骨髓细胞形态学检查 蚌埠医学院诊断学教研室

一、骨髓细胞形态学检查的临床应用 1、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病； 2、辅助诊断某些造血系统疾病 ； 3、作为鉴别诊断的应用 。 注：由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病、骨髓穿刺检查应列为禁忌。

二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征 （一）血细胞的生成 目前认为，所有血细胞均起源于共同的造血干细胞。造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞。其功能特点为：①具有高度自我更新的能力；②具有多向分化的能力。 血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即造血干细胞、造血祖细胞和形态学上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段，然后进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞。

（二）血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 1、细胞大小及外形 （1）大小：从原始细胞到成熟细胞，胞体由大逐渐变小。但巨核细胞则与此相反。 （2）外形：红细胞系始终呈圆形，粒细胞和淋巴细胞系保持圆形或椭圆形不变；单核细胞系和巨核细胞系则均由圆形或椭圆形变为不规则形。 2、核质比例（N/C）胞核逐渐缩小（巨核细胞例外），胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质多。

3、细胞核 （1）大小：由大变小，巨核细胞的胞核则由小明显变大。 （2）核形：幼红细胞胞核始终呈圆形，核逐渐缩小，核染质固缩，最后脱核而消失，成熟红细胞无细胞核；粒细胞系原始及早幼粒细胞阶段呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟，胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状。 （3）核位置：居中，常偏位，侧着边。 （4）核染色质：结构由细致疏松逐渐凝集变为紧密粗糙，着色则由浅变深。 （5）核膜：由不明显到明显。 （6）核仁：由清晰可见到消失。

4、细胞质 （1）胞质量：一般由少逐渐增多，淋巴细胞例外。 （2）着色。 （3）颗粒：多从无到有，从非特异性颗粒到特异性颗粒。 （4）空泡：正常情况下，浆细胞胞质中可见小空泡，其他细胞系列中一般无空泡，出现空泡多由于细胞退行性变。

三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法 （一）低倍镜检查 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 2、判断骨髓增生生程度：一般常直接在低倍镜下观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，骨髓增生程度通常采用五级法分级。

3、观察巨核细胞 先在低倍镜下观察巨核细胞的数量，低倍镜下见到巨核细胞后，即转换油浸镜观察，进行分类计数，并注意观察巨核细胞及血小板的形态有无异常，至少观察30个以上的巨核细胞。 4、注意有无异常细胞 尤其应在涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围注意观察，发现这些可疑异常细胞，然后再在油浸镜下观察加以确认。

（二）油浸镜检查 1、有核细胞分类计数 在油浸镜下连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。其不同发育阶段细胞分别占有核细胞总数的百分数，再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G：E）。巨核细胞另行单独计数，故不计入；分裂型细胞、退化或破碎细胞在分类计数时也不计入。 2、观察细胞形态 仔细观察各系列细胞的形态有无异常，并注意有无特殊的异常细胞出现。

（三）检查结果的分析 1、骨髓增生程度 （1）增生极度活跃（有核细胞量显著增多）：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。 （2）增生明显活跃（有核细胞量增多）：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血。 （3）增生活跃（有核细胞中等量）：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象。 （4）增生减低（有核细胞量减少）：反映骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血（慢性型）。 （5）增生明显减低（有核细胞量显著减少）：反映骨髓造血功能衰竭，见于再生障碍性贫血（急性型）。

2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例 （1）粒细胞系统：约占有核细胞的50%~60%。 （2）红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%。 粒红比例（G/E）：以粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。参考值为2~4:1。 （3）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，以成熟淋巴细胞为主。 （4）单核细胞系统：一般<4%，系成熟型单核细胞。 （5）浆细胞系统：一般<2%，以成熟阶段的浆细胞为主。 （6）巨核细胞系统：7~35个为正常值。 （7）其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。

四、血细胞的细胞化学染色 （一）过氧化物酶染色 【原理】血细胞中的过氧化物酶（peroxidase，POX）能分解试剂中的底物H2O2，释出新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。 【结果】胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗粒粗大而密集者为强阳性反应。 【临床意义】过氧化物酶染色主要用于急性白血病类型的鉴别。急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应；急性淋巴细胞白血病则呈阴性反应。因此，POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。

（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP） 【原理】偶氮偶联法。染色原理是血细胞内的碱性磷酸酶将基质液中的α-磷酸萘酚钠水解，产生α-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。 【结果】碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核及杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。 【参考值】成人NAP阳性率10%~40%；积分值40~80%（分）。

【临床意义】 1、感染性疾病 急性化脓菌感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时其活性在正常范围或略减低，可帮助细菌性感染与病毒性感染的鉴别。 2、慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。 3、急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低，故可作为急性白血病类型的鉴别方法之一。 4、再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。 5、其他血液病。 6、腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，NAP积分值可增高。

（三）铁染色 【原理】人体内的总铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞系统细胞的胞质内，幼红细胞胞质的线粒体中也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中反应，生成蓝色的铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。 【结果】 1、细胞外铁 观察骨髓小粒中贮存在单核-吞噬细胞系统内的铁。阳性反应为在骨髓小粒上见到呈浅蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝色或深蓝色的小珠状、粗颗粒状或蓝黑色的小块状物质。 2、细胞内铁 观察幼红细胞内的铁。正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到1~5个呈蓝色细小的铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。如含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者。

【参考值】 1、细胞外铁 1+~2+，大多为2+。 2、细胞内铁 20%~90%，平均值为65%。 【临床意义】 1、缺铁性贫血时，早期骨髓中贮存铁就已耗尽，细胞外铁呈“－”。因此，铁染色是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠和切合临床实用的检验方法。 2、非缺铁性贫血如球蛋白生成障碍性贫血，细胞外铁多增加，常>3+~4+。 3、铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，并可见到环状铁粒幼细胞。

五、常见血液病的血学特征 1、缺铁性贫血 是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。 【血象】 1、缺铁性贫血 是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。 【血象】 （1）红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少更为明显。 （2）轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常。中度以上贫血才显示小细胞低色素性特征，红细胞体积减小，淡染，中央苍白区扩大。 （3）网织红细胞轻度增多或正常。 （4）白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。 【骨髓象】 （1）骨髓增生明显活跃。 （2）红细胞系统增生活跃。 （3）贫血早期程度较轻时，幼红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时，幼红细胞内血红蛋白合成不足，细胞体积减小，胞质量少。 （4）粒细胞系相对减少。 （5）巨核细胞正常。

2、再生障碍性贫血（AA）简称再障，是由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常及造血微环境损伤，导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。 （1）急性期：急性型再生障碍性贫血（AAA）又称重型再障Ⅰ型（SAA-Ⅰ），起病急，发展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。 【血象】呈全血细胞减少。①红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下降，呈正常细胞正常色素性贫血；②网织红细胞明显减少，绝对值<0.5×109/L；③白细胞明显减少；④血小板明显减少，常<2.0×109/L。 【骨髓象】急性型再障的骨髓损害广泛。①骨髓增生明显减低。②粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高。③巨核细胞显著减少。④浆细胞分类比值增高。

（2）慢性型：CAA起病和进展缓慢，以贫血和轻度皮肤、粘膜出血症状多见，严重出血和感染少见。 【血象】①红细胞、血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中度或重度减低，呈正常细胞正常色素性贫血。②网织红细胞减少，绝对值低于正常，常小于15×109/L；③白细胞减少，多在（2.0~3.0）×109/L；④血小板减少，多在（30~50）×109/L。 【骨髓象】慢性型再障的骨髓中可出现一些局灶性代偿性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异。①骨髓增生程度多为增生减低。②巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度减少。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大。③淋巴细胞相对增多。 如穿刺部位为代偿性造血灶，则骨髓象呈增生活跃，粒系百分率可呈正常或减低，红系细胞百分率常增高，但巨核细胞仍显示减少或明显减少。

（二）白血病 1、急性白血病 【血象】 （1）红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。 （2）白细胞计数不定：白细胞数增多者，多在（10~50）×109/L之间，也有白细胞计数在正常范围或减少。白细胞分类计数可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定。 （3）血小板计数减少。 【骨髓象】 （1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。 （2）一系或二系原始细胞明显增多，≥30%ANC（all nucleated cell，所有有核细胞）。 （3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。 （4）涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。在急淋白血病中，“蓝细胞”较其他类型白血病中多见；在急粒和急单白血病中，可见到Auer小体。

2、慢性白血病 （1）慢性粒细胞白血病：CML为起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，以粒系细胞增生为主。多见于青壮年，起病缓慢，突出的临床表现为脾明显肿大和粒细胞显著增高。细胞遗传学的特征为具有特异性的Ph染色体。 【血象】①红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少，随病情发展贫血逐渐加重，急变期呈重度贫血。一般为正常细胞正常色素性贫血。②白细胞显著增高为突出表现。疾病早期可在（20~50）×109/L，多数在（100~300）×109/L。分类计数粒细胞比例增高，可见各阶段粒细胞，尤以中性晚幼粒细胞为多见，原粒细胞和早幼粒细胞<10%。嗜碱性粒细胞增高为慢性的特征之一。③血小板早期增多或正常，疾病加速期及急变期，血小板可进行性下降。 【骨髓象】①骨髓增生极度活跃。②粒细胞系显著增生，原粒和早幼粒细胞<10%，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞也增多。③幼红细胞增生受抑制。④巨核细胞早期增多，晚期减少。

（三）原发性血小板减少性紫癜（ITP） 是一种自身免疫性疾病，也有称为免疫性血小板减少性紫癜。其特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。 【血象】 1、红细胞及血红蛋白一般正常或减低。 2、白细胞计数一般正常。 3、血小板减少。急性型血小板明显减少，常低于20×109/L；慢性型常为（30~80）×109/L。 【骨髓象】 1、骨髓增生明显活跃。 2、红系和粒系细胞增生活跃，细胞比例及形态一般无明显异常。急性严重出血或慢反复出血者，红系细胞可增多。 3、巨核细胞数增多，并伴有成熟障碍。急性型巨核细胞增多，以原始型及幼稚型巨核细胞为主。慢性型巨核细胞可明显增多或正常，以颗粒型巨核细胞为主。两型中产血小板型巨核细胞均明显减少或缺如。