江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究国际合作中心 中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心 “5+1”分阶段糖尿病达标管理模式 江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究国际合作中心 中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心 联系方式：13337815697， endolou@163.com

江苏省最新的调查数据 成人糖尿病患病率9.68%

中国2型糖尿病的管理： Diabcare-China调查 2006年60家大型糖尿病专科中心和城市中心医院 T2DM患者的平均HbA1c水平为7.6% 73.2%的患者HbA1c水平不达标(＞6.5%) 近60%的患者HbA1c水平(＞7.0%)

思考——达标主要障碍在哪里？ ——面对……，我们该怎么办？ 思考——达标主要障碍在哪里？ ——面对……，我们该怎么办？

2012年IDF全球T2DM指南推荐： 以患者为中心展开系统性的糖尿病自我管理相关教育 推荐级别 以患者为中心，积极开展系统性的糖尿病自我管理相关教育是糖尿病管理方案中的重要组成部分，糖尿病教育应在初诊为糖尿病时即开始持续地进行。 采用多学科交叉的医学队伍对糖尿病患者进行个人或者以组为单位的教育，需要时请糖尿病患者的家属及朋友加入。 结合特定的文化、种族、社会心理因素等进行糖尿病教育。可在社区或者地方的糖尿病患者中心开展教育，并介绍不同降糖药物的治疗益处及风险。 让患者积极参与学习，联系患者对于疾病的亲身经历，并结合个人学习方式与习惯开展糖尿病教育。 充分利用现代多媒体的先进科技。 提供持续的自我血糖管理支持。 INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012. Clinical Guidelines Task Force.Global Guideline for Type 2 Diabetes

糖尿病教育进入结构化时代 糖尿病结构化教育的定义 结构化教育是—— 有计划的分级方案，范围全面、内容灵活、针对个体化临床和心理需求，能够适应患者的教育和文化背景 2005年，NICE指南确定了 结构化糖尿病教育标准 NICE. Structured Patient Education in Diabetes. Report from the Patient Education Working Group. 2005

糖尿病结构化教育的4个主要标准 NICE. Structured Patient Education in Diabetes. Report from the Patient Education Working Group. 2005

英国卫生与临床优化研究院(NICE)卫生技术评估指南推荐：所有糖尿病患者从诊断之初就应接受结构化教育 所有糖尿病患者在初始诊断时都应接受结构化教育 随后根据需要进行持续、定期的正式评估 英国卫生与临床优化研究院 (NICE )成立于1999年，旨在确保生活在英格兰和威尔士的居民能够能够平等的获得医疗救助和高质量的医疗护理 NICE指南宗旨用于促进健康和预防疾病 ，是由与指南相关的人员共同参与制定，包括健康和社会护理专业人员、患 者以及公众 。指南基于最好的循证证据，指南制定、修订及可信证据均透明化，并且遵循严格的制定程序 ，指南评 估治疗花费与获益，达到优化效益 ，而且这种优化得到国际的认可。 NICE. Structured Patient Education in Diabetes. Report from the Patient Education Working Group. 2005

NICE指南推荐： 对使用胰岛素的T2DM患者给予结构化管理 起始胰岛素治疗时，采用结构化管理，包括： 结构化教育 持续电话随访 定期血糖监测 及时调整剂量 饮食调整 低血糖管理 血糖急性波动的管理 训练有素的专业支持 NICE clinical guideline 66. The management of type 2 diabetes

胰岛素治疗的T2DM患者糖尿病结构化管理模式

中国糖尿病教育规范性不强 华东地区57家医院糖尿病教育现状调查 50%以上的医院无系统的评价和完整的记录 曹梅娟. 实用护理杂志,2003,19:66-67

障碍何在？ 血糖达标之路是荆棘丛生之路 社会因素： 经济不发达？医疗保险机制不健全？ 患者因素： 疾病自身特点？文化程度？经济收入？自我管理能力、治疗依从性 医护因素： 专业层次水平？治疗达标理念

出路何在？ 血糖达标控制是一项长期的艰巨工作 不仅是医护人员的责任，最关键的是要提高患者的自我管理能力和治疗依从性 解决问题——核心在“管理” 重心在“社区” 血糖达标控制是一项长期的艰巨工作 不仅是医护人员的责任，最关键的是要提高患者的自我管理能力和治疗依从性 必须要有一种管理模式将患者的糖尿病知识、自我管理能力及治疗依从性纳入一个良性的范围

一个小事件的启示

以患者为中心 以结果为导向 以数据为支撑

糖尿病管理模式实践探索 International Diabetes Center 2005年， 我们引入并改进了IDC的分阶段糖尿病管理理念，开始探索实践 SDTM工作模式

分阶段糖尿病达标管理（SDTM） 十年的探索，我们解决了哪些问题 谁来管 管什么 如何管 SDTM简易流程图 否 是 基线评估（评估阶段） 患者HbA1c＜7%或达到个体化目标，综合管理 维持阶段 调整阶段 确定控制目标 调整治疗方案 追加随访次数 每3个月随访一次 每年1次并发症筛查 SDTM简易流程图

开始阶段——基线评估 一般资料、既往疾病史、家族史、 体检：BP、血糖、HbA1c、血脂四项、胰岛功能 医疗方案：医疗成本

调整阶段 遵循治疗流程调整医疗方案 强化糖尿病教育 病人加强自我检测，空腹与餐后血糖降至目标值 目标：3个月达标

维持阶段 1， 3~6个月随访一次：低血糖、药物治疗、饮食治疗、体重或BMI、血压、血糖、HbA1c 、蛋白尿 2，并发症筛查：心血管、肾脏病变、视网膜、神经病变、糖尿病足部 3，必要时接受糖尿病教育和营养咨询

Percentage of Patients at goal for HbA1c, BP, LDL and all 3 by visits SDTM在我院管理效果 Percentage of Patients at goal for HbA1c, BP, LDL and all 3 by visits 77% 71% 51% 41% 36% 39% 31% 36% 30% 13% 10% 6% Ouyang XJ, Lou QL, Bian RW, et al. IDF world diabetes congress poster discussion，2011 Dec

糖尿病患者治疗达标是长期的工作 Ouyang XJ, Wu HD, Lou QL, et al. IDF world diabetes congress poster discussion，2011 Dec

SDTM能否在社区实现优质糖尿病管理？ 优质糖尿病管理的内容 并发症定期评估 强化病人依从性 控制糖尿病代谢和危险因素，降低心血管-肾脏并发症和早发性死亡 So WY et al. Am J Manag Care 2003; Leung WYS et al. Am J Med 2005; Wu J et al. BMJ 2006; Kong A et al Diabetes Care 2007; Chan J et al. Diabetes Care 2009.

社区糖尿病管理需要什么？ ◆需要一个工作模式 ◆ 需要一个管理工具 ◆ 需要一个评估流程 ◆适合社区工作的慢病政策 社区是糖尿病防治的主战场，国家政策鼓励，社区存在的问题，南京许多区建档率在90%以上

“5+1”模式概述 医院-社区一体化是进行糖尿病综合管理的多位一体的组织框架 “5+1”是在社区推行糖尿病综合管理的具体管理目标 分阶段达标管理是实现上述“5+1”目标的具体实施方法 达标管理信息系统为具体的实施工具

组织构架——三位一体 政府及卫生行政部门——鼓楼区卫生局、医院医务科教 地区中心性医院——江苏省省级机关医院 鼓楼区11个社区卫生服务中心

职责分工—政府及卫生行政部门 宏观调控 政策支持 资源协调 监督管理

职责分工—地区中心性医院 糖尿病管理一体化体系建立 社区医务人员培训、专业指导及技术支持 糖尿病综合治疗方案制定 疑难、急重症患者诊治，并发症、合并症筛查诊治 医院-社区双向转诊平台 建立数据库系统，糖尿病注册及管理网络系统以及其维护、更新、管理

职责分工—社区卫生服务中心 为糖尿病患者建立达标管理电子档案 依照“分阶段糖尿病达标管理”模式，制定临床决策与随访计划，进行日常随访管理，加强患者监测治疗的依从性 糖尿病饮食运动方案的指导与落实 糖尿病常规治疗方案制定 高危人群的筛查，确保尽早发现糖尿病 糖尿病相关健康教育 组建“糖尿病健康小屋” 提供适宜的教育与心理支持

工作模式——医院-社区一体化“5+1”模式

糖尿病分阶段达标管理平台 电子资讯系统 糖尿病注册及管理 线上评价系统 统计报表

工 作 宗 旨 以患者为中心 以结果为导向 以数据为支撑 患者的诊疗方案建立在与患者充分沟通、共同协商的基础上，使诊疗方案适应患者的生活方式，并得到患者的认可 糖尿病教育及管理的目的是使患者病情得到有效控制，延缓并发症的发生，降低糖尿病心血管及肾脏病的风险，降低糖尿病早发性死亡 教育或管理效果的优劣是以数据作为评估基础，数据也可以作为持续改进糖尿病教育及管理方法的依据

男性，50岁，患糖尿病9年，有心衰 糖化血红蛋白8%，BW85kg，BH1.70m 诺和锐30全天用量60u,拜糖平150mg/d，饥饿感明显，每晚加餐，食欲无法控制，FBG 12mmol/l， 逐渐停用胰岛素，百密达5ug，BID，血糖控制好，空腹血糖5.6

“5+1” 模式社区实施流程 第一步：社区糖尿病防治医护人员培训 第二步：建立“糖尿病小屋” 第三步： “5+1”分阶段糖尿病管理模式实施 第四步：每年度进行管理效果评估 分三步走

管理工具 《糖尿病达标信息管理软件》 分阶段糖尿病达标管理网络平台 www.chinasdtm.com

管理效果评估 管理品质 管理尽责度 卫生经济学 血糖达标率 吸烟患者戒烟率或者吸烟量的减少率 血压达标率 血脂达标率 阿司匹林使用率 主要指标检测率（糖化血红蛋白、血压、血脂、尿微量白蛋白、肾功能） 并发症筛查率：眼底检查、足病筛查、心电图、肾病评估（eGFR） 年均健康教育总次数 医疗费用类型 成本-效果分析（CEA） 成本-效益分析（CBA） 成本-效用分析（CUA）

社区实践——南京市鼓楼区所辖11个社区卫生服务中心 患者总数 （人） 人均被随 访天数 （天） 总随访 (人次) 3281 220 10256 失访：37人（1.1%） 死亡：15人（0.5%） （2011.5--2012.12）

费用分析

管理前后主要指标变化 糖化血红蛋白 血糖达标率 血压达标率 血脂达标率 HbA1c检测率

管理前后并发症筛查率变化 足病筛查（ABI） 眼底检查 尿微量白蛋白 心电图

主要特点 关口前移——加强糖尿病及糖尿病前期筛查 重心下移——在“一体化”体系中以社区卫生服务中心为主导 简单易行——可操作性强 效果显著——患者血糖达标率迅速提高

“5+1”模式应用体会—— 4感 患者在精神上感觉经常有人关心（亲切感） 由“四处游荡” “有家可归”（归属感） 由“四处游荡” “有家可归”（归属感） 患者对医护人员更加信任（信任感） 医护人员工作更有激情（成就感） 患者治疗依从性提高 患者自我管理水平提高 医务人员“达标”理念根深蒂固 最终导致血糖达标率短期内大幅提高

问题与思考 我国幅员辽阔，区域经济发展水平极不平衡，难以建立一种完美的、统一的糖尿病管理模式，可能需要多种管理模式并存 “血糖面前人人平等” IDF全球糖尿病指南根据经济情况设定了“保健层次”

新设想——“5+1”分层管理 基本管理 标准管理 高级管理 是必须达到的最基本的管理要求，适合于医疗资源比较匮乏的地区或经济条件较差的患者 适合绝大部分地区和患者，按照“5+1”标准要求进行管理 适合医疗资源丰富的地区或经济条件较好的患者，在标准管理的基础上增加较新、较全面的诊疗措施

“5+1”模式实施的适宜条件 卫生行政及疾控部门 ——宏观调控，政策支持，资源协调，监督管理 中心性综合医院 ——培训指导，组织实施，技术支持，疑难危重转诊 社区卫生服务中心 ——积极参与，具体实施

结论 5+1的管理模式适合于社区对于糖尿病患者的管理 社区对于2型糖尿病患者是可以管理好的 要探索，和结合本单位，本地区的情况，创新自己的管理模式