多胎妊娠与巨大胎儿 中山大学附属第二医院 张 睿

多胎妊娠 （multiple pregnanncy） 要点 了解定义和分类 了解临床表现、诊断、鉴别诊断 了解处理原则

多胎妊娠 定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。 发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数) 发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术 怎么多了一个？

单卵双胎monozygotic twins 双胎妊娠类型 双卵双胎 dizygotic twins 单卵双胎monozygotic twins 构成 2/3 1/3（发生率3.5‰） 来源 两个卵子分别受精 一个受精卵分裂 病因 遗传、医源等 不明 基因 不同 相同 胎盘 胎囊 两层羊膜 绒毛膜、胎盘独立或融合 按受精卵复制时间的不同形成4种类型

双卵双胎的胎盘及胎膜

单卵双胎的胎盘及胎膜 桑椹期 受精后第4～8日 受精后第9～13日 18～36% 66% <1% （早期囊胚） （晚期囊胚） （羊膜囊形成后） <1%

联体双胎 受精第13日后 （原始胚盘形成后）

多胎妊娠 —— 诊断 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 病史和临床表现 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小，多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音（不同部位，间有无音区， 同时听诊相差＞10次/分钟）

多胎妊娠 —— 诊断 辅助检查 B超： 早期——两个妊娠囊， 两个原始心管搏动 中晚期——两个胎头和胎体 超声多普勒： 12周后——两个频率不同的胎心

多胎妊娠 —— 对母儿的影响 孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形） (4) 胎盘早剥及前置胎盘： 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大

多胎妊娠 —— 对母儿的影响 (5) 胎膜早破 (6) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (7) 宫缩乏力 (8) 胎位异常 (9) 手术产率增加 (10) 产后出血及产褥感染： 宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大 并发症多，常伴贫血，两次阴道助产

总能相依为命,和平共处？

多胎妊娠 —— 对母儿的影响 围生儿并发症 (1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症 (2)胎位异常 (3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一宫内死亡

双胎之一宫内死亡 发生率约为2-6%。 双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿； 13~20周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。 明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。 理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。

多胎妊娠 ——对母儿的影响 (4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。 (6) 胎头交锁及胎头碰撞： ①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破； ②单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎 为头先露，分娩时第一胎头部未娩出， 第二胎头部已入盆 胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露，同时入盆

多胎妊娠 ——对母儿的影响 （7)双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差>20％ 血红蛋白相差>50g/L

供血儿 受血儿 胎盘 体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡 体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多

(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍

多胎妊娠 —— 鉴别诊断 巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。

多胎妊娠 —— 处理 妊娠期 尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。 2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。 3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。 4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。

6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。 7. 预防早产： ① 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性——不需干预 阳性（34周前）——抑制宫缩 （β受体激动剂、催产素受体拮抗剂） ② 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） ③ 有宫缩或阴道流液——住院。

多胎妊娠 —— 处理 8. 引产指征： 合并急性羊水过多，有严重压迫症状； ② 胎儿畸形； ② 胎儿畸形； ③ 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； ④ 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。

多胎妊娠 —— 处理 分娩期 一、 阴道分娩 1. 严密观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。

多胎妊娠 —— 处理 3. 第一胎儿娩出后处理 即夹紧胎盘侧脐带→阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血→人工破膜，静脉滴注缩宫素。 脐带脱垂或胎盘早剥→产钳或臀牵引。 胎头高浮→内转胎位及臀牵引术。 第二个胎儿为肩先露→外转胎位术→联合转胎位术。

多胎妊娠 —— 处理 4. 胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转900～1800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。

多胎妊娠 —— 处理 二、剖宫产 ① 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿…… ② 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者 ③ 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛 ④ 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者

多胎妊娠 —— 处理 防治产后出血： ① 临产时备血； ② 胎儿娩出前建立静脉通路； ③ 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。

要点： 了解 定义、病因 了解 诊断方法及治疗原则 巨大胎儿

巨大胎儿 (fetal macrosomia) 定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7％，国外15.1％ 男 > 女

巨大胎儿 —— 病因 母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少 遗传 产次多 部分过期妊娠 羊水过多者巨大胎儿发生率高。

巨大胎儿 —— 母儿影响 胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 母体 手术产增加； 死产 新生儿窒息、死亡。 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。

巨大胎儿 —— 诊断 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度>35cm， 子宫长度+腹围 > 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性

巨大胎儿 —— 诊断 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 B型超声： 胎头双顶径 > l0 cm 股骨长度 > 8.O cm 准确率达80％以上 胎儿腹围 > 33 cm 肩径及胸径>头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物

巨大胎儿 —— 处理 孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。

巨大胎儿 —— 处理 分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： ①正常骨盆，估计胎重>4500g（非糖尿病孕妇），>4000g（糖尿病孕妇） ②产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆者

肩难产 定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产 可能发生的因素： ①巨大胎儿； ②巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程＞ 1小时； ③困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面； ④骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低

对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。 诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。 处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。

巨大胎儿 —— 处理 分娩后： 检查软产道损伤； 预防产后出血； 预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶； 积极治疗高胆红素血症； 预防新生儿低钙血症（10％葡萄糖酸钙）

谢谢