颅内压增高 病人的护理

概念 颅内压（ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人正常值为0.69~1.96kPa（7~20cmH2O），儿童为0.49~0.98kPa（5~10cmH2O）；正常情况下ICP随血压、呼吸的波动有微小的变化。 侧卧腰穿测ICP成人持续超过1.96kPa（儿童持续超过0.98kPa），并出现典型的头痛、呕吐、 视神经乳头水肿表现时，称为颅内压增高（ICH）。 ICH是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床综合征。

病因 1. 颅内容物体积增加 （1）脑体积和重量增加 （2）脑血流量或静脉压的持续增加：如恶性高血压、脑动静脉畸形等 （3）脑脊液（CSF）量增加：CSF的分泌、吸收失调，或循环障碍所致的脑积水 2. 颅内占位性病变 各种颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫性肉芽肿等 3. 颅腔容积缩小

病理 蒙罗-凯利原理： 颅腔容积＝脑组织＋脑脊液＋血液 （固定） （代偿能力仅 8%~10%） 临床上，每当ICP增高到一定程度时，生理代偿功能已渐消失，颅内的体积已增长到临界状态，此时只要颅内容物有少量的增加（如颅内血肿），就可引起颅内压的急骤升高，而导致脑疝发生。 颅内压增高的后果：①脑血流量减少；②脑水肿；③胃肠功能紊乱；④神经性肺水肿；⑤颅高压危象及脑疝；⑥库欣反应。

ICH可分为两种类型： （1）弥漫性ICH：多见于全脑水肿、急性蛛网膜下腔出血、脑膜炎及脑炎等。特点是颅腔内各部分没有明显压力差异，脑组织无移位，颅内压可增高较多而不发生脑疝，病人对释放脑脊液减压反应良好，压力解除后脑功能恢复较快。 正常成人每min约有1200ml血液进入颅内。 （2）局灶性ICH：由颅内占位性病变引起。压力先在病灶处增高，邻近脑组织因受挤压而从高压区向低压区大块移动，使一部分脑组织卡入颅内薄弱处，形成脑疝；若脑干受压，危及生命，称为脑危象或颅高压危象。

临床表现 1. ICH“三主征” （1）头痛：是ICH最常见的症状，程度因人而异，一般以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随 ICP的增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等常可加剧。 （2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，不伴或可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。

（3）视神经乳头水肿：ICH最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。

2. 生命体征紊乱 3. 意识障碍 急性ICH呈进行性。 开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力（两慢一高），称为库欣（Cushing）反应。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸浅促或潮式呼吸，脉搏细数（两快一低），最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。 3. 意识障碍 急性ICH呈进行性。 4. 其他 双侧外展神经麻痹或复视，头晕，阵发性黑朦，猝倒等症状；小儿有头颅增大，颅缝哆开，囟门饱满隆起，张力高，头皮静脉怒张，叩诊呈破壶音等。

辅助检查 1. 腰椎穿刺与脑脊液检查 颅内压明显增高时禁止施行。 2. 影像学检查 CT与MRI（最常用）能够显示病变部位、大小、形态； 1. 腰椎穿刺与脑脊液检查 颅内压明显增高时禁止施行。 2. 影像学检查 CT与MRI（最常用）能够显示病变部位、大小、形态； 头颅X线摄片、脑血管造影；放射性99mTc扫描。

脑 疝 任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。 最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。

临床表现 1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） （1）ICH症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度更加剧烈，并有烦躁不安。 （2）进行性昏迷：由于疝入脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 （3）神经系统定位体征：开始时患侧瞳孔短暂缩小，继而患侧瞳孔散大，光反应减弱或消失；病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。 病情不断发展，严重者双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定；双侧肢体瘫痪，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。

2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，临床上缺乏特征性表现，容易误诊。 病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直或强迫头位，生命体征改变出现较早，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。 病人早期可因突发呼吸骤停而死亡。

治疗原则 （一）病因治疗 （二）对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗： 处理ICH最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。 （二）对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗： 1. 应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿 2. 过度通气提高体内氧分压（PO2），排出CO2，使脑血管收缩减少脑血流量

3. 激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿 4. 冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展 脑疝要求能早发现，争分夺秒进行有效的抢救，以解除颅内高压，缓解脑疝。措施：保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管或气管切开。快速静脉输入脱水剂、利尿剂、糖皮质激素等，暂时降低颅内压。同时紧急做好术前检查和准备。 手术方法包括颅内肿瘤切除，颅内血肿清除，CSF外引流或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等等，可根据病情需要选择。

【护理问题】 1. 疼痛 与颅内压增高有关 2. 组织灌注量改变 与颅内压增高、血液循环受阻有关 1. 疼痛 与颅内压增高有关 2. 组织灌注量改变 与颅内压增高、血液循环受阻有关 3. 体液不足/有体液不足的危险 与呕吐及应用脱水剂有关 4. 有受伤的危险 与意识障碍及视力障碍有关 5. 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关 6. PC：脑疝、癫痫、应激性溃疡、急性脑性肺水肿等

【护理措施】 1. 病情观察 密切观察病人意识状态（最重要指标）、生命体征、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。有条件者可作颅内压监测。

（1）意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 （1）意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意识状态 语言刺 激反应 痛刺激 反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 正常 能 模糊 迟钝 不灵敏 有时不能 尚能 浅昏迷 无 减弱 不能 昏迷 无防御 明显减弱 深昏迷

Glasgow昏迷评分法（GCS）： 评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度。最高15分（正常），最低3分，8分以下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 刺痛能定位 刺痛睁眼 2 语无伦次 刺痛能躲避 无反应 1 只能发声 刺痛肢体屈曲 刺痛肢体过伸

（2）瞳孔变化 （3）生命体征 （4）神经系统体征 （5）其他 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 （4）神经系统体征 锥体束征有定位意义 （5）其他 观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。 注意 CT、MRI扫描结果及颅内压监测情况。

2. 一般护理 病人抬高床头15o～30o，昏迷病人取侧卧位，持续或间断给氧。 清醒能进食者，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，但需适当限盐；不能进食者，遵医嘱补液，保持尿量≥600ml/d。 加强生活护理，适当保护病人避免意外损伤。

3. 防止ICP骤然升高的护理 4. 脱水治疗的护理 （1）卧床休息； （2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开； （3）预防和及时治疗感冒；避免用力排便。 4. 脱水治疗的护理 常用20%甘露醇，每日2~4次；可同时使用利尿剂。准确记录24h液体出入量。

5. 应用肾上腺皮质激素的护理 常用地塞米松5～10mg或氢化可的松100mg静注，每日1~2次。 治疗中加强不良反应的观察，如应激性溃疡和感染等，并做好相应的护理。

6. 冬眠低温疗法的护理 （1）用药前观察和记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统体征。 （2）冬眠药物最好静脉滴注；用药后30min内不得搬动病人或为其翻身；物理降温需待冬眠药物应用30min后方可施行。 （3）降温速度以每小时下降1℃，体温降至肛温32～34℃为宜。 （4）留置尿管，记录出入水量，静脉补液，维持体液平衡；严密观察生命体征（BP＜100mmHg，P＞100/分停药）；预防冷伤、压疮和肺部感染等并发症。 （5）冬眠低温治疗时间一般为3～5天，停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温，后停冬眠药物。

【健康教育】 预防脑缺血、缺氧、中毒、炎症、癫痫发作及颅脑损伤等引起颅内压增高的原因。 告知病人避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素。 对有神经系统后遗症的病人，应做好心理护理，鼓励他们积极学习康复的知识与技能，参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等。