骨髓细胞学检查

适应证 （1）外周血细胞数量及形态异常： 出现原始细胞，幼稚细胞等。 （2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大。 （1）外周血细胞数量及形态异常： 出现原始细胞，幼稚细胞等。 （2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大。 （3）诊断恶性疾病骨髓转移。 （4）治疗监测。

禁忌症 严重出血倾向者如血友病等。

造血干细胞的分化及增殖 示意图 ↓ ↓ 红系，巨核系，嗜酸，嗜 碱系，粒-单核系祖细胞 T，B淋巴系祖细胞 ↓ ↓ 向下分化 向下分化

血细胞发育过程中形态学变化的一般规律 细胞体积:大→小，巨核细胞小→大 核质比例:大→小，巨核细胞相反 细胞质： 量：少→多，淋巴细胞变化不明显 颜色：深蓝→浅蓝，红系逐渐变为桔红色 颗粒变化： ａ）无→有 　　 　 ｂ）非特异性颗粒→特异性颗粒

细胞核：大→小，巨核细胞相反 核形：由圆形→不规则形，粒系最后呈分叶状，淋巴细胞和浆细胞核形变化不大 核染色体：细致疏松→粗糙密集→浓集呈块状 核膜：不明显→明显 核仁：有→无（核仁是原始细胞的重要标志）

血细胞的正常形态学特征 中幼红细胞 红细胞系统 晚幼红细胞 原红细胞 原红

粒细胞系统 原粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞

晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 分叶核粒细胞

淋巴细胞系统 原淋巴细胞 幼淋巴细胞 大淋巴细胞 小淋巴细胞

巨核细胞系统 原巨核细胞 幼巨核细胞 颗粒型巨核细胞

产血小板型巨核细胞 巨核细胞裸核 血小板

骨髓细胞学检查的内容和方法 低倍镜检查： 观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意。 判断骨髓增生程度。 以有核细胞的量来反映。 一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例。

通常分为五级： 增生极度活跃（1：1）、 明显活跃（1：10）、 活跃（1：20）、 减低（1：50）、 明显减低（1：200） 。 观察巨核细胞。 注意有无异常细胞。

增生程度示意图

骨髓增生程度的临床意义： 增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。 增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象。

骨髓增生程度的临床意义 增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。 增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。 增生明显减低: 反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）、骨髓坏死等。

油镜检查内容 有核细胞分类计数：连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。 再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G : E），正常为2~4 :1。 观察细胞形态：进行分类计数时，同时观察形态是否正常，有无异常细胞，寄生虫等。

骨髓检查结果分析 增生程度：正常为增生活跃(1:20) 各系列细胞及发育阶段的比例 粒 系 ：50-60% 粒 系 ：50-60% 红 系 ：20%，粒:红为2-4:1 淋 巴 系：20%，以成熟淋巴细胞为主 单 核 系：＜5%，以成熟单核细胞为主 浆 细 胞 系：＜2%，以成熟浆细胞为主 巨核细胞系：因参数不同而有较大波动

外周血象检查 WBC分类计数：注意有无形态异常或幼稚细胞 成熟RBC有无形态异常： 估计PLT数量及其形态有无异常 注意有无寄生虫

1. 过氧化物酶(POX)染色： 常用血细胞化学染色 原理：粒细胞和部分单核细胞的溶酶体颗粒中含有POX,POX能分解试剂中的底物H2O2，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。

临床意义： 主要用于急性白血病类型的鉴别: 急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应； 急性单核细胞白血病时, 呈弱阳性反应； 急性淋巴细胞白血病呈阴性反应。

2.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色 原理：（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9.4～9.6的条件下将基质中的α磷酸萘酚钠水解，产生α—萘酚与重氮盐偶联形成棕黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。

1．正常人的白细胞碱性磷酸酶除成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）可见阳性外，其他细胞均呈阴性。 2．判断标准及分级 一        0分   胞质中无阳性染色颗粒 十        1分   胞质中含少量颗粒或弥漫浅色  十十      2分   胞质中含中等量颗粒或弥漫深色 十十十    3分   胞质中含较多颗粒或弥漫较深色 十十十十  4分   胞质充满粗大颗粒或弥漫深色 3．计算积分值 油镜下计数100个成熟中性粒细胞，分别记录其分级情况，全部阳性反应之和，即为阳性率。将各种积分的百分率乘以该积分数，然后相加，即为总积分值。NAP阳性率10％～40%，积分40～80。

NAP用于下列疾病的鉴别诊断 感染性疾病的鉴别： 细菌性感染NAP 病毒性感染NAP 慢性粒细胞白血病 ，类白血病反应 PNH ，AA（再障） 急性粒细胞白血病 ，急性淋巴细胞白血病

3.铁染色（P277）： 原理：骨髓内的铁蛋白及含铁血黄素（细胞外铁）和幼红细胞内的铁粒（细胞内铁）在盐酸环境下与亚铁氰化钾作用，生成亚铁氰化铁，在普鲁士蓝染色中，铁可染成蓝色颗粒，小珠及小块。

铁染色示意图，图中蓝色箭头所指为细胞内铁， 黑色箭头所指为细胞外铁 铁染色示意图，图中蓝色箭头所指为细胞内铁， 黑色箭头所指为细胞外铁

参考值： ①细胞外铁：正常人细胞外铁为“十”～“十十”。“十”有少量铁粒或仅见少量铁小珠；“十十”有多量铁粒和铁珠； ②细胞内铁（铁粒幼细胞）：阳性细胞（胞质中有蓝色颗粒者）的百分率为20％～90％。无环形铁粒幼细胞。

临床意义：贫血的诊断和鉴别诊断 缺铁性贫血(IDA)：细胞外铁消失，细胞内铁（铁粒幼细胞）＜15％甚至阴性。

2.非缺铁性贫血（珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血等），细胞外铁多增加。

铁粒幼细胞贫血细胞内铁百分率增多，形成环形铁粒幼细胞 3. 铁粒幼细胞贫血：细胞外铁增多，出现较多环形铁粒幼细胞。 铁粒幼细胞贫血细胞内铁百分率增多，形成环形铁粒幼细胞

常见血液病的血液学特征 （一）贫血（anemia）： 贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于同年龄、同性别和地区的正常人最低值。

缺铁性贫血（iron deficiency anemia， IDA）： 因体内储存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。为小细胞低色素性贫血。 匙状甲

血象： 呈小细胞低色素性贫血， RBC、Hb均减少，以Hb减少更为显著。 外周血涂片可见：红细胞体积小，中央淡染区扩大。 网织红细胞轻度增高或正常。 白细胞、血小板正常或减低。

骨髓象： 骨髓增生明显活跃。 红系增生，以中幼红、晚幼红为主；体积小，核染色质致密，胞浆少，“老核幼浆”。 粒系细胞相对减少，各阶段细胞比例及形态大致正常。 巨核系正常。

溶血性贫血（hemolytic anemia ， HA） 血象 RBC、Hb均减少，呈平行性下降。 红细胞大小不等，易见异形红细胞、嗜多色红细胞、有核红细胞等 网织红细胞增高，急性溶血更明显。 急性溶血白细胞、血小板常增高。中性粒细胞比例增高，并出现核左移。

骨髓象： 骨髓增生明显活跃。 红系增生，以中幼红、晚幼红为主； 粒系细胞相对减少，各阶段细胞比例及形态大致正常。 巨核系一般正常。

溶血性贫血外周血涂片：破碎红细胞增多 溶血性贫血骨髓像，幼稚红细胞增多

巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia ， MA） 是由于缺乏叶酸及（和）VitB12致使DNA合成障碍所引起的贫血。血液学特征除出现巨幼红细胞外，粒细胞系也出现巨幼特征及分叶过多。严重时巨核细胞和其它系统血细胞及粘膜细胞也可发生改变。 牛肉样舌

血象： 呈大细胞性贫血，MCV、MCH增高，MCHC正常。 血片可见红细胞大小不等，中心淡染区消失。 中性粒细胞分叶过多，“核右移”。 血小板减少，可见巨大血小板。

骨髓象 骨髓增生明显活跃。 红系明显增生，以早幼红细胞为主，出现各阶段巨幼红细胞。 细胞核质发育失衡，“幼核老浆”； 易见嗜多色性红细胞、Howell-Jolly小体等；成熟红细胞胞体大，中央淡染区消失。 粒细胞系相对减低，可见巨幼和巨杆状核粒细胞及分叶核细胞过多现象。 巨核细胞系数量正常，但可见巨型变或分叶状核。

巨幼细胞贫血骨髓像，红细胞及粒细胞呈巨幼样变。红色箭头所指为红细胞系，蓝色箭头所指为粒细胞系

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA） 各种原因所导致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常及造血微环境损伤导致全血细胞减少的一组综合征。

血象： 全血细胞减少，网织红细胞减少，成熟红细胞形态正常，白细胞分类以成熟淋巴细胞为主，中性粒细胞比值减少。

骨髓象： 增生减低或极度减低 红系、粒系、巨核系均受抑制 成熟淋巴细胞相对增多 非造血细胞易见

白血病(leukemia) 是造血系统的一种恶性肿瘤。 特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其它器官和组织，而正常的造血功能则受抑制。 分为急性和慢性两大类。 急性分急淋（L1~L3）及急非淋（M1~M7）慢性分慢淋及慢粒。

急性白血病血液学特征共同点 骨髓增生活跃或明显活跃。 一系或两系原始细胞增多。 因白血病类型不同，其它系列血细胞均受抑制而减少。 涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。 急淋“蓝细胞”多见，急粒和急单白血病可见Auer小体。

Auer小体

急性白血病的细胞形态分型 类型： L1：以小细胞为主，大小较一致； L2：以大细胞为主，大小不均； L3：以大细胞为主，大小较一致。 1.急性淋巴细胞白血病（ALL）形态分型： 类型： L1：以小细胞为主，大小较一致； L2：以大细胞为主，大小不均； L3：以大细胞为主，大小较一致。

血像    ①红细胞和血红蛋白中至重度减少，属正常细胞正色素性贫血，可见幼红细胞，成熟红细胞形态大致正常； ②白细胞数大多增多，可见大量原始、幼稚淋巴细胞，占10％～90％，核型变化明显，呈切迹、凹陷、折叠、分叶等畸形。粒细胞减少； ③血小板大多减少，常＜50 × 109／L。

ALL血像图

骨髓像 ：   ①骨髓增生极度活跃或明显活跃； ②原幼淋巴细胞明显增生，常成堆成团存在。伴有大量篮状细胞及退化细胞。细胞核染色质变异大，或细致或粗糙； ③粒系细胞、红系细胞、巨核细胞均受抑，各阶段细胞均减少。

ALL-L1型骨髓像图

ALL-L2型骨髓像图

ALL-L3型骨髓像图

ALL骨髓像POX染色图，淋巴细胞染色阴性

2.急性髓细胞白血病（AML） M1：急性原始粒细胞白血病未分化型； M2：急性原始粒细胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒细胞白血病： 类型： M1：急性原始粒细胞白血病未分化型； M2：急性原始粒细胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒细胞白血病： M4：急性粒-单核细胞白血病； M5：急性单核细胞白血病； M6：急性红白血病； M7：急性巨核细胞白血病。

急性粒细胞白血病未分化型 (M1) 骨髓中原粒细胞≥90％ M1骨髓像图

急性粒细胞白血病部分分化型 (M2) 骨髓中原始粒十早幼粒细胞>50％，并可见中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞。 M2骨髓像图

急性早幼粒细胞白血病 (M3) 骨髓像     以颗粒增多的早幼粒细胞为主。 M3骨髓像图，早幼粒细胞增多

M3骨髓像POX染色图，呈阳性反应

急性粒-单核细胞白血病 (M4) 骨髓像    单核系、粒系两系皆增生 M4骨髓像图

急性单核细胞白血病 (M5) 骨髓像 单核细胞系过度增生,以原、幼单核细胞为主,其细胞形态异常 M5骨髓像图，原、幼单核细胞增生为主

M5骨髓像POX染色图 ，呈弱阳性反应

急性红白血病 (M6) 骨髓像 粒细胞系增生 红系细胞增生明显＞50％ M6骨髓像图

巨核细胞白血病 (M7) 骨髓像 巨核系细胞异常增生，以原始及幼稚巨核细胞为主 M7骨髓像图

慢性白血病血液学特征共同点 骨髓象： 骨髓增生极度活跃或明显活跃。 粒系（或淋巴系）显著增生。 慢粒幼红细胞受抑制，慢淋粒红两系均减少。 慢粒巨核细胞早期增多，晚期减少。 慢淋巨核细胞晚期减少。 血象：红细胞及血红蛋白早期减少不明显。 白细胞计数增高。 中性粒细胞比值减少，血小板计数减少者为晚期表现。

慢性白血病的细胞形态学分型： 1.慢性粒细胞白血病（CML） 血像: ①血红蛋白及红细胞早期正常或轻度减少，以后逐渐减少，为正常细胞正素性贫血。 血片中常见有核红细胞，成熟红细胞形态大致正常； ②白细胞显著增高，以（100～400）×109/L多见, 高者甚至可达1000×109/L 以上，以中性中幼粒以下各阶段为主。 嗜酸、嗜碱性粒细胞常同时增高。 ③血小板早期增多或正常，晚期减少。

慢性粒细胞白血病血涂片图

骨髓像: ①增生极度活跃或明显活跃, 粒红比值显著增高； ②粒细胞系极度增生, 各阶段粒细胞均见增多。粒细胞常见大小不一、核质发育失衡, 核分裂像易见； ③红细胞受抑, 各阶段细胞均减少, 成熟红细胞形态正常； ④巨核细胞及血小板早期正常或增多, 晚期减少。

慢性粒细胞白血病骨髓像图,粒细胞增多

2.慢性淋巴细胞白血病（CLL） 血像: ①红细胞及血红蛋白早期正常，晚期减少，多为轻至中度贫血； ③血小板早期多常，晚期减少。

慢性淋巴细胞白血病血涂片图

骨髓像： ①骨髓增生明显活跃或极度活跃； ②淋巴细胞系高度增生（＞50％）, 以成熟小淋巴细胞为主； ③粒系及红系细胞均明显减少； ④巨核细胞减低或缺如。

慢性淋巴细胞白血病骨髓像图

多发性骨髓瘤（MM） 是浆细胞异常增生的恶性疾病。 临床表现为骨痛，病理性骨折，贫血，血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合症，肾功能损害及易感染等。

多发性骨髓瘤（MM） 骨髓象：骨髓增生明显活跃或增生活跃 出现典型的骨髓瘤细胞 粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同

病例