老年高血压治疗进展 —从循证、指南、专家共识到临床实践 重庆医科大学附属第一医院老年病科 李法琦 教授 2011-12-18洛阳

1. 老年的定义 2006年世界卫生组织（WHO）： 发达国家（如欧美国家）年龄≥65岁为老年人，而发展中国家年龄≥60岁为老年人。 1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。

2. 老年高血压的定义 1999年WHO/ISH高血压防治指南： 年龄≥60岁、血压持续或3次以上非 同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，定义为老年高血压。 若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。 但2010中国高血压防治指南将其年龄定为≥65岁。

50%的中国老年人罹患高血压， 超过约占总高血压患者数的一半 中国14 省市高血压现状的流行病学研究 （n=29076；年龄≥35岁） 在2002年14省市的调查，按照不同年龄组进行分析结果如下表，高血压患病率虽年龄上升而升高。 ———————————————————————— 年龄组 检查人数 高血压例数 患病率 35~ 4543 580 12.77% 45~ 8079 1779 22.02% 55~ 8164 3033 37.15% 65~ 5880 3028 51.5% 75~ 2410 1452 60.25% 合计 29076 9872 33.95% 在所有9872例高血压患者中，35~组所占比例为（580/9872=）5.9%，45~组为（1779/9872=）18.0%，55~组为（3033/9872=）30.7%，65~组为（3028/9872=）30.7%，75~组为（1452/9872=）14.7%。 一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。 赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152. 4

老年高血压患者的血压控制率不到50% 1999~2004美国的NHANES项目，调查美国≥65岁的人群（n=3810）中高血压等的患病率、知晓率、治疗率及控制率。结果显示，≥65岁的老年人群的高血压总体患病率随年龄升高而上升，治疗率为69.3%（63.5%~71.8%），控制达标率则为48.8%（41.7%~54%）。 回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄≥65岁受访者（n=3810）的数据，调查在≥65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。 *血压<140/90mm Hg McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63. 5

3.老年高血压的临床特点 1）收缩压增高为主 2）脉压增大 3）血压波动大 4）容易发生体位性低血压 5）常见血压昼夜节律异常 6）常与多种疾病并存，并发症多 7）诊室高血压（白大衣高血压）多 8）容易漏诊的高血压： 继发性高血压、隐匿性高血压 李法琦,司良毅 主编. 老年医学(第2版). 北京:科学出版社. 2008, 129-146.

老年高血压患者以SBP升高为主 首先，针对与年龄相关的大动脉硬化、僵硬度增加、顺应性降低的病理生理学特点。这一病理生理异常在临床上表现为随着年龄相关的收缩压上升和脉压上升。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 7

随着年龄增加，脉压增大 8 女性 男性 年龄（岁） 在美国NHANES III和IV调查中，成年人平均脉压值如图所示，不论男女，在40岁后脉压值均快速上升。在约45岁时，女性脉压值超过男性，并逐渐拉大差距，至80岁时女性平均脉压值高于男性约7mmHg。 年龄（岁） Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010, 55:40-47. 8

老年高血压患者常见血压昼夜节律异常 此外，血压昼夜节律异常在老年高血压患者也很常见。在另一项研究中纳入了113例年龄≥50岁的高血压患者，探讨患者的昼夜血压变化情况，定义昼夜血压变化<10%为非杓型高血压，变化在10%和20%之间的为杓型高血压，而变化>20%的定义为超杓型。结果显示，在这一年龄层患者中，杓型血压最为常见，过半的患者为杓型血压，甚至还有24%的患者为超杓型血压，昼夜血压变化不明显的非杓型血压仅占25.6%。 研究入选了575例日本老年高血压患者（ 72.6 ± 9.8 岁），在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。 Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6. 9

老年高血压患者的心脑血管事件 发生风险增加 亚太队列研究（n=425,325） 年龄、收缩压和卒中发生风险之间 的相关性 年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间 的相关性 年龄 ≥70岁 60-69岁 <60岁 64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 64.0 32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 年龄 ≥70岁 60-69岁 <60岁 风险率 风险率 各年龄组根据收缩压再分为5组：< 120 mmHg, 120–139 mmHg, 140–159 mmHg, 160–179 mmHg, > 180 mmHg。 对于老年高血压患者，年龄是卒中和缺血性心脏病发生风险的一个危险因素。同时，收缩压也是一个危险因素，在3个年龄组收缩压与风险率呈连续指数线性相关。 对于<60岁、60-69岁、≥70岁这3个年龄组患者，收缩压下降10mmHg，卒中风险分别下降54%（95% CI 53–56%），36%（34–38%）和25%（22–28%）。≥70岁年龄组的最高收缩压（>180mmHg）和最低收缩压（<120mmHg）患者的卒中风险之差达到<60岁年龄组的2倍。 对于<60岁、60-69岁、≥70岁这3个年龄组患者，收缩压下降10mmHg，缺血性心脏病风险分别下降46%（43–49%），24%（21–28%）和16%（13–20%）。≥70岁年龄组的最高收缩压和最低收缩压患者的卒中风险之差达到<60岁年龄组的>2倍。 120 130 140 150 160 170 收缩压 120 130 140 150 160 170 收缩压 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707–716. 10

4.老年高血压的治疗进展

1）循证证据 老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP）， 瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H）， 欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur）， 中国收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in China, Syst-China），

1）循证证据 老年人认知功能和预后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE）， 高龄老年人高血压试验（Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET）， 日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）， Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INternational VErapamil ST-Trandolapril (INVEST) substudy 。

1）循证证据 在Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患 者的死亡率降低55%。 对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治 疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减30%。

1）循证证据 多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩/舒张期高 血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病 的发生率及死亡率。 降压治疗使老年人持久获益，平均降低10mmHg的收缩 压和4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危险降低30%、心血 管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大 或存在心血管系统合并症者获益更多。

1）循证证据 在上述研究中只有JATOS研究将患者的收缩压降低至140 mmHg以下，虽然将平均收缩压降至138mmHg，但与对照 并未能给患者带来更多的临床获益。 新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压70-79岁控制 在135mmHg、≥80岁控制在140mmHg比<130mmHg死 亡、心肌梗死、卒中的风险更低。

2010版 vs. 2005版指南：关于老年高血压的修订 17 2005版 2010版 老年高血压的定义 老年界限为>60 岁 无老年高血压的明确定义 年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压升高: 收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg) 老年高血压的临床特点 无 收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多 降压目标 <150mmHg ，如能耐受，还可进一步降低; 80 岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估 <150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下； ≥80岁的高血压患者的降压目标值为<150/90mmHg 降压药物选择 无特别推荐 老年高血压的理想降压药物条件—平稳、有效；安全、不良反应少；服药简便、依从性好。 5类降压药物均可以选用，提出CCB、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压患者。 中国高血压防治指南2010版，较之2005版，对老年高血压进行了明确定义，并详细总结了老年高血压的临床特点，根据老年患者的实际情况，综合各方面因素考虑，提出具体的降压目标。在降压药物的选择推荐上，首先明确适合老年高血压治疗的药物的必备条件。在此基础上，推荐5类降压药物适用临床，其中强调CCB、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压患者。 中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志. 2005.13;(suppl):2-41. 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 17

2011版NICE指南引用的新循证—HYVET研究 2 0.5 0.2 0.1 <0.001 0.019 0.06 0.012 0.02 0.046 P HR 95% CI 0.70 (0.49, 1.01) 0.61 (0.38, 0.99) 0.79 (0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82) 致死性或非致死性卒中 因卒中而死亡 全因死亡 非心血管/未知死亡 心血管死亡 心脏死亡* 心衰 任何心血管事件 主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群） *:心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死 ≥80岁的高龄老年高血压患者接受药物治疗可 降低卒中、心血管事件和心衰的风险 HYVET: the HYpertension in the Very Elderly Trial 治疗组（n=1933）和安慰剂组（n=1912）平均随访1.8年，坐着休息时治疗组的平均血压较安慰剂组低15.0/6.1mmHg。ITT分析显示，积极治疗可有效降低致命或非致命卒中的发生率30%，降低因卒中而死亡的发生率39%，降低全因死亡率21%，降低心血管死亡发生率23%，降低心衰发生率64%。而且治疗组的严重不良反应也少于安慰剂组。 一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄≥80岁、收缩压160 -199mmHg + 舒张压<110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点：致死性或非致死性卒中事件发生率。 Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. http://guidance.nice.org.uk/CG127. 18

2011版NICE指南引用的新循证—INVEST研究 年龄 SBP DBP 血压水平与主要终点事件的风险率 与其他年龄组相比， ≥80岁的高龄老年高血压患者理想的治疗是达到 较高的SBP目标值和较低的DBP目标值 风险率(经校正) 对于>=80岁的老人，HR最低点时的DBP为70mmHg，对于其他年龄组的患者，HR最低点的DBP为75mmHg。不同年龄组HR最低点时的SBP是随着年龄升高而上升，对于>=80岁的老人，其HR最低点时的SBP为140mmHg。因此对于>=80岁的老年高血压患者，控制目标140/70mmHg将可以带来更多临床收益，而并非血压控制得越低越好。 舒张压 收缩压 血压（mmHg） INVEST研究的后续分析，将入选的22,576例年龄≥50岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为4组，分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，目标血压为<140/90mmHg(伴糖尿病或肾功能不全的患者<130/85mmHg)，评估对于≥80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。 Denardo SJ,et al. Am J Med. 2010;123:719 –26. http://guidance.nice.org.uk/CG127. 19

2011版NICE指南对老年和高龄老年 患者的治疗推荐 治疗时机 伴≥1个危险因素(靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、10年心血管危险≥20%)的<80岁的1期高血压患者应接受降压药物治疗； 任何年龄的2期高血压患者均应接受降压药物治疗。 治疗目标 <80岁的高血压患者的降压目标值为<140/90mmHg； ≥80岁的高血压患者的降压目标值为<150/90mmHg。 治疗药物 >55岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(CCBs)，若不能耐受CCBs，可选择噻嗪类利尿剂。 2011版的NICE高血压防治指南对老年和高龄老年的治疗时机、目标和药物进行了更新。 http://guidance.nice.org.uk/CG127. 20

2011年ACCF/AHA联合发布老年高血压 专家共识 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 21

ACCF/AHA老年高血压专家共识 老年高血压的降压目标 无并发症的老年高血压患者 伴并发症的老年高血压患者 靶目标血压：<140/90mmHg，目前尚不清楚这一血压值是否适用于80岁以上老年人群 伴心衰：<130/80mmHg 伴糖尿病：<130/80mmHg 伴代谢综合征：<140/90mmHg 伴慢性肾脏病：<130/80mmHg 对于无并发症的老年高血压患者，BP目标建议为<140/90mmHg。然而，这一目标的确立是基于专家建议，而非出自随机对照研究。目前不清楚在这一标准是否适用于>80岁的老年患者。 对于伴发代谢综合征的老年高血压患者，BP应该达到<140/90mmHg的控制水平。 对于伴发心衰的老年高血压患者，BP应尽量控制在<130/80mmHg。 对于伴发慢性肾脏病的老年高血压患者，如果可以耐受的话，目标BP建议为<130/80mmHg。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 22

ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程 目标SBP: 55-79岁：≤140mmHg 80+岁： ≤140mmHg 对于≤79岁者达到≤ 140mmHg是理想的，但对于≥85岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。 改善生活方式 血压未达标 初始药物治疗 无强制性适应证 伴强制性适应证 1期高血压 SBP：140-159 mmHg DBP：90-99 mmHg ACEI、ARB、CCB、利尿剂或联合治疗 2期高血压 SBP：≥160mmHg DBP： ≥100 mmHg 如果血压较目标血压高≥20mmHg，则大部分患者需要至少2种药物治疗以达标。 应考虑初始联合治疗。 CCB与一个RAS阻断剂联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受 强制性适应证 心力衰竭 心梗后 冠心病或CVD高危患者 心绞痛 主动脉病/主动脉瘤 糖尿病 慢性肾病 卒中复发预防 早期痴呆 初始的治疗选择* THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDO ANT BB,ACEI, ALDO ANT,ARB THIAZ,BB,ACEI,CCB BB,CCB BB,ARB,ACEI,THIAZ,CCB ACEI,ARB,CCB,THIAZ,BB ACI,ARB THIAZ,ACEI,ARB,CCB 控制血压 *联合治疗 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：ß受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。 基于老年高血压患者的疾病特点和血压分期，共识推荐了老年高血压治疗流程，如上图所示，无论在轻度高血压，如1期老年高血压患者中，还是2期高血压或具有合并症的老年高血压患者中，钙拮抗剂都是一个重要的降压治疗药物，是最大多数老年高血压患者降压治疗的基础。 血压未达标 优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 23

钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异 —2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识 共识文中明确指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。再次肯定钙拮抗剂间存在异质性。在临床实践中我们也已经了解，钙拮抗剂对心肌的影响、对房室传导的影响同血管选择性的高低密切相关 钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 24

第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者 —2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识   基于不同钙拮抗剂对心脏收缩性和传导的不同影响，2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识还在在文中指出，第一代CCB(维拉帕米，地尔硫䓬，硝苯地平)由于潜在的传导缺陷，可在老年高血压患者中可突发心脏传导阻滞，因此应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。各项指南也明确指出硝苯地平不能用于合并心衰的高血压患者，这与硝苯地平对左室收缩功能的影响密切相关。 第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫䓬)应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506. 25

非洛地平: 血管选择性为118:1，高于硝苯地平，负性心 脏效应更小 非洛地平: 血管选择性为118:1，高于硝苯地平，负性心 脏效应更小 负性心脏效应： 心肌收缩性减弱 心脏传导阻滞 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. 非洛地平 ：118:1 硝苯地平：14:1 地尔硫䓬: 7:1 维拉帕米：1.4:1 血管/心脏选择性 负性心脏效应 一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静 脉作为血管标本，心肌标本则采用了大 鼠左室乳头肌。 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和 乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮 抗剂加入器官池，并提高药物浓度。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药 物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其 血管/心肌选择性 研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫䓬 (7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平 (118:1)的血管/心肌选择性 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫䓬、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 氨氯地平：60:1 26 26

不同血管选择性的CCB 对主要心血管事件的影响不同 1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3. Lancet 2000;356:359-65; 4.Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet 2004;364:849-57; 6.JAMA 2004;292:2217-25; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72.

2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示 有借鉴意义但需结合中国患者 特点及循证

高 低 低 中国老年高血压的流行病学与防治现状 49% 32.2% 7.6% 患病率 (≥60岁人群) 治疗率 控制率 29 患病率(%) 除了治疗率低之外，控制率更是惊人的低，在该调查中，65岁以上老年患者的血压控制率为5.09%，而75岁以上老年患者的控制率更仅为4.06%，远较西方发达国家低许多。 患病率(%) 治疗(%) 控制率(%) 中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484. 29

2011版中国老年高血压专家共识 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 （2011版） 2008版 中国老年 中国老年 高血压现状 高血压循证 经验 国外高血压指南 2008版 老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识 中国高血压防治指南 国外老年高血压共识 近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。2003 年公布的美国预防、检测、 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、 2009 年日本高血压防治指南 （JSH） 、2009 年加拿大高血压教育计划指南（CHEP）、2009 年欧洲高血压指南再评价，以及 2010 年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。 为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作，中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了《老年高血压诊断与治疗 2008 中国专家共识要点》。近两年来，一些新的临床研究结果有助于完善老年高血压的防治策略。因此，需要对《老年高血压诊断与治疗 2008中国专家共识要点》进行更新。 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 （2011版） Adapted from GWICC 2011. 30

2）治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官， 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压<150/90mmHg作为老年高血压患者的 血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压 进一步降低至140/90mmHg以下。

2）治疗目标 对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共 识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略： 首先将血压降低至<150/90mmHg，如果患者能够良好的耐 受，可继续降低到<140/90mmHg； 对于年龄<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者， 可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg； 对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将<140/90mmHg 作为血压控制目标。

3）治疗策略 需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不 良反应。 多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能 降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中 需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不 良反应。 多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能 达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐 步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开 始，逐渐增加药物种类及剂量。

4）非药物治疗 减少钠盐的摄入 调整膳食结构 控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟、避免吸二手烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心 理平衡和生活规律

5）药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以 下条件： ①平稳、有效； ②安全性好，不良反应少； ③服用简便，依从性好。

共识推荐的常用降压药物 老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 临床常用的5类降压药物 老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。 钙拮抗剂 利尿剂 ACEI ARB β受体阻滞剂 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。 Adapted from GWICC 2011. 36

CCB: 目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者 降压治疗的基本药物。 此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证， 与其他4类基本降压药物均可联合使用。 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水 肿、头痛、面色潮红、便秘等。

CCB类药物的特点 （1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢 综合征患者的降压治疗； （2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐 敏感性高血压； （3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。

CCB的异质性 CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和 冠脉循环存在明显差异。 硝苯地平、维拉帕米与地尔硫䓬应避免用于左室收 缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯 地平或非洛地平 存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的 老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。

利尿剂： 利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米。

ACEI： ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。 ACEI对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。

ARB： ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。

β-阻滞剂： 虽然近年对β-阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物。 β-阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-阻滞剂及用量。

ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物 利尿剂 β阻滞剂 CCBs ACEI ARBs P=0.01 P=0.04 P=0.04 -5 LVMI降低百分数 (%) 针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型降压药物对于左心室重量的影响。结果发现，校正治疗持续时间以及舒张压的改变后，不同类别降压药将左心室质量指数降低的差异显著(P=0.004) ：其中血管紧张素II受体拮抗剂降低13%(95% 置信区间[CI]: 8%-18%)，钙拮抗剂降低11%(95% CI: 9% -13%)，ACEI降低10%(95% CI: 8%-12%)，利尿剂减低8% (95% CI:5% to 10%)， β阻滞剂减低 6% (95% CI: 3% to 8%)。可见血管紧张素II受体拮抗剂是最有效逆转LVH的抗高血压药物。 -10 P=0.01 -15 P=0.04 P=0.04 -20 针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型 降压药物对于左心室重量的影响 Klingbeil, et al. Am J Med. 2003;115(1): 41-6.

荟萃分析：ACEI冠心病终点最佳 安慰剂 ARB β受体阻滞剂 CCB 利尿剂 ACEI 1.18(1.06-1.32) 95%置信区间 安慰剂 ARB β受体阻滞剂 CCB 利尿剂 ACEI 1.18(1.06-1.32) 1.11(0.94-1.32) 1.03(0.92-1.15) 1.00(0.89-1.11) 对照 0.92(0.81-1.05) 新适应症的获得引发了对于CCB冠心病的防治方面获益的重新思考。 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 危险比 William Elliott. ASH 2009, San Francisco. 45

ONTARGET研究药物疗效对照 主要终点的各个组份及所有原因死亡 2008 ONTARGET ARB更优 ACEI更优 outcome 46 46

联合治疗： 降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益。

2010年AHA降压联合治疗指南： 钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广 ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 ARB 钙拮抗剂 优选联合 可选联合 Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.

合并其他疾病时的 降压目标及药物选择

合并脑卒中 （1）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎， 一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情 况。若血压持续升高≥200/110mmHg，可选择静 脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度<15%）， 并严密观察血压变化。 （2）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以 下。 （3）急性脑出血SBP≥180/100mmHg时应给予降压治 疗，目标血压为160/90mmHg。

合并脑卒中 （4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平 稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压 药物。 （5）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情 况，血压控制目标为<140/90mmHg。 （6）双侧颈动脉狭窄≥70%或存在严重颅内动脉狭 窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应<150 mmHg。

合并脑卒中 药物选择： 常用5类降压药物均可以选用，但利尿剂、CCB、ARB可能效果好一些。

合并冠心病 血压控制目标为<140/90mmHg。 如无禁忌症，首选β-阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。

合并慢性心力衰竭 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。 若无禁忌证，首选ACEI、β-阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。 若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。

合并糖尿病 血压控制目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。

合并肾功能不全 血压控制目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。

高龄老年高血压 80岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标为<150/90mmHg，

老年ISH SBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治疗有一定难度。 DBP<60mmHg，SBP<150mmHg宜观察，可不用药物治疗； SBP 150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗； SBP≥180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。

老年ISH或高龄老年高血压 药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动； 常用5类降压药物均可以选用，根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。

6）心血管病危险因素的综合管理 （1）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀； （2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为<7.0%，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖控制目标宜适当宽松； （3）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，谨慎使用。

临床实践 病例1：张某，女，72岁，血压高10+年，发作性胸痛5+年， 心累、气促3+年； 血压170/70mmHg，HR106次/分，LA36mm，LV62mm，EF26.2%。 诊断：高血压病、冠心病、慢性心衰。 病例2：刘某，男，40岁，血压高6+年； 血压160/100mmHg，HR98次/分，LVH（28mm，27mm）， EF69.8%。 诊断：高血压病、高血压心脏病。

临床实践 病例1：ACEI—ARB（雅施达4mg,qd—代文80-160mg, qd），BB（康可1.25-5mg,qd），氢氯噻嗪12.5mg, qd，螺内酯20mg,qd，地高辛0.125mg,qd ，万爽力 20mg,tid，再佳60mg，…… 病例2：ARB+ACEI（科素亚100mg,qd+雅施达4mg,qd）， BB（博苏5-10mg,qd），络活喜5mg,qd，……

临床实践 病例3：谢某，男，48岁，血压高12年，心累、气促3年，加 重伴左侧肢体活动障碍4天入院，降压药为安博诺； 血压154/110mmHg，HR150次/分，双下肢轻度浮肿，肝淤血， Af； LA51mm，LV61mm，LVH（15mm，15mm），EF42.0%，RA44mm， PA-SBP65mmHg； Cr474μmol/L，尿蛋白1+； 头颅MRI:双侧额颞顶叶、双侧脑室周围、右侧丘脑、胼子体 压部偏右侧及右侧枕叶多发缺血灶及脑梗塞灶，其中右侧丘 脑、胼子体压部偏右侧及右侧枕叶者为新鲜脑梗塞灶。

临床实践 病例3：代文80mg,qd， 博苏1.25mg,qd， 速尿20mg,qd， 螺内酯20mg,qd， 地高辛0.125mg,qd， ……

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