第 五 章 重症病人的监护

第一节 概 述

综合ICU的收治对象 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持者； 有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或用呼吸机治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱失衡者； 麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。

ICU的设置要求 综合医院ICU的床位数占总床位数的3%~5%，专科医院可适当增加。 每个房间以6~8张病床为宜，床间距应大于1.5米，多采用矩形和开放式。 男、女病人可住同一病室，床间应挂活动帷幕。 室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负压吸引、足够的电源插座及照明设备。

ICU的基本监测治疗设备 多功能监测仪 心排出量测定仪 肺量仪 脉搏血氧饱合度仪 呼吸末二氧化碳监测仪 血气分析仪 呼吸机 氧疗用具 除颤器 临时起搏器 输液泵、注射泵

ICU的人员结构 主治医师1~2名 住院医师2~4名 护士长1~2名 护士总数与病床数之比为2~3：1

ICU护士的基本要求 掌握多学科医疗护理及急救基础知识。 经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪器的使用、管理、监测参数及临床意义。 具有独立工作和应急处理问题的能力。 有良好的身体素质、较强的责任心、准确的判断力及工作沉着冷静、动作敏捷。 掌握非语言沟通技巧。

第 二 节 重症病人的监测和护理

重症病人的监测内容 血液动力学监测 呼吸功能监测 血气分析监测 中枢神经系统功能监测 肝功能监测 肾功能监测

血液动力学监测 是指根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为危重病人提供诊断资料，而且能及时反映病人的治疗效果，从而使病人得到及时、正确而合理的救治。

血液动力学监测的分类 无创血液动力学监测 （无创血压、心电图等） 有创血液动力学监测

有创血液动力学监测的项目 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAWP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 平均肺动脉压（MPAP） 心输出量（CO） 每搏排出量（SV） 心脏指数（CI） 体循环阻力指数（SVRI） 肺循环阻力指数（PVRI） 左心室做功指数（LVSWI） 右心室做功指数（RVSWI） 氧输出（DO2） 氧耗量（VO2） 氧摄取率（O2 ext）

平均动脉压（MAP） =舒张压+1/3（收缩压-舒张压） 中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能 正常值：5~12cmH2O

有创血液动力学监测的护理 保持管腔通畅，固定导管及各连接部。 操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉置管感染。 观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，定时更换敷料。 防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。 防止空气进入静脉而发生空气栓塞。 准确记录24小时出入量。 心理护理。

肺功能监测参数指标 潮气量（VT） 肺活量（VC） 无效腔气量/潮气量（VD/VT） 肺内分流量（QS/QT）

常用的血气分析指标 PH值：7.35~7.45 动脉血氧分压（PaO2）:80~100mmHg 动脉二氧化碳分压（PaCO2）： 35~45mmHg 血氧饱合度（SaO2）：96%~100% 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）： 22~27mmol/L 缓冲碱（BB）：45~55mmol/L 剩余碱（BE）：±3mmol/L 阴离子间隙（AG）：16mmol/L

中枢神经系统功能监测 意识状态 病理生理反射 瞳孔变化 颅内压监测 脑电图监测 脑血流图监测

肝功能监测内容 意识状态 皮肤粘膜黄染情况 腹水量 生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。

肾功能监测内容 尿量、尿色、性状。 尿常规、尿比重检测。 血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率、酚红排泄率等检测。

第 三 节 氧 治 疗

氧治疗的标准 成人低氧血症者PaO2＜60mmHg。 慢性阻塞性肺疾病所致低氧血症应PaO2＜50mmHg。 有组织缺氧而无低氧血症的病人。

氧治疗的方法 高流量系统 低流量系统

氧疗的护理措施 根据病人病情选择合适的氧疗方法。 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。 保持吸入气体的湿化。 注意消毒隔离，防止交叉感染。 随时评价氧疗效果。 注意预防氧疗的并发症。 注意防火和安全。

第 四 节 机械通气的临床应用

呼吸机的治疗作用 改善通气 改善换气 减少呼吸作功 纠正病理性呼吸动作 高浓度氧疗

呼吸机的结构 供气系统:压缩空气、压缩氧气、空氧混和器. 主机 加温湿化器 循环管道

呼吸机的连接方式 经面罩、喉罩、口含管(数小时内). 经口气管插管(<72小时). 经鼻气管插管 经气管切开插管

使用呼吸机的适应证 各种原因引起的通气、换气功能不全而致缺氧和二氧化碳储留。 心肺复苏。 各种中毒引起的呼吸抑制。 神经-肌肉系统疾病。 胸肺部疾病、外伤、大手术后、循环系统疾病。

使用呼吸机的禁忌证 未经引流的气胸。 大咯血或严重误吸。 严重肺大疱。 支气管异物。 严重心力衰竭。 低血容量休克。

呼吸机的通气模式 控制呼吸（CMV） 辅助/控制呼吸（A/CMV） 间歇指令通气（IMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道正压通气（CPAP）

呼吸机的特殊通气功能 吸气末屏气 PEEP(呼气末正压) 呼气延迟和呼气末屏气 SIGH 反比通气

呼吸机的参数设置 1. R:16~20次 /分或12~15次 /分 2.吸呼比: 1/1.5~2 2.吸呼比: 1/1.5~2 吸气时间:一个呼吸周期时间/1+1.5(或1+2) 3.TV: 8~15ml/kg体重(平均10ml/kg) MV=TV * R或3.5~4.5L/(kg体重*m 2体表面积) 肺泡每分钟有效通气量=MV-R*死腔量 4. FiO2:依病情需要而定.

使用呼吸机时常见的并发症 气管导管阻塞 气管导管脱出 气管粘膜损伤 呼吸道感染 低血压 与参数设置不当有关的并发症

使用呼吸机时的护理要点 严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。 根据血气分析结果，调节呼吸机参数。 进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停等。 观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。 做好人工气道的护理。

使用呼吸机时的气道护理（1） 1.气道湿化： 2.分泌物吸引 3.气管插管的护理 ⑴经口气管插管： ①口腔护理 ②导管固定 ⑵经鼻气管插管： ①死腔增加,适当增加TV ②导管过细过长引起的分泌物吸引困难. ③导管对鼻翼粘膜的压迫

使用呼吸机时气道护理（2） 4.气管切开的护理: 5.气囊的护理: 6.感染的预防和处理 ⑴创面 ⑵套管 ⑶吸引 ⑷口腔护理 ⑴消毒隔离:环境和器械 ⑵换药 ⑶湿化和吸引 ⑷抗生素的应用

小 结 第一节 概述 第二节 重症病人的监测和护理 血液动力学监测 血气分析监测 肺功能监测 中枢神经系统监测 肝功能监测 肾功能监测 小 结 第一节 概述 第二节 重症病人的监测和护理 血液动力学监测 血气分析监测 肺功能监测 中枢神经系统监测 肝功能监测 肾功能监测 第三节 氧治疗 第四节 机械通气的临床应用

复习思考题 ICU的基本监测治疗设备有哪些？ 平均动脉压是如何计算的？ CVP的正常值是多少？ 血液动力学监测的护理要点。 PaO2和PaCO2的正常值是多少？ 氧治疗的标准。 使用呼吸机时的护理要点。