无力或不 畅。 故不能单纯依靠排便周期论便秘，应结合排便及粪质情况，常人因个体差异，周期延长，大便不干硬，数日不大便无所苦，不属便秘。

2.辨排便粪质 （1）粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热 燥热内结 （2）粪质干结，排出艰难－阴寒凝滞 干结 （3）粪质不甚干结，排出断续不畅－气滞 （4）欲便不出，粪质不干，便下无力 不干结 3.辨舌质舌苔 舌红少津，无苔或少苔－阴津亏少 舌淡少苔－气血不足 舌淡苔白滑－阴寒内结 舌苔黄燥或垢腻－肠胃积热

4.审证求因（病史） 平素喜辛辣厚味－热秘（胃肠积热） 忧思之人，少动之人－气秘（气机郁滞） 年老、病后、产后 气虚秘 （多为气血阴 津亏损） 血虚秘 素体阳虚，嗜食凉物－冷秘

（二）治疗原则 以“通”为立法，虽以通下为原则，但非单纯用泻下药，必须辩明寒热虚实。寒者热之，热者清之，虚则补之，实则泻之，不可轻易应用大黄、芒硝、牵牛、巴豆（峻下），一味泻下（小女孩）。 实－驱邪为主，泻热，温散，通导为治本之法，辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去便通。 虚－养正为先，滋阴养血，益气温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治，正盛通便。 《景岳全书》：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即秘结之纲领也。”

（三）分证论治 <实秘> 1. 肠胃积热（热秘） 主证：大便干结，腹中胀满，口干口臭。（兼）面 红 身热，心烦不安，多汗，时欲冷饮，小便短赤。 舌脉：质干红，苔黄腻，或焦黄起芒刺，脉滑数或弦 数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方剂：麻子仁丸

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“趺阳脉浮而 涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。” 脾为胃行其津液，现胃强脾弱，脾之传 输功能，为胃热所约束，致使津液偏渗于膀 胱，而不能濡润于肠道，则见大便干，小便 数。

方解：本方重在泄热润肠，取其通便而不伤正，其中 火麻仁润肠通便，大黄通便泄热，杏仁降气润 肠，白芍养阴和里，枳实、厚朴下气破结，加 强降泄通便之力。以白蜜为丸意在缓下。 加减：①热盛伤津加生地、石斛、玄参以养阴津。 ②郁思伤肝加龙胆草、黄芩。 ③外用药：大田螺3个（清热利水），皮硝10g 上两味同捣烂，散脐上，治疗热秘。

验方：黄文东·桔升牵牛汤 桔梗、升麻、皂角、白芥子、厚朴、熟大黄 浓煎后入牵牛末竹沥、姜汁、薤之各少许。 用于嗜食肥甘厚味致实邪蕴热，上阻下秘之 便秘。 现代：麻子仁丸应用范围 ①老人、虚人、产妇患阳明腑实当下而又不 宜单纯泻者。 ②痔疮患者需保持大便滋润，不致擦伤痔疮 者。 ③一般脑力劳动者很少运动，常因肠道蠕动 缓慢而呈便秘者，此方可增强肠道蠕动， 泻其燥热，增其津液，改善功能。

2.气机郁滞（气秘） 主证：大便干结，欲便不出，腹中胀满。（兼）胸胁 满闷，嗳 气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后 不畅。 满闷，嗳 气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后 不畅。 舌脉：苔薄白或薄黄，薄腻，脉弦，或弦缓，弦数， 弦紧。 治法：顺气导滞，降逆通便 方剂：六磨汤（五磨＋大黄） 木香、乌药、沉香－气味辛通，入肝脾以解郁气。 大黄、槟榔、枳实－破气行滞。

加减：①药后便通，则可去大黄、槟榔。 ②气郁化火，见口苦、咽干，加黄 芩、栀子、胆草。 ③通便灌肠－用猪胆汁灌肠。 验方：张梦侬（湖北中医学院）－慢秘方 霍香10 半夏10 厚朴10 炒枳壳10 白蔻仁6 桔梗10 杏仁12 瓜蒌子15 当归10 郁李仁10 桃仁泥10 温通中阳，宣利湿热，通畅气机。

3、阴寒积滞 主证：大便艰涩，腹痛挛急，张满拒按，胁 下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。 舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛 方剂：大黄附子汤

<虚秘> 1.气虚便秘 主证：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出。 （兼）便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。 舌脉：质淡胖，或舌边由齿痕，苔薄白，脉细弱。 治法：补气健脾，润肠通便。 方剂：黄芪汤 《金匮翼》：黄芪、麻仁、陈皮、白蜜。 加减：①气虚明显加党参、白术、增强补气之功。 ②气虚下陷脱肛＋升麻、桔梗、柴胡，益气升陷。

2.血虚便秘 主证:大便干结，努挣难下，面色苍白。（兼）头晕目 眩，心悸气短，失眠健忘，或口干心烦，潮热盗 汗，耳鸣，腰膝酸软。 舌脉：质淡，苔白，或质红，少苔，脉细或细数。 治法：养血润燥，滋阴通便。 方剂：润肠丸 《沈氏尊生书》：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。 加减：①若血虚有热，见口干心烦，＋何首乌、玉 竹、知母。 ②阴虚内热，潮热盗汗用增液汤滋阴通便。 ③老年人阴血不足＋桑椹子、核桃肉、肉苁蓉 养血润燥。

3、阴虚便秘 主证：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头 晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热 盗汗，腰膝酸软。 舌脉：舌红少苔，脉细数 治法：增液通便 方剂：增液汤

加减： （1）胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤 （2）肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸 （3）阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤

4.阳虚便秘 主证：大便艰涩，排出困难。（兼）面色晃 白，四肢不温，喜热怕冷，小便清 长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷。 舌脉：质淡，苔白，或薄腻，脉沉迟，或沉弦。 治法：温阳通便。 方剂：济川煎

十一.其他疗法 （一）内治法 生大黄粉6g开水冲服，不可久用。 番泻叶3～6g 老年人敏感者不可用之过量。 蜂蜜30g凉开水冲后空腹服。 针刺：实秘泻法、虚秘补法－大肠俞 生大黄粉15g炒粘大米粉50g，蜂蜜适量，有个别需增加量，体质不同各宜，3～5g/次，2～3次/日。

（二）外治法 1.宣积丸（《杂病源流犀烛》）巴豆霜、干姜、良姜、白芥子、硫黄、甘遂、槟榔各等分研末，米饭为丸，捏成厚度0.5cm，直径2cm的药饼，贴药前将手洗干净擦干，掌心涂上麻油，然后将药饼贴于二掌心，纱布包扎固定，大便通则将药洗去。 2.火熨法：《证治汇补》用大黄一两，巴豆五钱为末，葱白十枚，酒曲和成饼，加麝香三分，贴脐上布护火熨，觉肠中响甚去之。

3.提盆法：《杂病源流犀烛》草乌为极细末，葱白一根，切去根，其头上有汁湿，蘸草乌末纳肛门即便，此即霹雳箭，治大便不通。 4.穴位按压：在便前或登厕时用双手次指压迫香穴（鼻旁五分）以适当压力掐按或按摩5～10分钟，治疗便秘或大便困难有很好疗效。 5.通便灌肠。

十二.转归与预后 便秘日久，肠道气机阻滞，可见脘腹胀满，满闷嗳气，食欲减退，甚则呕吐腹痛。 清阳不升，浊阴不降，致头晕，头胀痛，失眠，烦躁易怒。 便秘日久，大便干燥过度努挣，致肛裂，痔疮，便血，并可诱发疝气。 预后：多能短期内康复。年老、体弱、产后、病后体虚便秘多为气血不足，阴寒凝滞，治疗宜缓缓图之，难求速效。预后佳，辨证得当，多可愈。

十三.预防、调护 消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉，宜多食粗粮，蔬菜，多饮水，水果。 生活起居避免久坐少动，宜多活动，以疏通气血。养成定时大便的习惯，保持心情舒畅。 不可滥用泻药，使用不当，反使便秘加重（人用泻药依赖性）。 大便干硬，可用油栓类纳入肛中（开塞露），使大便易于排出，防止局部损伤。 自体虚弱，大便过于干硬，壅积于直肠，无力排出者，便前予补气药以防虚脱。 便秘数日，且年老体弱者，要精心护理，防止用力过度引起虚脱。 柴胡、升麻量少则升提，量多则疏肝理气。

课后题 一、单选 1、便秘的病位在( )。 A．脾 B．小肠 C．大肠 D．胃 2、阴寒凝滞型便秘的治法是( )。 1、便秘的病位在( )。 A．脾 B．小肠 C．大肠 D．胃 2、阴寒凝滞型便秘的治法是( )。 A．温阳润肠 B·温脾润肠 C．温里散寒，通便导滞 D．温肾润肠 3、血虚便秘选( )治疗为宜。 A．当归羊肉汤 B．润肠丸 C．麻子仁丸 D．四物汤 4、大便艰涩，排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温， 喜热怕冷，腹中冷痛，舌淡苔白，脉沉迟，此便秘属( )。 A．气虚便秘 B．血虚便秘 C．阳虚便秘 D．气秘 5、麻子仁丸治便秘的作用是( )。 A．补气润肠，健脾升阳 B．养血润肠 C．泻热导滞，润肠通便 D．滋阴润肠通便

6、气机郁滞型便秘选( )治疗最佳。 A．六磨汤 B．龙胆泻肝汤 C．柴胡疏肝散 D．小承气汤 7、大黄附子汤适用于( )便秘。 A．气虚便秘 B．阳虚便秘 C．阴寒积滞 D．气机阻滞 8、血虚便秘的治法是( )。 A．滋阴养血通便 B．养血润肠 C．补气养血通便 D．温肾养血润肠 9、阳虚便秘的最佳选方是( )。 A．金匮肾气丸 B．济川煎 C．理中汤 D．小建中汤 10、阳虚便秘的治法是( )。 A．益气温脾通便 B．温阳润肠 C．补气润肠 D．补气滋阴润肠

11、阴虚便秘的治法是( )。 A．补气滋阴，润肠通便 B．滋阴润肠通便 C．养血润肠通便 D．益气养血通便 12、阴虚便秘的最佳选方是( )。 A．沙参麦冬汤 B．益胃汤 C．六味地黄汤 D．增液汤 13、气机阻滞便秘的治法是( )。 A．疏肝顺气通便 B．顺气导滞 C．降气调脾导滞 D．疏肝健脾导滞 14、肠胃积滞便秘服药后大便已通但通而不爽，为通腑缓 下，以免再秘，选 ( )最佳。 A．六磨汤 B．青麟丸 C．润肠丸 D．麻仁滋脾丸 15、血虚便秘经治疗后血虚已复，大便仍干燥者，可选( ) 为最佳。 A．润肠丸 B．五仁丸 C．麻仁滋脾丸 D．六味地黄丸

二、多选 1、引起便秘的病因可见( )。 A．外感寒热之邪 B．内伤七情 C．饮食失调 D．病后体虚 E．阴阳气血不足 1、引起便秘的病因可见( )。 A．外感寒热之邪 B．内伤七情 C．饮食失调 D．病后体虚 E．阴阳气血不足 2、便秘的发生与( )脏腑有关。 A．脾 B．胃 C．肝 D．肾 E．肺 3、便秘的病机可归纳为( )。 A．邪滞胃肠 B．府气闭塞不通 C．肠失温润 D．推动无力 E．大肠传导功能失常 4、便秘的辨证要点为( )。 A．辨阴阳 B．辨寒热 C辨虚实 D．辨表里 E．以上均是 5、属于实证便秘的是( )。 A．冷秘 B．热秘 C．气秘 D．虚秘 E．以上均是

6、大便干燥久而不愈可见( )并发症。 A．呕吐 B．肛裂 C．出血 D．痔疮 E．胃痛 7、便秘与脾的功能不凋有关，其原因是( )。 A．脾虚传递无力 B．脾虚升清无力 C．糟粕内停 D．大肠传导失常 E．脾失统摄 8、胃与肠相连，胃有实邪可引起便秘，其病理机制为( )。 A．胃热炽盛 B．胃不受纳 C．下传大肠 D．燔灼津液 E．大肠热减，燥屎内结 9、肺与大肠相表里，便秘的发生与肺有直接关系，其病机 可见( )。 A．肺气失于宣降 B．肺之燥热下移大肠 C．大肠传导功能失常 D．肺不能通调水道 E．以上均是 10、虚秘是指( ) A．气秘 B．气虚秘 C．血虚秘D．阳秘 E．阳虚秘

三、病例分析 刘某，女，30岁。10月20日初诊。主诉： 便秘2年，加重 一个月。患者两年前生产后渐 感大便秘结，欲解而不行，症状逐渐加重， 现大便5—7日一行，如羊屎状，伴心烦不欲 食，食后脘腹胀满，舌红，苔薄黄，脉细 数。纤维结肠镜提示：直肠、乙状结肠粘膜 充血水肿，局部浅表靡烂。

谢谢