甲状腺疾病的实验室诊断 新医一附院内分泌糖尿病科 白立炜

常 用 缩 写 TRH 促甲状腺激素释放激素 TSH 促甲状腺激素 TH 甲状腺激素 T3 三碘甲腺原氨酸 T4 四碘甲腺原氨酸,甲状腺素 TT3 总T3 TT4 总T4 FT3 游离T3 FT4 游离T4 rT3 反（逆转）T3

常用缩写 TRAb TSH受体抗体 TSAb TSH受体刺激性抗体 TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体 TGI 甲状腺生长免疫球蛋白 TGA 甲状腺球蛋白抗体 TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体 GD 弥漫性甲状腺肿伴甲亢 HT 桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ATD 抗甲状腺药物

Thyroid Anatomy Located anterior to the larynx 2 lobes separated by isthmus Midway between apex of thyroid cartilage and suprasternal notch

甲状腺激素的转换 外环脱碘酶 T4 T3（80%）（活性增加） rT3（基本无活性） 内环单脱碘酶

下丘脑——垂体——甲状腺轴

Regulation of Thyroid Hormone Secretion normal goiter TRH: :thyrotrophin releasing hormone TSH: thyroid stimulating hormone

甲状腺功能的实验室检查

测定血清TSH 测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法. 测定结果正常,基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退 可诊断亚临床甲状腺功能亢进(TSH被抑制)和亚临床甲状腺功能减退(TSH增高)综合征,两者均有正常T4 ,FT4 和T3 ,FT3 水平.

总血清T4 (TT4 )、T3（TT3）测定 用同位素免疫试验(IRMA)或非同位素标记是最常用测试, 虽然近乎全部T4 与蛋白结合,但免疫测试是测定TT4 ,即结合和游离T4 . 而血清结合蛋白改变可引起总T4 相应变化 甲状腺结合球蛋白(TBG)增加 最常见于妊娠,雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎. TBG也可因遗传性X连锁异常而增加. TBG减少 主是由于合成代谢类固醇,包括睾酮和过量皮质类固醇. 也可遗传性减少. 大剂量药物,像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物,可置换TBG结合点上的T4 ,从而造成假性总T4 降低.

游离血清T4 (FT4 )、T3（FT3）测定 因为游离甲状腺激素在周围组织,直接测定FT4 、 FT3可免于TT4 、 TT3水平解释错误.TT4、 TT3 水平受结合蛋白影响 因此血清FT4 、 FT3水平能较TT4 、 TT3 更为准确诊断甲状腺功能情况.

TRH试验 合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正常情况下,TSH水平有5~25μu/ml快速上升,峰值在30分钟,120分钟恢复正常. 原发性甲状腺功能减退上升过高. 继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害TSH对TRH的反应. TRH贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通常对TRH有正常TSH释放,虽然释放延迟和延长,导致释放时间改变. 甲状腺功能亢进病人,即使注射TRH,TSH释放仍然被抑制,因为增高FT4 和FT3 产生促甲状腺细胞抑制效应.

甲状腺自身抗体测定 TRAb TSH受体抗体 TSAb TSH受体刺激性抗体 TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体 TGI 甲状腺生长免疫球蛋白 TGA 甲状腺球蛋白抗体 TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体

放射性碘吸取试验 这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用同位素 123I,使病人接受放射最少. 甲状腺123I吸取随着碘摄入有很大变动,如病人进食过量碘,吸取123I降低. 吸取 123I有助于计算治疗甲状腺功能亢进131I剂量.

甲状腺扫描　 用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺病(特别是孤立结节)的功能状态,即是热结节或是冷结节.　　

正常甲状腺ECT显像

凉结节

热结节

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism

弥漫性甲状腺肿伴甲亢 亦称Graves病（ GD），格雷夫病，是最常见的甲亢类型，占全部甲亢的80~85%，本病 的患病率约1% GD为常见的内分泌疾病，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病 主要临床表现: 1.高代谢症群 2.弥漫性甲状腺肿 3.眼征 4.前黏液性水肿 可单独、同时或次第出现

甲亢突眼

[辅助检查] 一、TH测定 TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，但不同类型、不同病程可有差异 TT3、TT4与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响。妊娠、肝炎等情况下，TBG↑；严重肝肾疾病TBG↓ FT3、FT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定 rT3是T4在外周组织的降解产物，生物活性很低；由于机体代谢状态不同，T4向T3、rT3的转化不同

[辅助检查] 二、TSH测定 甲功改变时，TSH变化更迅速、显著，是反映下丘脑—垂体功能的敏感指标，尤其在亚临床甲亢时 TSH的测定方法较多，RIA、IRMA、ICMA（免疫化学发光法）越来越敏感、准确、快速、简便，如sTSH、uTSH；甲亢时TSH下降

[辅助检查] 三、甲状腺131碘摄取率 为一传统的检查方法,对GD的诊断符合率达90% 正常值；3h 5~25%，24h20~45%，高峰在24h GD：3h>25%，24h>45%，高峰前移 降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢,药物性甲亢 单纯性甲状腺肿：摄131碘率增高，高峰不前移

[辅助检查] 四、甲状腺抗体测定 五、T3抑制试验 未经治疗的GD患者TSAb阳性率达75%以上， 对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价 值，部分患者可检出TGAb、TPOAb，如长期阳 性、滴度较高，应注意发展为自身免疫性甲减 五、T3抑制试验 用于摄131碘率增高时GD与单纯性甲状腺肿的鉴 别，以及GD药物治疗后预测复发，现已少用

[辅助检查] 六、TRH兴奋试验 七、影象学检查 TRH400ug，iv后TSH上升，可排除甲亢 由于sTSH、uTSH、TSAb的应用，该方法已少用 七、影象学检查 ECT、CT、MRI、B超等用于甲状腺病变性质、异 位甲状腺、突眼的检查，可选择使用； ECT对于甲状腺检查有较好的效果

单纯性甲状腺肿 Simple goitor

单纯性甲状腺肿 由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大， 一般不伴甲状腺功能异常 地方性甲状腺肿 呈地方性分布，多由缺碘引起 地方性甲状腺肿 呈地方性分布，多由缺碘引起 散发性甲状腺肿 呈散发性分布，因TH合成障碍或致甲状腺肿物质引起

[临床表现] 甲状腺肿大而一般无其他症状 甲状腺常为轻中度肿大，少数可巨大,表面光滑，质地软，无压痛；随病情进展，甲状腺进一步肿大，可有结节，严重者可有压迫症状，如咳嗽、气促、呼吸困难、声音嘶哑等 胸骨后甲状腺肿可引起上腔静脉综合征 病程长者结节可有自主分泌TH功能 地方性者有流行区；幼年严重缺碘可有呆小病

弥漫性甲状腺肿大

[诊断] 甲功正常，T3/T4常增高，TSH正常或偏高 缺碘者尿碘排泄下降 甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移 核素扫描见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀， 但亦可有结节

[防治] 一. 甲状腺肿的预防 碘缺乏者补碘. 全民普及碘盐，我国食盐加碘浓度为35mg/kg 目前提倡分区域补碘,照顾到不同个体 结节性甲状腺肿者慎用碘剂以免诱发碘甲亢 致甲状腺肿物质引起者，停用相应药物食物

[防治] 二. 甲状腺肿的治疗 一般无需治疗,甲状腺肿大较明显者可补充甲状腺激素,常用左甲状腺素(L-T4）,使用3~6m甲状腺可渐缩小. 老年患者剂量宜小，加量宜慢. 多结节者效果较差. 对甲状腺肿明显,有压迫症状者,或疑癌变者，应手术治疗.

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。 按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病（cretinism）；起病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘液性水肿昏迷（myxedema coma）。 本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。

病因分类 原发性（primary）或甲状腺性甲减 继发性（secondary）或垂体性甲减 三发性（tertiary）或下丘脑性甲减 桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） 甲状腺全切或次全切除术后 甲亢131I治疗后 晚期GD 继发性（secondary）或垂体性甲减 垂体肿瘤 垂体手术或放射治疗 缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎 垂体感染或浸润性病变 三发性（tertiary）或下丘脑性甲减 肿瘤 慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 放射治疗后 TSH或TH不敏感综合征 TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷） TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗） 垂体和周围组织联合不敏感型（全身性） 选择性外周对甲状腺激素不敏感型

实验诊断 血红蛋白和红细胞 由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。 （一）一般检查 血红蛋白和红细胞 由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。 血脂 甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。 血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。 甲减性心肌病变和心电图改变 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。

（二）激素测定 血清FT4 和FT3 较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。 TSH 血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标， uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。 TGAb和TPOAb 亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。 （三）动态试验 TRH兴奋试验 原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。

甲减诊断标准 原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH＞5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标 继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降 而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验

甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能： 　　①无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳； 　　②反应迟钝、记忆力和听力下降； 　　③不明原因的虚浮和体重增加； 　　④不耐寒； 　　⑤甲状腺肿大而无甲亢表现； 　　⑥血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能； 　　⑦心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。

低T3综合征 急性重症疾病时，5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。 低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水平异常的一组情况。 急性重症疾病时，5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。 鉴别：低T3综合征者血清FT3下降的程度比FT4高， FT4一般正常，TSH一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比FT3高， TSH明显升高。低T3综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。 低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 流行病学 占甲状腺疾病5％，发病高峰40～50岁，女性多见，有季节性（发病高峰多为夏季） 1996年Litake报道本病3344例，年龄14－75岁，发病高峰44－49岁， 男：女＝1：9.7

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 病因 本病原因不明。 可能原因： 与病毒感染（流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等） HLA研究发现，部分与HLA-B35有关。 最近研究，发现本病患者血液肿存在针对TSH-R受体，证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，是否是自身免疫异常，尚未定论。

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 临床表现 发病前1－3周内有“上感”病史 全身乏力，食欲减退，肌肉疼痛，发热，多汗， 心动过速等 甲状腺区疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重 体格检查：甲状腺轻中度肿大，可单或者双侧肿大，质韧或硬，压痛（＋） 本病多为自限性。

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 临床表现 典型表现，整个病情可分为： 早期 甲状腺功能亢进 中期 甲状腺功能减退 过渡期 甲减期 恢复期

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 亚急性甲状腺炎不同病期的临床表现 持续时间 T3 T4 TSH 摄131I率 甲亢期 2－6w 低（0－2％） 过渡期 4w 低（2－5％） 甲减期 2－4m 反跳 恢复期 / 正常 正常 正常 可轻度

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 实验室检查 一般检查： WBC 轻中度 中性粒细胞正常或 EST 甲状腺功能：典型“分离现象” TT3、TT4、FT3、FT4 TSH 甲状腺摄131I率 机制： （1）由于甲状腺滤泡细胞破坏，原储存T3T4外漏血循环，表现T3T4升高，反馈抑制垂体分泌TSH，造成TSH低下； （2）炎症也可损害滤泡细胞摄碘功能。

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 实验室检查 彩色多普勒超声检查 对本病的诊断和鉴别诊断及其对本病的治疗评价和监测 ，是一种无创、快捷的检查手段 急性阶段 受累增大的甲状腺组织没有血运增加，彩色多普勒超声示低回声区 恢复阶段 彩色多普勒超声示有轻度血运增加 1年之后血运恢复正常。

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 实验室检查 甲状腺同位素扫描 显示图像残缺或显像不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺 现在对甲状腺同位素扫描采用99Tc，来避免对甲状腺的损伤 甲状腺活检 特征性见多核巨细胞或者肉芽肿样改变 甲状腺相关抗体 多阴性

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 诊断 上感病史 甲状腺肿大、疼痛，压痛（＋） 血清T3、T4水平与131I摄取率呈现“分离现象”

亚急性甲状腺炎 Subacute thyroiditis 治疗 本病自限，预后良好 轻度患者仅需NSAIDs药物， 如 阿司匹林0.5－1.0，Qd－Tid 消炎痛25mg， Qd－Tid等 中重度患者 首选加用强的松20－40mg/ d，治疗后数小时后，疼痛消失，用药1－2周后，逐渐减量，疗程1－2月。个别患者停药后可复发，再次用药仍然有效。 甲亢期时，可加用心得安（普萘络尔）； 一过性甲减时，可适当给予甲状腺素片（L－T4，优甲乐）补充或者替代治疗； 禁用抗甲亢性药物，避免造成永久性甲减。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT 概述 CLT，是一种自身免疫性甲状腺炎（Aotoimmune thyrioditis，AIT)，属于自身免疫性甲状腺病（Aotoimmune thyriod disease，AITD)。 自身免疫性甲状腺病包括Graves 病， Graves 眼病，产后甲状腺炎（PPT)，慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT) CLT分类：包括两种类型： 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis，HT 萎缩性甲状腺炎 Atrophic thyrioditis，AT

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT 自身免疫性甲状腺病（AITD) Graves 病 GD Graves 眼病 GO 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 CLT 产后甲状腺炎 PPT 桥本甲状腺炎 HT 萎缩性甲状腺炎 AT

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT 针对AITD免疫异常的结局有两种观点： 一种观点：与自身抗体的类型有关 另一种观点：动态的观点，认为GD、HT、AT是AITD发展过程中的不同阶段。 证据：1. GD患者未经过治疗的自性发展为甲减； 2.自身免疫性甲状腺炎导致甲减的患者可出现自发缓解。 TSAb为主 TPOAb为主 TSBAb为主 GD HT AT

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 临床表现 HT 大多见于女性，有报道男：女＝1：3，有报道90％以上发生于女性，并且多为中年女性（30－50岁） 病程较长，发展较慢 甲状腺肿大，为轻中度，弥漫性，大多对称，质硬 大部分甲状腺功能正常， 20－50％的可以出现甲减，个别（5％）可出现HT样甲状腺肿伴甲亢，称为桥本甲亢（Hashotoxicosis） AT 甲状腺萎缩变小，不引人注意，临床上以甲减为首发症状。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 实验室检查 甲状腺抗体： 高滴度的TPOAb和TgAb 最有意义的诊断指标 甲状腺功能 大部分正常者 HT 甲减时，甲状腺功能T3T4减低，此时TSH升高 亚临床甲减，甲状腺功能T3T4正常， TSH轻度升高 甲状腺扫描 甲状腺显像不均，边界不清，可出现“冷结节”，但是甲状腺显像对本病无特异性诊断价值。 甲状腺细针穿刺活检 有助于临床诊断的确立

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 诊断 HT 中年女性，无论甲状腺功能正常与否 甲状腺质硬性肿大 甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和TgAb 滴度不明显者，甲状腺细针穿刺活检显示淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化 AT 甲状腺萎缩 甲状腺功能降低

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 概念 是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。病程自限，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中心。

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 临床表现 本病各国发病率不等，1.9％～16.7％。典型临床表现为甲亢期、甲减期和恢复期。甲状腺可轻中度甲状腺肿大，质地中等，无压痛。但是并不是所有的患者都有典型三期表现， 1/4 的患者可有三期典型表现 2/5的患者可表现甲亢 近1/3的患者表现为甲减 仍有20％可表现永久性甲减

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 典型临床表现主要经历三个阶段： 甲亢期 为产后6周－6月的一过性甲亢，持续2月－4月发生原因为：甲状腺细胞炎性损伤，甲状腺素外漏，进入循环，导致血清甲状腺激素升高，TSH降低，而表现甲亢表现。 甲减期 一般持续1月－3月，为储存的甲状腺激素漏尽，损伤的甲状腺细胞不能产生足够的激素来满足机体需要，而表现甲减。 恢复期 经过自身修复，甲状腺细胞功能恢复，产生机体需要的甲状腺激素，甲状腺功能正常。

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 实验室检查 和亚急性甲状腺炎相似的“分离曲线现象” 早期的甲状腺激素T3、T4升高，TSH降低，而131I摄取率降低 与亚急性甲状腺炎不同的是，大多数PTT患者TPOAb阳性

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 诊断 产前无甲状腺功能异常史 产后1年内发生甲状腺功能异常（ 或者二者兼有） 甲亢期， 131I摄取率降低 血清TRAb（—），TPOAb（＋）

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 鉴别诊断 产后Graves病 同样是产后1年内发病，但是131I摄取率升高，血清TRAb（＋） 亚急性甲状腺炎 无妊娠诱因，TPOAb多阴性，甲状腺疼痛明显 亚急性无痛性甲状腺炎 无妊娠诱因

产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 治疗 本病为自限性疾病，一般不需要特殊处理。 甲亢期症状严重时，可给予普萘络尔对症处理 甲减期L-T4替代治疗 定期监测甲状腺功能，对永久性甲减，终身替代治疗。

谢谢