代谢综合征的重要组分-- 肥胖、糖脂代谢异常与高血压 首都医科大学宣武医院 华 琦

Criteria for diagnosing the metabolic syndrome according the different scientific organisms Organisms Principal criteria Abdominal obesity Glucose HDL TG BP WHO DM, GI or IR BMI ≧ 30 M<35 ≧150 ≧ 140/90 M ≧ 0.90 W<39 W ≧ 0.85 EGIR IR or FI >P75 BMI ≧ 30 ≧ 110 <40 ≧180 ≧ 140/90 M ≧ 102cm W ≧ 88cm ATPIII M ≧ 102cm ≧110 M≦40 ≧150 ≧135/85 W ≧ 88cm W≦50 IDF Central obesity M ≧ 94cm ≧100 M≦40 ≧150 ≧135/85 W ≧ 80cm W≦50 AHA M ≧ 94cm ≧100 M≦40 ≧150 ≧135/85 W ≧ 80cm W≦50 Diagnosis of metabolic syndrome is based on: principal criteria plus at least two other; in those without principal criteria, at least three.

腰围是内脏型肥胖最简便的诊断指标，为内脏脂肪沉积提供了较为精确的评估，大量数据显示其是心血管病危险因素的重要预测指标 不同指南对于腰围数值的界定标注不同，亚裔人群一般女性腰围>80厘米或男性腰围>90厘米，则可定义为肥胖 通常体重指数和腰围结合使用对于肥胖的判断会更加准确

肥胖的诊断 体质指数（BMI,body mass index）： BMI＝体重(kg)／身高(m)2 理想体重： 身高（cm）－105 腰围： BMI＝体重(kg)／身高(m)2 身高（cm）－105 ［身高（cm）－100 ］×0.9（男） ×0.85（女） （标准体重） 男人是90cm 女人是80cm 上限

肥胖程度的分类 中国成人超重和肥胖症 预防控制指南

肥胖的流行特点（WHO） 2002年中国居民营养与健康状况调查 18岁以上成年人的超重和肥胖患病率分别为22.8 ％和7.1％ 大城市人群超重和肥胖患病率分别为30.0％和 12.3％ 儿童肥胖率已达8.1%

肥胖症发生的主要因素 遗传因素 环境和社会因素：进食过量 体力活动过少

超重、肥胖与其相关疾病 心血管危险因素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌异常 高尿酸血症和痛风 中风 糖尿病 骨关节炎 癌肿

超重、肥胖与其相关疾病

随着体重指数(BMI)的增加，收缩压和舒张压水平也 较高 高血压病患者是指收缩压≥140 毫米汞柱和/或舒 张压≥90 毫米汞柱，或需要用降压药才能将血压控 制在接近正常水平者 肥胖者的高血压患病率高，肥胖持续时间越长，尤 其是女性，发生高血压的危险性越大。而控制饮食 和增加运动使体重降低时，使血容量、心排血量和 交感神经活动下降，血压也随之降低 　　

对我国24万人群的汇总分析显示，BM≥24 者的高 血压患病率是BMI在24以下者的2 对我国24万人群的汇总分析显示，BM≥24 者的高 血压患病率是BMI在24以下者的2.5倍，BMI≥28 者的高血压患病率是BMI在24以下者的3.3倍。男 性腰围达到或超过85cm，女性腰围达到或超过 80cm，其高血压患病率是腰围正常者的2.3倍 一些减轻体重的试验表明，经减重治疗后，收缩压 和舒张压也随平均体重的下降而降低 超重和肥胖引发高血压的机制可能与胰岛素抵抗代 谢综合征有关

胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素 作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于 正常生物学效应的一种状态。动物实验与人体试验 均呈现出肥胖者更易形成胰岛素抵抗。而其引起高 血压可能机制是增加了肾对钠的重吸收，血管平滑 肌细胞内的游离钙增多，血管加压素的反应增强， 激活内皮细胞中的蛋白激酶C增加，内皮细胞合成 内皮素等缩血管物质。

瘦素水平升高 瘦素的主要功能是对能量平衡及体重进行调节。 人血浆瘦素水平升高与人体脂肪重量成正比，瘦素 及其受体基因突变可导致病态肥胖。在肥胖南美豚 鼠模型中，长期注射瘦素或瘦素的转基因过度表达， 会引起动脉血压升高。最新研究表明高浓度的瘦素 除了其影响食欲和代谢外，还可能通过复杂的下丘 脑途径促进交感活性升高，有升压的效果。

肾素一血管紧张素系统激活 近来对实验动物的研究支持脂肪组织局部RAS 参与血压调节的假说。有实验研究将血管紧张素原 基因选择性的转移到血管紧张素原去除小鼠的脂肪 组织中，制作出转基因的血管紧张素原去除小鼠模 型。结果表明血管紧张素原的体循环浓度增加到普 通同种野生小鼠的20％水平，及脂肪细胞产生的血 管紧张素原可以进入到体循环中。并且上述转基因 鼠血压和血钠得以稳定，有力地支持了脂肪组织增 加会升高血循环血管紧张素原水平的假说。这种现 象也同样出现在人体内。

单纯减轻体重不能很好控制血压的患者， 可给予降压药物治疗。 减肥 目前主要是以对行为干预，饮食调整为主， 辅助药物治疗。 降压治疗 单纯减轻体重不能很好控制血压的患者， 可给予降压药物治疗。

限制饮食卡路里摄人 肥胖高血压患者首先限制钠盐的摄人，每日食 盐量以不超过6克为宜。其次减少膳食脂肪，补充 适量蛋白质，多吃水果蔬菜，摄人足量的钾、镁、 钙。 有氧运动 规律性的有氧运动，尤其是消耗能量较多的运 动且每次运动消耗热量须达300kcal达到减肥效果。 减肥药物

饮食疗法 循序渐进，适可而止： 低能膳食 每天少一口，体重向下走。 控制总能量的摄入,限制糖类、脂肪。 必须在膳食平衡的前提下有分寸地限能, 辅以适当的体力活动，以增加能耗。 尤其严格控制单、双糖、饱和脂肪酸 和乙醇的摄入。 补充维生素、无机盐、膳食纤维—— 多吃蔬菜水果、粗杂粮

运动疗法 机理： 在有氧运动中，初期由糖供能，后期为脂肪；脂肪细胞释放大量的游离脂肪酸，使其变小；血糖被消耗而不变成脂肪，结果脂肪减少，体重下降。

运动疗法——有氧运动 运动强度： 运动频率： 运动时间： 运动强度可达最大吸氧量 60~70％，心率+年龄=170。 每周4~5次 每次不少于30分钟，时间在 晚饭前两小时最佳。

一般首先可考虑慢跑、快走、跑走结合、体操、打太极拳等；体质较好者，可选择游泳、爬坡、打乒乓球、羽毛球等。 运动方式

肥胖症防治流程

控制血压 高血压与动脉动脉粥样硬化的风险有关 弗雷明汉心脏研究显示，收缩压水平每升高20mmHg， 颈动脉出现狭窄超过25%的风险就增加2倍；在SHEP研 究中，收缩压≥160mmHg是颈动脉狭窄一项强的独立 预测因子 降压治疗可以降低脑卒中的发生，一项包含17个高血 压治疗研究、超过50000名患者的meta分析发现，降 压治疗可以使卒中风险降低38%，致死性卒中的风险降 低40% HOPE研究显示，PAD患者即使没有高血压，随机接受 雷米普利治疗组卒中风险比安慰剂组明显降低(RR 0.68, P<0.001)

合并高血压的无症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样 硬化患者，推荐降压治疗控制血压在140/90mmHg 以下（I-A） 2011年美国颅外颈动脉、椎动脉疾病处理指南 合并高血压的无症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样 硬化患者，推荐降压治疗控制血压在140/90mmHg 以下（I-A） 除了在超急性期，合并高血压的有症状性颅外颈动脉 或椎动脉动脉粥样硬化患者应该接受降压治疗，但还 未确定某个靶目标血压值（如140/90mmHg），因 为其可能加重脑的供血不足。（Ⅱa - C）。

但是在有症状的严重颈动脉狭窄患者中，降压治疗可能 减少脑血流灌注。在一些严重颈动脉狭窄的患者中，脑 血流的减低可以引起或加重患侧脑缺血事件 JNC-7推荐缺血性心脏病患者或外周血管疾病患者应进 行降压治疗，但对于颈动脉狭窄患者则没有特别的推荐 严重颈动脉狭窄（大于70%或有相关缺血症状）合并高 血压的患者，降压靶目标并不明确，但要以改善或不加 重相关脑缺血症状为前提。《中国高血压指南2010》 中指出，有症状的严重颈动脉狭窄患者，降压应不低于 150/90mmHg

降压治疗方面，肥胖高血压具有治疗药物反应差、 需要联合用药和合并多重危险因素的特点，因而针 对肥胖患者高血压发生的机制，对于肥胖高血压治 疗的理想药物要求包括： ①降低交感活性、减轻水钠潴留； ②对代谢不产生不利影响； ③改善胰岛素抵抗； ④改善血管重构。

RAAS抑制剂(ACEI,ARB) 噻嗪类利尿剂 β受体阻滞剂 钙拮抗剂

RAAS抑制剂(ACEI,ARB) 是肥胖相关高血压的首选治疗药物RAAS抑制剂包 括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮 抗剂(ARB)，大量循证医学数据显示其可以改善胰 岛素抵抗，降低交感活性，长期应用可以降低新发 糖尿病，减少蛋白尿，是合并代谢综合征的高血压 患者的首选药物。 而肾素血管紧张素系统的激活在肥胖高血压的发生 中具有重要意义，同时肥胖者常常合并多种代谢紊 乱。因此RAAS抑制剂确可作为肥胖相关高血压的 首选治疗药物。

嗪类利尿剂可有效降低血容量，改善平滑肌细胞对 缩血管物质的敏感性，适用于肥胖高血压患者。但 是，由于不良的代谢影响限制了其应用(大剂量升高 血糖、血脂，有报道是男性肥胖高血压患者痛风的 独立危险因素)。 目前主张，对于合并代谢综合征的患者，应用小剂 量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂的联合治疗方案。

此类药物由于可加重胰岛素抵抗，增加体重，不适 用于肥胖患者单纯降压目的。但高选择性的Bl受体 阻滞剂对代谢影响小，可以降低交感活性，对于合 并冠心病的高血压患者大量研究证实可改善预后。 因此，合并冠心病的肥胖高血压患者仍可以选择此 类降压药物，但应注意尽量避免与利尿剂联用，以 免导致代谢异常的加重。

拮抗剂可扩张外周血管，适用于容量性高血压，对 代谢没有不良影响，是肥胖高血压治疗中理想的联 合用药选择。ASCOT—BPLA研究显示，钙拮抗剂 与血管紧张素转换酶抑制剂的联用，在肥胖和非肥 胖患者获益相同，目前认为是最佳的联合用药方案 之一。

肥胖者的降压药物选择要注意以下 几点： (1)首选RAAS抑制剂； (2)钙拮抗剂适用于容量性高血压，无不良代谢影 响，与ACEI或ARB是最佳搭档； (3)合并冠心病的患者可选用选择性β受体阻滞剂； (4)噻嗪类利尿剂作为联合用药的补充。

控制血脂 胆固醇与颈动脉狭窄进展的关系已然肯定，总胆固 醇水平每升高10mg/dL，颈动脉狭窄超过25%的 RR值为1.141 总胆固醇与高密度脂蛋白比值增高，会促进斑块生 长和进展，必须进行积极的调脂治疗 临床试验显示他汀调脂治疗可降低所有卒中的风险 接近21%，血清LDL-C水平每下降10%时卒中风险 下降15.6% 他汀药物另一优势是其潜在的逆转斑块能力。低血 脂水平确有助于卒中的预防

2011美国CASD指南对控制高脂血症的推荐 Ⅰ类 所有颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化患者均推荐他汀治疗，以使其 低密度脂蛋白降至100mg/dL。（证据级别: B） Ⅱa类 所有曾有过缺血性卒中的颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化患者，他 汀治疗以使其低密度脂蛋白降至或接近70mg/dL是合理的。（证据 级别: B） 如果患者的他汀治疗（包括较高剂量他汀和高效他汀）不能使患者 LDL达标，加用其他有证据改善预后的药物（如胆酸结合剂或烟酸） 可能有效。（证据级别: B） 不能耐受他汀的患者，使用胆酸结合剂胆酸结合剂或烟酸做降LDL治 疗是可以接受的。（证据级别: B）

控制血糖 糖尿病患者患缺血性卒中的风险显著高于一般人群， 糖尿病患者较非糖尿病患者缺血性卒中风险增加2- 5倍 研究发现，空腹血糖和餐后血糖水平的升高与卒中 风险的增高相关 严格控制血糖可以有效预防颈动脉粥样硬化, 严格 控制餐后高血糖可以降低卒中风险，同时也有助于 斑块逆转。

2011年美国CASD指南对控制高脂血症的推荐 Ⅱa类 推荐合并糖尿病和颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化疾 病患者使用他汀类降脂治疗，以预防缺血性卒中或其他 缺血性心血管疾病，治疗剂量要足够使LDL水平接近或 低于70mg/dL。（证据级别: B） 糖尿病是严重颈动脉狭窄进展至闭塞的预测因子，研究 提示强化胰岛素治疗的糖尿病患者比常规治疗患者的颈 动脉IMT进展得慢

控制代谢紊乱： 肥胖、代谢综合征、高同型半胱氨酸 WHO和国家胆固醇教育计划定义代谢综合征为：血糖、高 血压、血脂紊乱、体重指数、腰围/臀围比和蛋白尿等异常， 在不同性别、各个年轻段和不同种族之间并经过对其它危险 因素的调整后，均发现代谢综合征与颈动脉动脉粥样硬化相 关 并且随着代谢综合征异常表现数目的增多，与颈动脉动脉粥 样硬化的关系也增强 腹部肥胖是卒中和TIA的危险因子并独立于其他血管疾病危 险因子之外。所以在高血压，高血脂，高血糖的有效控制的 基础上，对体重的控制也显的尤为重要。

高同型半胱氨酸血症增加卒中的风险，老年人伴有 高半胱氨酸血症，其出现>25%的颅外颈动脉狭窄 的几率增高了2倍，而叶酸和5-磷酸吡哆醛的水平 与颈动脉狭窄呈负反比关系 摄入叶酸，vitB6、B12虽然可以有效降低血浆半胱 氨酸水平，但大量研究均未证实其在心血管预后方 面所带来明显益处，尤其在患有血管疾病患者 目前认为高同型半胱氨酸血症只能被认为是高险标 志物而不是治疗的靶目标。

谢谢各位