老年高血压的治疗 老年科 余良甫

台州市博爱医院 诺贝尔医学奖得主、意大利终生 参议院丽塔·列维-蒙塔奇尼日前 庆祝了自己的百岁生日。这位世 纪老人19日在欧盟大脑研究所专 门为她举行的庆祝酒会上称，虽 然年逾百岁，但因“科研经验丰富” ，她的“思维却比20岁时还要敏捷”。 1986年，丽塔·列维-蒙塔奇尼因发 现了控制细胞和组织生长的机制 而获得了诺贝尔医学奖。

一、定义 欧美国家一般以65岁为老年的界限。 中国老年界限为≥60岁 高血压诊断标准，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。（注意假性高血压和假性低血压。可测量立位和卧位血压。） 二、我国高血压病的发病率及特点

目前我国高血压病是高发病率，2002年抽样调查18岁以上居民患病率高达18. 8%，达1 目前我国高血压病是高发病率，2002年抽样调查18岁以上居民患病率高达18.8%，达1.6亿。1980年到1991年的10年间患病率上升了4.15百分点，绝对值增加54%。 2006年我国老年人达1.3亿，占总人口10%以上，65岁以上组占6.96%。 60~69岁组，70~79岁组，≥80岁组发病率分别为6%，12%，19%。1991年普查≥75岁组男、女发病率分别为42%，51%。发病率与年龄呈正相关，与经济发展水平呈正相关，与人群肥胖程度和精神压力呈正相关。与体力活动水平呈负相关。

二高：高发病率、高致残率。我国每年新发生脑中风250万人，累计尚存活700万人，其主要病因是高血压病。收缩压每升高10mmHg，脑中风危险增加49%。 老年高血压的主要并发症是脑卒中，心力衰竭、冠心病和终未期肾功能衰竭。心脑血管病成为我国首位死因，心脏病占23.1%，脑血管病占21.3%，合计占44.4%。每15秒钟有一人死于心脑血管病。

 美国资料，危险随SBP的升高迅速增加。55~74岁男性病人随访20年，死亡是正常血压的2倍。HDFP研究显示，高血压病人SBP每升高1mmHg，死亡率增加1%。 最近我国对≥40岁的17万人群8年随访，总死亡的危险因素高血压是第一位。2003年统计我国高血压直接医疗费为300亿元人民币。估计心血管病每年耗费（与高血压病直接和间接有关）3000亿元人民币。

三低：低知晓率(30. 1%)，低治疗率(24. 17%)，低控制率(6 三低：低知晓率(30.1%)，低治疗率(24.17%)，低控制率(6.1%)。2002年美国高血压病知晓率70%，治疗率59%，控制率34%。

四、如何测量血压 被测量者至少安静休息 5 分钟，在测量前 30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后 1 分钟和 5 分钟时测量 对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。目前，患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而，对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。

五、高血压分级、危险分层及预后的评估 正常血压 <120 <80 正常高值 120-139 80-89 高血压： ≥140 ≥90 1 级高血压（轻度） 140-159 90-99 2 级高血压（中度） 160-179 100-109 3 级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90

各种分组的意义 低危组：10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险 <15% 。 中危组 ：10 年内发生心血管事件危险约15% 。 高危组 ：10 年间发生主要心血管事件的危险约 20%~30% 。 很高危组：随后 10 年间发生主要心血管事件的危险最高，达 ≥30% ，应迅速开始最积极的治疗。

六、治疗： △降压目标：降至140/90mmHg以下，合併心力衰竭，肾功能不全和糖尿病，降至130/85mmHg以下。降低难度大的（经2种以上降压联合使用）目标为150mmHg以下。最大程度降低心血管发病和死亡的总危险。 国内外循证医学证实；无论是收缩期高血压和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年减少心血病和死亡率都是有益的。脑卒中发病减少33%，冠心病事件（CHD）减少23%。DBP降低5-6mmHg，SBP降低10~12mmHg，5年降低脑卒中38~40%，冠心病（CHD）事件减少14~16%，各种心血管（CDD）事件减少21%。

△非药物治疗：所有病人都应采用，戒烟，减轻体重；减少酒精摄入，适当应减少盐的摄入量，多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪的含量和脂肪总量，减轻精神压力，保持心理平衡。 初始治疗应遵循一般原则，应逐步减压，尤其在体质较弱的病人。  必要时测量立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。  许多病人存在其他危险因素，靶器官损害及并存心血管情况，药物选择要非常慎重。 根据不同情况选择使用：  1、利尿剂（噻嗪类）：适用伴有充血性心力衰竭，单纯收缩压升高。禁忌症：痛风。

2、利尿剂（袢利尿药）：适用伴有肾功能不全，充血性心力衰竭。 3、利尿剂（抗醛固酮药）：适用伴有充血性心力衰竭，心梗后。禁忌症：肾功能衰竭。高血钾禁用。 4、β阻滞剂：适用体有心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭。禁忌症：2~3度房室传导阻滞，哮喘，慢阻肺。 5、钙拮抗剂（二氢吡啶类）：适用伴有周围血管病，单纯收缩期高血压。快速心律失常，充血性心衰慎用。

6、钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）：适用伴有室上速。禁忌症：充血性心衰。 7、ACEI：适用伴有心力衰竭，心梗后左室心功能不全，糖尿病肾病，蛋白尿。禁忌症：高血钾，双侧肾动脉狭窄。 8、ARB：适用伴2型糖尿病，蛋白尿，糖尿病微量蛋白，左室肥厚，ACEL导致咳嗽。禁忌同ACEL。 9、a阻滞剂，适用伴有前列腺增生。禁忌症：有体位性低血压。

10、联合用药：老年人多有危险因素，靶器管损害，需多药合用（略）。 11、中医药（略） 80岁以上的病人降压，治疗效果尚待评估。HYVET研究对象为＞80岁的高血压患者，分别应用寿比山缓解片，培哚普利，目前研究正在进行。

△剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。

减药：高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种 “ 逐步减药 ” 时，应十分仔细地监测血压。 △什么为好药：能降低血压，并同时治疗并发症，药物的副反应最少，每天服药一次，经济。

七、相关危因素的治疗  降脂治疗，我国成人血脂异常患病率18.6%，药1.6亿人。超重率22.8%，肥胖率7.1%，估计超重2亿人，肥胖6000多万人。伴有症状的冠心病，Ⅰ型糖尿病病人，脑卒中病史及外周动脉病。总胆固醇＞5.2mmol/L，应给予他丁类降脂治疗；没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20%的病人，也应使用他丁类药物治疗。（即高危组和极高危组）。

 抗血少板治疗：小剂量阿斯匹林对50岁以上肌酐轻度升高或10年总心血管危险≥20%的高血压病人有益。有心血管事件既往史的病人循征医学证明，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗塞的危险。HOT研究提示小剂量阿斯匹林可使已控制的高血压患者，主要心血管事件减少15%，心肌梗塞减少36%。  血压控制良好时才可给予阿斯匹林。阿斯匹林与氯吡格雷合好较好。

 糖尿病，我国18岁以上糖尿病患病率为2.6%，老年人约50%血糖异常，全国红3000万糖尿病人，而且每天以2000人的速度在增长。高血压人群糖尿病患病率4~36%，血压应降至130/85 mmHg以上，如尿旦白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75 mmHg。血压在130~139/80~89 mmHg就应采用非药物治疗。血糖控制理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbAlc≤6.5%.

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