伤寒及副伤寒 typhoid fever paratyphoid fever 中山大学附属第三医院感染病学教研室 林潮双

由伤寒杆菌(salmonella typhi) 概 述 由伤寒杆菌(salmonella typhi) 引起的急性肠道传染病。 临床特点(clinical feature) 持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、WBC减少。

病原学 伤寒杆菌：革兰染色阴性杆菌，在含胆汁的培养基中生长更佳，菌体裂解释放出内毒素。 伤寒杆菌凝集反应抗原有： 菌体“O”抗原→“O”抗体（IgM） 鞭毛“H”抗原→“H”抗体 （IgG） 表面“Vi”抗原→“Vi”抗体 带菌者

发病机制 伤寒杆菌 胃酸杀灭 小 肠 第一次菌血症 （潜伏期，无症状） 第二次菌血症 （初期） 症 状 未被胃酸杀灭 肠道淋巴组织（结）繁殖 伤寒杆菌 胃酸杀灭 菌体裂解，释放内毒素 （消化道、肝脾、皮肤、循环系统） 未被胃酸杀灭 小 肠 肠道淋巴组织（结）繁殖 第一次菌血症 （潜伏期，无症状） 肝、脾、胆囊、骨髓繁殖 第二次菌血症 （初期） 症 状

病理特点 全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，回肠下段淋巴组织病变明显。 伤寒细胞 伤寒肉芽肿、伤寒结节(typhoid granuloma)

流行病学 病 人：病后2～4W传染性最大。 带菌者：暂时性带菌者: 3个月以内。 一、传染源： 二、传播途径: 三、人群易感性： 四、流行特征： 病 人：病后2～4W传染性最大。 带菌者：暂时性带菌者: 3个月以内。 慢性带菌者（主要）: 3个月以上。 污染水、食物，日常生活接触，苍蝇与蟑螂 普遍易感。病后免疫力持久。 夏秋季 ，儿童、青少年多见.

临床表现 潜伏期:7 ～ 23日，一般10～14日。 典型伤寒： 初期 、极期 、缓解期 、恢复期 ㈠初期(侵袭期)：病程第1周。 起病缓慢 病理：淋巴组织增生肿胀 起病缓慢 发热—阶梯形上升，少有寒战。

临床表现 病理：肿大淋巴结坏死，溃疡形成 波及血管---肠出血， 侵入肌层与浆膜层---肠穿孔。 ㈡极期：病程第2～3周。 病理：肿大淋巴结坏死，溃疡形成 波及血管---肠出血， 侵入肌层与浆膜层---肠穿孔。 ⒈高热：持续发热(Sustained fever) ⒉消化道表现： 伤寒舌、腹胀、便秘和腹泻交替。

临床表现 ⒊神经系统症状：伤寒面容、耳鸣， 重者 -- 谵妄、昏迷。 ⒋循环系统表现： 相对缓脉或重脉。 ⒌肝脾肿大。 ⒍玫瑰疹： 病程7～13日，多见于胸腹。

临床表现 ㈢缓解期：病程第3～4周。 病理：溃疡愈合。 仍有可能出现各种并发症。 ㈣恢复期： 病程第5周起。约1个月。 　 体温正常，食欲好转。

临床表现 临床类型：轻型： 普通型（典型）： 迁延型： 逍遥型： 暴发型：

临床表现 小儿伤寒：越小越不典型 老年伤寒：发热不高，病程迁延。 婴幼儿：病情重，消化道症状常见，伴支气管肺炎。血WBC不减少。 老年、小儿伤寒的临床表现常不典型。 小儿伤寒：越小越不典型 婴幼儿：病情重，消化道症状常见，伴支气管肺炎。血WBC不减少。 学龄儿：病情轻，肠道病变较轻。 老年伤寒：发热不高，病程迁延。

复发、再燃 复发(relapse)： 进入恢复期，已稳定退热一段时间，由于潜伏于巨噬细胞内的病原体再度繁殖，入侵血循环，使临床症状再度出现。病情一般较轻，病程短，并发症少。 再燃(recrudescence)： 病程2～3周，体温下降但未稳定至正常，又再发热。再燃时症状加剧。

实验室检查 WBC↓ EC↓或消失 ㈠血象： ㈡肥达反应: “O” IgM, “H” IgG ㈢伤寒杆菌培养 Widal reaction ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ “O” IgM, “H” IgG Widal reaction 血培养：确诊依据 骨髓培养：阳性率高 尿、粪便培养： 其他：

并发症 肠出血(intestinal hemorrhage) ：常见严重 肠穿孔(intestinal perforation) : 最严重 中毒性肝炎(toxic hepatitis)：最常见 支气管炎(bronchitis) 或支气管肺炎(bronchopeumonia) 溶血性尿毒综合征(hemolytic uremia)　　 中毒性心肌炎(toxic myocarditis)

诊 断 1.流行病学资料 2.临床表现: 3.实验室检查: 持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大。 诊 断 1.流行病学资料 2.临床表现: 持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大。 3.实验室检查: WBC↓, EC↓, Widal(+) 血、骨髓伤寒杆菌培养(+)：确诊

鉴别诊断 1.病毒感染 2.败血症：革兰阴性杆菌 3.结核病 4.流行性斑疹伤寒/恙虫病 5.钩端螺旋体病 6.疟疾 7.非感染性疾病

治 疗 ㈠一般治疗 水电解质平衡 便秘，腹泻，腹胀， 严重毒血症处理：激素 1. 隔离与休息 2.护理与饮食: T；P；Bp；大便, 治 疗 ㈠一般治疗 1. 隔离与休息 2.护理与饮食: T；P；Bp；大便, 水电解质平衡 3.对症处理: 发热, 兴奋狂燥， 便秘，腹泻，腹胀， 严重毒血症处理：激素

治疗 　 ㈡病原治疗 1.喹诺酮类: 2.头孢菌素类：孕妇、幼儿 3.氯霉素：

治疗 ㈢并发症治疗 　　1. 　　2. 　　3. ㈣慢性带菌者的治疗 肠出血 肠穿孔 中毒性心肌炎 氧氟沙星,环丙沙星 氨苄青霉素加丙磺舒

预 防 关键！ ㈠控制传染源 ㈡切断传播途径： ㈢提高人群免疫力 病 人 带菌者 ──及早隔离、治疗 ──调离饮食业，治疗 预 防 ㈠控制传染源 　　病　人 　　带菌者 ㈡切断传播途径： ㈢提高人群免疫力 ──及早隔离、治疗 ──调离饮食业，治疗 关键！ 注射伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。 　副作用大，保护效果差。 口服减毒活菌苗。

副伤寒特点 包括副伤寒甲、乙、丙。 副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，一般病情较轻，病程较短，病死率较低。 副伤寒丙的临床表现复杂、多变。表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。 副伤寒的流行病学、发病机制、诊断、治疗及预防，基本与伤寒相同。

肥达反应 结果及意义 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ O≥1:80 H≥1:160 意义 ＋ ＋ 伤寒；某些其他疾病 肥达反应 结果及意义 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ O≥1:80 H≥1:160 意义 ＋　　　　＋　　伤寒；某些其他疾病 　＋　　　　－　　发病早期 　－　　　　＋　　曾患或菌苗或非特异反应 　－　　　　－　　非伤寒；早期应用抗菌素

谢 谢