國小兒童常見問題與輔導策略 王加恩 台北馬偕醫學中心精神科 兒童臨床心理師 輔仁大學臨床心理學所臨床講師/督導 教育部部定講師 台大心理學研究所博士班 2010.Sep, 17 & 18 北縣教育局輔導知能演講 E-mail: plus313@yahoo.com.tw 台北馬偕精神科-兒童青少年心理諮詢門診(週五下午)

What are we meet? Children Myself Interaction processing and outcomes 不同的生活習慣 不同的學習態度 不同待人處世的態度與做法 不同的價值觀 頭痛~不喜歡~但要有愛心~無條件包容接納

辯論題目 請各組分為(1)正方/當孩子的辯護律師與 (2)反方/當檢察官要糾正孩子的不良行為 有一位學生，總是會煽動大家上課時說話或是傳紙條，甚至玩小玩意。老師制止無效，而且會跟老師開玩笑或是把老師的話當耳邊風。

Feeling…Thinking… How to “Empathy” Verbalized Visualized Emotional Connection Relationship Construction/Reconstruction That’s try some activity…

Decision Processing KNOW WHAT KNOW WHY Search Information and Support KNOW HOW and Another WHY ACTION FEEDBACK and Modification Go On…

孩子在校常見的問題行為 外向性行為（違規犯過行為） 內向性行為（情緒困擾問題） 注意力不佳、過動 憂鬱、情緒低落 暴力攻擊行為；威嚇行為 言語攻擊、罵髒話 不順從反抗行為，如不守規矩或擾亂上課秩序 濫發脾氣 反抗權威、誣蔑師長 破壞公物 逃家、逃學 撒謊 偷竊 長期缺席或經常遲到、請假 衝動、倔強 傷害小動物 孤立他人 內向性行為（情緒困擾問題） 憂鬱、情緒低落 焦慮緊張、神經質 畏縮、羞怯、過度安靜 人際關係缺乏、獨來獨往 自卑，缺乏自信 不敢表現自己意見 敵意情緒 自虐或自傷行為 自殺意念或行為 評估方式1:家長與師長 評估方式2:孩子自填量表 評估方式3:遊戲，投射測驗評估

可能導致問題行為表現的臨床兒童心理疾患 注意力不足過動症（ADHD） 自閉症(Autism)/高功能自閉症(HFA) /亞斯伯格症(Asperger) 對立性反抗疾患與品行疾患(ODD/CD） 學習障礙（Learning disorder; LD） 輕度至邊緣智能障礙（Mild M.R） 情緒障礙（ Emotional disorder ） 兒童憂鬱症(Childhood depression) 兒童焦慮症/強迫症(Childhood anxiety) 兒童依附困難(Attachment disorder)

自閉症常見的症狀表現是... 人際社會性互動有質的障礙 溝通有質的障礙 行為、興趣及活動模式相當侷限重複而刻版 不太看人、不太理人、無法正確使用非語言行為、缺乏主動與人互動的興趣、不知道如何交朋友等 溝通有質的障礙 如語言發展遲緩或是無語言能力、具備語言能力的孩子依舊在語言理解與語言使用上有困難、仿說、無法與人維持有意義的談話等現象 行為、興趣及活動模式相當侷限重複而刻版 如喜歡專注於無意義的排列物品、喜歡看旋轉的東西、刻板而重複的運動性做態身體動作（mannerism）。 這些自閉症狀在三歲前便已顯現。 亞型: 低、中、高功能自閉症 、亞斯伯格症

何謂注意力不足過動症？ 注意力不足： 活動量大 衝動 其他常見症狀(最頭痛之處) 病因: 大腦神經傳導物質不足 易分心、注意力持續力短、有聽沒有到、忘東忘西 活動量大 過度好動、坐不住、手腳亂動 衝動 缺乏耐心、無法等待、不怕危險、無法從經驗中學習、攻擊力高、社會成熟度低 其他常見症狀(最頭痛之處) 學習困難、攻擊行為、反抗性高、高敵意、人際關係差、情緒困難、手眼協調差、動作協調差等等 病因: 大腦神經傳導物質不足

攻擊行為 攻擊行為是兒童發展必須的行為 依意圖分為 依行為表現分為 攻擊行為可以視為一個重要的社會學習與適應歷程；這些反抗與攻擊行為往往會隨著年齡增長，認知能力成熟，社會技能增加等等而下降。大多數的反抗與攻擊行為會在十三到十五歲時達到高峰，而後漸漸下降（Loeber & Stouthamer-Loeber, 1998）；而其中約莫有5-15﹪的孩子會持續出現嚴重的反抗攻擊行為。 依意圖分為 工具性攻擊（Instrumental aggression）與反抗習慣 敵意性攻擊（Hostile aggression） 依行為表現分為 肢體暴力攻擊 言語攻擊

對立性反抗疾患ODD 反抗或攻擊行為過度的孩子稱為對立性疾患與品行疾患。所謂對立性疾患，主要症狀在於持續出現與年齡不相稱的違抗、敵意、反抗等行為。例如：常常故意與人唱反調，惹別人生氣；容易生氣並責怪他人等。對立性疾患的盛行率為12﹪(Nottelman & Jensen, 1995)。 至少持續六個月的違拗、敵視、及反抗行為模式，並出現下列行為中四項以上： 常發脾氣 常與成年人起爭執 常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定 常故意激怒他人 常因自己的過失或不當舉止而責怪他人 常暴躁易怒或易受激怒 經常充滿憤怒與憎恨 經常懷恨與記仇 此行為障礙造成社會、學業、或職業功能的重大損害

品行疾患Conduct Disorder 一種重複而持續的行為模式，侵犯他人基本權益或違反年齡相稱的主要社會標準或規範，在過去一年表現下列行為三項以上，至少一項發生於過去六個月內： 攻擊他人及動物 常欺凌、威脅、或恐嚇他人 常引發打架 曾使用能造成他人嚴重身體傷害的武器（如-棍棒、磚塊、敲破的玻璃瓶、刀、槍械） 曾對他人的身體殘忍 曾對動物的身體殘忍 曾直接面對受害者而偷竊 曾強迫他人與自己發生性關係 破壞財產 曾故意縱火以意圖造成嚴重損害 曾故意所毀他人財產 詐欺或偷竊 曾侵入他人住宅、建物、或汽車 經常說謊以獲取利益或逃避義務（即詐欺他人） 曾在未面對受害者狀況下偷竊價值不菲物件（如闖入商店行竊、偽造） 嚴重違反規範 十三歲前便經常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩 逃家在外過夜 十三歲前便經常逃學 此行為障礙造成社會、學業、或職業功能的重大損害 品行疾患，則較對立性疾患更為嚴重，除了反抗對立的行為外，還會出現違規、違法、傷害他人身體會財物等嚴重行為，譬如：一再翹課、偷竊、虐待小動物、傷害他人身體等嚴重違規行為。此疾病的盛行率約為2-6﹪(Hinshaw & Anderson, 1996)。

為什麼呢? 遺傳基因、生理因素 天生氣質特殊-堅持度高、情緒激烈、負向 無力感與低自尊的acting out 家庭因素導致錯誤的價值觀與扭曲的情緒 家庭暴力、身體虐待、高壓管教方式、婚姻衝突、缺乏家庭凝聚力、父母管教原則不一致、家庭紀律混亂、過份溺愛放任孩子、孩子對家庭問題的抗議方式 認知或社會能力發展問題，缺乏社交技能(語言遲緩、認知遲緩、注意力不足過動兒、自閉症、亞斯伯格症 ) 社會環境與社會文化影響

如何面對孩子的攻擊行為 --三不五要策略 不具攻擊性環境的建立 不以暴力回應 不否定孩子 要兼顧孩子的自主性與紀律感 要教導正確行為 / 危機轉為轉機 要培養孩子的同理心 / 與被欺負孩子的溝通 要找出孩子可能隱藏的認知、語言或社交功能缺損或扭曲之處 要主動學習家長與師長的情緒管理

何謂憂鬱症(Major Depression)? 1.至少持續兩週有憂鬱心情或失去興趣或喜樂 2.幾乎每日同時出現下列症狀五項(或以上): (1) 持續有憂鬱心情(易怒) (2)興趣減少 (3)體重明顯下降或增加 (4)失眠或嗜睡 (5)情緒激動或遲滯 (6)疲累或失去活力 (7)思考能力或專注力減退 (8)無價值感或罪惡感 (9)反覆想到死亡 兒童憂鬱症的盛行率: 2% (Poznanski et.,al.,1994);20﹪憂鬱狀態 男女小學學童的比例 女：男 ＝ 1：1

兒童憂鬱症常見的症狀 認知困難 / 認知扭曲 生理症狀 人際關係困難或減損 情緒表現 不適當的行為/其他特殊表現 學習能力困難 對外界失去信任與希望，甚至出現自殺想法 缺乏問題解決技巧(原發與次發) 對外界充滿敵意 人際關係困難或減損 社交的孤立 人際技巧困難；無法建立或保持良好人際關係 不適當的行為/其他特殊表現 反抗；言語或身體攻擊；逃學；翹家；混幫派 拔毛；攻擊行為；不當飲食行為 自傷或自殺意念或行為 學習能力困難 注意力渙散，學業成就減損，但此狀況無法以智能不足或生理因素解釋之 生理症狀 食慾減少、發育減緩 睡眠困難 疼痛 腸胃問題 常常無緣無故生病；身體化症狀 情緒表現 憂鬱心情 易怒或容易失去耐心 對日常事物失去興趣 過度害怕擔心 過度壓抑 過度的罪惡感，低自尊 缺乏自信，猶豫不決 不規則情緒或情緒平板 容易感到疲累無力，活動量減低

問題行為輔導策略與訣竅

輔導孩子容易出現的陷阱 孩子比我們都還來得敏感而單純，與孩子相處往往能看到自己許多的性格面向，也是自己一個成長的契機。 與孩子相處時，會有幾個常犯的情緒互動禁忌(請回答以下的問題) 我與孩子相處價值觀… 貼標籤 嫌棄孩子 過度討好；界線不清，讓孩子侵犯你的界線 過度干涉；界線不清，侵犯了孩子的界線 不一致 不真誠 情緒化，否認情緒化 無法身教

檢視…我與孩子相處的信念 哪些是對的，哪些是錯呢? ( )我希望當個孩子心目中最溫暖的老師 ( )我希望當個孩子心目中最溫暖的老師 ( )這些孩子是弱勢家庭的孩子，所以我一定都要包容他們，接納他們 ( )這些孩子，一定得降低期待，無法要求過高 ( )我希望能夠救這些孩子，我只要夠認真努力完全的付出，一定可以幫助這些孩子的 ( )孩子就是要有規矩，要聽話，否則長大後就糟了 ( )若我的學生到處搗蛋，會很對不起大家，很丟臉 ( )我的學生不喜歡我，一定是因為我沒有孩子緣 哪些是對的，哪些是錯呢?

行為處理的重要原則 需先思考~行為功能分析 適當的歸因與信念 重要的管教態度與技巧 增強原則(後述) 處罰原則(後述) 清楚的指導語 合理行為目標的設定 家人管教原則須有一致性 以身作則 少責罵、處罰、嘮叨；多讚美（具體的讚美）；多看優點而不要只看到缺點 持之以恆 增強原則(後述) 處罰原則(後述)

行為管理技巧-錦囊妙招 預防，事前的溝通與預告 結構化原則: 建立孩子的規律性與自控感 消弱 / 忽視 刺激連結 正增強/負增強；您會鼓勵孩子嗎? 積極處罰/消極處罰；您會處罰孩子嗎? 特殊活動設計 平日即增強良好行為 身教與機會教育

行為管理技巧1 防範：觀察每次問題行為出現的情境或原因，事先預防 消弱/忽視：不理他，假裝沒看見 找出常導致孩子行為問題的情境與原因，事先預防 例1：準備乾淨的房間，桌上只有作業無其他的小玩意，以便降低孩子分心的可能 例2：對於活動量大的孩子，可多給予活動的機會 例3：危險物品收好；或貼上標誌 消弱/忽視：不理他，假裝沒看見 對於孩子刻意引起注意力的行為，可用忽視的方式處理。而當孩子一出現適當的行為後，再立即給予注意力。 例：用發出聲音、說髒話或吵鬧的行為得到關心與注意。

行為管理技巧2 刺激連結 將孩子原有的刺激(原有行為)與反應(行為反應), 加入新的刺激(與原有行為一起出現), 以便讓孩子學會新的刺激(新的行為). 適用時機: 想塑造孩子的新的良好行為模式 舉例 原有行為：給糖果 情緒佳，願意配合上課 新行為: 口頭說‘好棒’

行為管理技巧3 正增強：獎賞，給予孩子想要的東西 負增強：幫孩子去除掉他不喜歡的東西 正增強與負增強均是『增加孩子良好行為的方法』 當孩子出現我們想要的行為時要給予獎賞 增強物的種類 實質的物品：糖果餅乾、玩具、錢 注意力；口頭的讚美；身體的接觸（擁抱、親吻）；活動 例1：30分鐘內完成一半的作業，可以看卡通 例2：今天在學校上課沒有講話，可以有一包餅乾 負增強：幫孩子去除掉他不喜歡的東西 例：若今天一節課都有乖乖坐著上課，晚上可以不用幫忙洗碗。 正增強與負增強均是『增加孩子良好行為的方法』

增強原則-相對不良行為 先找出有效且適當的增強物 真誠且具多樣的鼓勵 合理的目標行為設定 降低標準，保持彈性 事先清楚約定何時給，如何給；哪種行為出現時會有獎賞 一開始要立即增強，行為穩定後改部分增強以增加行為的持續性 重複說出孩子作對的行為，並給予鼓勵，來增加行為出現的機率 良好行為穩定後，會有一段消弱期，別擔心，持之以恆，會回復的 增強的最終目標為建立孩子內在自我肯定的信念

行為管理技巧4 消極的處罰：剝奪孩子喜歡的事物 積極的處罰：給予孩子不想要的懲罰 處罰是最後一道防線，其副作用常大於好處。 例：若玩刀子，便一週不可以出去打球或上網 積極的處罰：給予孩子不想要的懲罰 例：若打人，則關在房間或廁所裡半個小時；罵髒話要罰站20分鐘。 處罰是最後一道防線，其副作用常大於好處。 消極與積極處罰是『去除孩子不良行為的方法』，通常用於處理「絕對不良行為」。

處罰原則-絕對不良行為 生活中重複強調規則的概念 處罰的是「行為」，而不是「人」。避免使用「你本來就壞、又來了、你真糟糕、我被你氣死了」等語句；改用具體描述行為的方式敘述之」 處罰前需事先的說明（處罰方式要具體化說明）與提醒 處罰方式要可行合理 降低標準，保持彈性 一但犯錯要立即性處罰，且每次均有 原則一致性的處理 處罰過後須跟孩子討論 給予孩子情緒調適的時間 適當的情緒安撫與安全感的給予是重要的，但避免過度補償 增強任何微小的順從行為 當孩子不當行為漸漸減少時，別忘了即時給予注意力與讚美

行為管理技巧5 認知的討論與練習 特殊活動設計 針對認知能力較成熟的孩子可以透過生活的觀察或針對孩子的行為進行分享與討論。 討論的重點應包含（1）事件的前因後果；（2）自己與他人當下與事後可能有的情緒與想法；（3）未來的因應之道。 特殊活動設計 耐心訓練遊戲，如拼圖、串珠珠、抄畫 高活動量的遊戲 衝動控制，如停的遊戲-紅綠燈 社會成熟度遊戲，如社交性故事 代幣法

何時需轉介臨床心理師協助? 學生問題的特殊性 情緒問題的嚴重性 自傷與自殺的危機 家暴個案 家中有精神疾病患者 老師面臨的警訊~ 輔導過程出現專業困難、自我懷疑、無力感 即使放假休息，但仍有揮不去的疲累感 想放棄輔導工作時 情緒焦慮、易怒或低落 失眠、飲食或內分泌失調 人際退縮 失去與他人”愛的連結”能力 嚴重的自我否定 生活功能減損 身邊有許多人提醒你壓力過大的時候

孩子最需要…最需要的是… 愛 LOVE 紀律 Discipline 我們也一樣需要喔!!

愛孩子的五種愛之語 身體的接觸 肯定的言詞 精心時刻 接受禮物 服務的時刻 參考書籍:兒童愛之語

專業協助 專業協助包括（1）學校輔導室（2）醫院兒童心智科或相關心理診所 可能進行的專業協助有… 親師諮詢 情緒評估 遊戲治療 行為治療 認知治療 父母諮商與治療 其他-如家族治療

實務參考書籍 王加恩著(2008)。解開孩子的心靈密碼-兒童常見發展問題與心理困擾實戰手冊。台北:蒙特梭利出版社。 梁培勇主編(2004)。兒童偏差行為。台北心理出版社。 過猶不及 與孩子立界線 兒童愛之語

謝謝大家的聆聽與分享! God Bless you!! 愛 LOVE 紀律 Discipline