張瓊云藥師 guguyun@gmail.com 台中榮民總醫院 藥劑部 Mini-CEX運用之經驗分享 中 榮 張瓊云藥師 guguyun@gmail.com 台中榮民總醫院 藥劑部

Developing Counseling Skills 1997 World Health Organization (WHO) report a communicator the pharmacist “must be knowledgeable and confident while interacting with other health professional and the public” The pharmacy literature shows that as many as 30% of pharmacists seek to avoid communication whenever possible1 Lyra et al. observed communication difficulties between pharmacists and elderly patients at a primary healthcare unit 2 在藥師能力中，諮詢技巧是最能影響病人疾病控制的一項能力。 但是在拿到藥師執照的那天開始，我們是否就已經具備WHO對 藥師的期許：是一個具有知識與自信的溝通者。 根據相關研究指出，仍有百分之30的藥師希望盡可能的避免與他人溝通，缺乏溝通能力 很顯然的，我們必須積極的改善藥學教育方法 1. Patient Educ Couns 2009:1-6 2. Patient Educ Couns 2007;68:186–192

Education Methods Education methods and outcomes Lecture 5% Reading 10% Audio Visual 20% Demonstration 30% 傳統的lecture教學方法只能夠讓實習藥師吸收5％已經是不夠的 所以目前各家醫院陸續發展OSCE評量方法， 已經能夠藉由practice by doing的方法讓學生學習成效達到百分之75％ 而根據米勒的學習金字塔中 Discussion Group 50% Practice by doing 75% Teach others 90% Am J Pharm Educ. 2008;28:73-88

Miller Pyramid of Competence Does Competency assessment OSCE (Objective Structured Clinical Examination ) 客觀結構式臨床演練 Shows How 台中榮總自民國96年5月依照測驗人數設立了糖尿病與器官移植等五個教案， 包括實習藥師與新進人員已經執行了11次共測驗了144人的經驗 台中榮總執行OSCE情況 設立糖尿病、器官移植衛教教 案等五站 自96.05~ 98.05 共測驗144人次 Knows How Knows BMJ 2003;326:753-755

台中榮總OSCE執行情形 新進藥師 實習藥師 日期 人次 主題 地點 日期 人次 主題 地點 96/05/14 16 糖尿病衛教 藥物諮詢室 96/05/15 18 97/01/31 9 器官移植衛教 臨床技術中心 97/03/17 20 糖尿病衛教、器官移植衛教 97/03/18 13 97/09/22 98/02/04 26 合計 118 96/05/21 6 糖尿病衛教 藥物諮詢室 97/03/15 11 糖尿病衛教、器官移植衛教、小兒發燒衛教 臨床技術中心 97/09/22 4 糖尿病衛教、器官移植衛教、小兒發燒衛教 臨床技術中心 這是本院這些年來訓練新進藥師的情形, 最近一次是今年的五月份並且新增三個教案，而實習藥師也舉辦了七次測驗， 平均每學期20位學生，目前能維持兩個教案， 我們確信osce的教學方法 但同時也發現當我們要給與更多的教案時 98/05/02 5 糖尿病衛教、器官移植衛教、小兒發燒衛教、門診疑異處方處理、EBM 臨床技術中心

OSCE教學評估方法的執行困難與缺點 需要投入大量的人力、物力與時間 站數較少－有限的題數 劇情是模擬的 考生可能會彼此討論 本院實習學生平均每學期為20人 本OSCE評估模式執行二站、以二組同時進行 需要9~10位藥師（包括教師、標準病人與行政助理人手） 約耗時4~5小時（包括兩站OSCE評估與整體回饋） 劇情是模擬的 考生可能會彼此討論 OSCE是一個很好的 教學工具，但受限於現實 環境，無法符合更多 的教學需求

Mini-Clinical Evaluation Exercise; (Mini-CEX) 迷你臨床演練評量 美國內科醫學會(AMIB)於1972年發展推薦的評量工具 教師以直接觀察法，評估受測者衛教真實病患 優點是可行性高，能隨時間與地點進行教學評估 目前國內外之教學醫院已廣泛應用於醫師的臨床技能評估 評估項目為由美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)定義稱職醫師六項要件，包括：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任 目前藥界並無相關之研究報告 評估項目為由美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)定義稱職醫師六項要件，包括：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任。

Mini-CEX是否能作為用藥指導教學的工具? 研究架構 Mini-CEX是否能作為用藥指導教學的工具? 建立模式 執行Mini-CEX 確立成效 糖尿病衛教教學 實習藥師衛教 實際病患 多元化評估指標 指導藥師 評估 實習藥師 自評 病患認知 性評估

病患認知 性評估 實習藥師 自評 指導藥師 評估 評估量表

糖尿病用藥小班教學 糖尿病衛教線上示範 錄製衛教錄影帶 建立模式 確立成效 執行Mini-CEX 糖尿病衛教教學 糖尿病用藥小班教學 糖尿病衛教線上示範 錄製衛教錄影帶

病人用藥認知性評估前測 指導藥師對實習藥師評估 病人用藥認知性評估後測 雙向回饋 實習藥師衛教 實際病患 病人用藥認知性評估前測 指導藥師對實習藥師評估 病人用藥認知性評估後測 雙向回饋 實習藥師自評衛教能力 建立模式 執行Mini-CEX 確立成效

雙向回饋 即時 藥師回饋 實習藥師回饋

研究成果 本研究共評估23位實習藥師 評量時的平均直接觀察時間為17.1 ± 4.5分鐘 評量後指導藥師對實習藥師之平均回饋時間為10.3 ± 3.0分鐘 衛教對象基本資料 連續變項 Mean ± SD ( Rang ) 年齡 63.8 ± 13.2 31~82 平均處方藥物品項 7.6 ± 3.2 2~14 認知性評估-衛教前答錯題數 2.7 ± 1.5 1~6

衛教對象基本資料 類別變項 人數 (N) 百分比 (%) 衛教病人 23 100 衛教對象 病人 9 39.1 併發症 無 4 17.4 照顧者 14 60.9 腎臟病變 8 34.8 病人性別 男 13 56.5 心血管疾病 7 30.4 女 10 43.5 中風 5 21.7 糖尿病史 未知 2 8.7 感染 < 5 年 6 26.1 視網膜病變 6-10 年 相關疾病 > 11 年 高血壓 12 52.2 病人教育程度 高血脂 小學以下 3 13.0 使用胰島素 是 國中 否 11 47.8 高中 大學以上

病人對疾病與用藥認知性評估 建立模式 平均答錯題數 N Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 確立成效 執行Mini-CEX 1 2 3 4 2.7 ± 1.5 0.4 ± 0.6 P < 0.0001 Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 確立成效 *Wilcoxon Signed-Rank test，p<0.0001

實習藥師之自我能力評估 建立模式 平均自我評估分數 Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 4-6 分為普通 7-9 分為優異 確立成效 1 9 4.3 ± 1.4 6.7 ± 0.8 P < 0.0001 Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 1-3 分為有待加強 4-6 分為普通 7-9 分為優異 2 3 5 4 6 7 8 確立成效 *Wilcoxon Signed-Rank test，p<0.0001

指導藥師對實習藥師之評估 建立模式 專業性評估 執行Mini-CEX 確立成效 溝通技巧評估

OSCE對實習藥師進行mini-CEX前後自我能力評估之影響

實習藥師衛教成果評估

本院Mini-CEX藥學教學成果 學生自評衛教能力-1 衛教後 自評能力為優異 增加 60% 有待加強 減少22% 衛教後 衛教前

本院Mini-CEX藥學教學成果 學生自評衛教能力-2 自評進步最多的項目百分比 是否同意實習藥師畢業前通過Mini-CEX測驗 實習藥師在畢業前經過幾次的Mini-CEX較佳

本院Mini-CEX藥學教學成果 認知錯誤之題目排名 錯誤率 請問您知道正在服用的藥物有哪些副作用嗎? 100 % 糖尿病控制不好的時候會發生哪些併發症? 50% 糖尿病是如何造成的呢? 40% 飯前血糖應該控制在哪個範圍比較好? 35% 何時要測量血糖值? 25% 降血糖藥物要哪時候服用? 20% 糖尿病人須飲食控制，但可以多補充下列哪一項食物? 15%

學生回饋意見 很高興能經過第二次的衛教，讓我獲得更多的經驗，雖然我還是會害怕，但是至少我學會如何和病人溝通。 藉由Mini-CEX的演練，讓我們在畢業前有面對實際病人的經驗，對未來衛教將更有幫助！ Mini- CEX是面對真實病患，各種情況都有可能發生，但是這樣的測驗可以讓我知道面對真正的病人時該注意什麼，說話語氣也要注意。 Mini-CEX的次數可以增加，測試內容可以更廣，例如：氣喘、高血壓、高血脂…等。 很不錯的規劃，結束後還會針對同學做個別建議與指導！ Mini-CEX衛教實際病人與OSCE衛教標準病人不同，OSCE面對標準病人有一套大致的模式，但面對實際病人的狀況卻是五花八門，也因此得因應各種不同的病人，在有限的時間內，依照病人所需給予不同的衛教內容，在畢業前多多練習這方面的技巧，對將來大有幫助。

Mini-CEX能應用於藥學 作為用藥指導教學工具 實習藥師 病患認知 自評衛教 性評估 能力 指導藥師 評估 好的評估工具 作為回饋的指引 確立成效 病患認知 性評估 指導藥師 評估 實習藥師 自評衛教 能力 好的評估工具 作為回饋的指引

Mini-CEX 改善與推廣 98.03.21主辦藥事人員師資研習營，本院共計59位藥師，外院共計52位藥師參與並於臨床技能中心完成Mini-CEX師資訓練，將藥學臨床評估方法推廣至他院。

在有限的人力資源下，可直接線上進行Mini-CEX 節省人力與時間 不受地點與時間之限制 目前推廣至門診、婦幼藥局與出院之用藥衛教 OSCE對實習藥師進行mini-CEX之影響 不論是否曾經做過OSCE的實習藥師經過Mini-CEX後 皆有明顯之進步 但經過OSCE的學生在Mini-CEX前自評能力較高 兩組在經過Mini-CEX後，自評衛教能力相當 評量時的平均直接觀察時間為17.1 ± 4.5分鐘 評量後指導藥師對實習藥師之平均回饋時間為10.3 ± 3.0分鐘 在有限的人力資源下，可直接線上進行Mini-CEX

Mini-CEX能作為用藥指導教學的工具 優點 糖尿病衛教教學 實習藥師衛教 實際病患 建立模式 確立成效 執行Mini-CEX Mini-CEX能作為用藥指導教學的工具 多元化評估指標 可行性高 節省人力 與時間 學習成效高

Mini-CEX workshop 陳偉德教授 事前準備 老師事先與學生約好測驗時間與地點 評估時注意事項 與病人說明Mini-CEX目的，取得同意並予以致謝 在旁觀察學員衛教病人，過程中除非即將發生立即的危險，不應中斷、干擾或指導學員 學員衛教完成後，最好再親自衛教病人一次，加強學員遺漏或疏失之處，向病人致謝 找尋一處安靜、舒適、具隱私性的場所，給予學員評量及回饋 執行mini-CEX請依例行衛教病人的方式進行，進行中不應請示在旁觀察的教師 Mini-CEX workshop 陳偉德教授

評估位置 同時注意Video Camera的方向: Diamond shape DESK 標準病人 學員 Tutor

評估項目 參考美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)定義稱職醫師六項要件，包括：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任 需要藥學相關學會進一步定義各項能力，以應用於藥學專業 制定藥學用藥指導能力 文獻回顧與資深藥師經驗(台中榮總評估項目) 世界藥學會和世界藥學生聯合會所訂定之藥品諮詢指引

沿用Mini-CEX之六大能力 項目 醫學評估項目定義 藥學評估項目定義 醫療面談 鼓勵病人說故事；有效的利用問題或導引來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人之情緒及肢體語言能適當的回應 病人身份及處方內容之確認 身體檢查 依效率及合理之次序；依病情均衡地操作篩選或診斷之步驟；告知檢查事項；適當而審慎地處理病人之不適 不適用 諮商衛教 解釋檢查或處置的基本理由；獲得病人同意；有關處置之教育與諮商 用藥指導 臨床判斷 適當的處置診察步驟；考慮利弊得失 處方評估 相關檢查數值或症狀的監測 人道專業 表現尊重、憐憫、感同身受；建立信賴感；處理病人對舒適、受尊重、守密、渴望訊息的需求 組織效能 按優先順序處置；及時而適時；歷練而簡潔 整體適任 判斷、整合、愛心、效率、功能的整體評量

評分標準 九級計分評量 1~3：未達要求 4~6：達到要求 7~9：優秀

符合藥師專業之評估項目 根據2003年世界藥學會和世界藥學生聯合會所訂定之藥品諮詢指引，明確定義藥物諮詢評估項目 評估技巧，意指用藥衛教前需先評估病患對藥物的需求、了解病患過去病史與用藥史 提供專業資訊，意指藥物用法、用量、藥物與食物交互作用、注意事項與儲存方式 溝通技巧，包括：能用病人容易理解的語言溝通、使用衛教輔助工具來幫助病人理解、以開放性問題詢問、引導病人訴說病史…等。 總結與回顧，意指衛教結束前應確認病人已經了解衛教內容

台中榮總Mini-CEX評估表內容-1 兩大面向、九級分 溝通技巧 專業性評估 建立藥師之第一印象 評估病人疾病與用藥史 同理心 了解疾病可能病因 疾病控制目標與監測 告知疾病之併發症以增加順從性 藥物指導 用藥注意事項 指導飲食與生活型態 溝通技巧 建立藥師之第一印象 同理心 提問技巧 應變能力與衛教態度

台中榮總Mini-CEX評估表內容-2 優點 各評估項目之定義 教師回饋區 紀錄測驗與回饋時間 實施Mini-CEX之重點 清楚告知實習藥師學習內容 清楚定義用藥指導能力 提供不同藥師相同的評估指引 各評估項目之定義 在問卷中針對每個子項目以勾選方式列出更詳細之內容，以方便評分 教師回饋區 回饋後請實習藥師寫下學習心得並評估學習前後的用藥指導能力 紀錄測驗與回饋時間 實施Mini-CEX之重點 直接觀察與即時回饋

實地演練 請利用評估表，評估此實習藥師之用藥指導能力 病患資料 Age: 77 Gender: Man DM history for 1 year Rx: Glipizide 2.5 mg PO BIDAC Celecoxib 100mg PO BID

實地演練 醫療面談 (Medical Interviewing Skills) 鼓勵病人說故事；有效的利用問題或導引來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人之情緒及肢體語言能適當的回應 病人身份及處方內容之確認

實地演練 臨床判斷 諮商衛教 相關檢查數值或症狀的監測 用藥指導 藥物適應症的說明 藥物用法與用量 藥物副作用與處理方法 藥物注意事項 藥物交互作用 藥物儲存方式

實地演練 人道專業 表現尊重、憐憫、感同身受 建立信賴感 處理病人對舒適、受尊重、守密、渴望訊息的需求

實地演練 組織效能 按優先順序處置 及時而適時；歷練而簡潔 整體適任 判斷、整合、愛心、效率、功能的整體評量

只要找對方向，就不怕路途遙遠 讓我們一起~ 許台灣藥學教育一個未來

Evaluation Form-1

Evaluation Form-2

Evaluation Form-3

Evaluation Form-4

Mini-CEX Feedback Immediate 5~10 minutes Self-assessment Action plan Recommendations

Effective Feedback Complete, honest, non-judgemental Specific Timely Focus on behaviours that are remediable Based on first-hand data (observation) Timely Suggestions for improvement Actions for follow-up

各項評量與回饋之比較 OSCE CEX Mini-CEX 病人 標準病人 真實病人 每次時間 2小時 20分鐘 評量期間 一年或半年 每月或半月 次數/年 1~2 12~24 回饋次數 少 多

Miller Pyramid of Competence Does Performance assessment Mini-CEX (mini-Clinical Evaluation Exercise) 迷你臨床演練評量 Competency assessment OSCE (Objective Structured Clinical Examination ) 客觀結構式臨床演練 Shows How 因此我們積極找出執行方便、並且是位於在米勒的金字塔中最頂端，接近does的階段，他就是 迷你臨床演練評量，簡稱mini-cex Written measurement Knows How Knows BMJ 2003;326:753-755

Miller Pyramid of Competence Knows Knows How Shows How Does Competency assessment OSCE (Objective Structured Clinical Examination ) 客觀結構式臨床演練 相對於傳統的紙筆評估只能測驗出knows與knows how OSCE已經到達shows how的階段 Written measurement BMJ 2003;326:753-755

討論 研究限制 研究人數 進一步研究以確立信效度 修改評估量表 評估面向僅兩項 新增為六項指標

執行Mini-CEX的挑戰 臨床教師有一致性的評分標準 共識研討會 臨床教師具足夠臨床能力 觀察力 回饋技巧 評估項目內容 教學 or 評量