原发性高血压 （Essential Hypertension） 高血压的诊断和治疗 河北省人民医院 吴迪

原发性高血压 （纲目） 1、高血压的定义 2、高血压的流行病学 3、高血压的病因 4、高血压的机制 5、高血压的临床表现 6、高血压的临床类型 7、高血压的临床评估 8、高血压的治疗

一、高血压定义 经过非同日,三次血压测量,血压增高 >=140/90 mmHg 时称为高血压。 高血压分为: 原发性高血压:(Essential Hypertension)原因不明, 占95%. 继发性高血压:(Secondary hypertension)某种疾病引起的血压增高,占5%.

二、高血压的流行病特点 1、三高----高发病、高致残、高死亡 2、三低----低知晓、低治疗、低控制 3、北高、南低

高血压的高发病率 我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行了3次流行病学调查： ———————————————————— 58-59 79-80 91 发病率 5.11% 7.73% 11.88% 发病人数 3000万 5000万 9000万 ---------------------------------------

高血压的高患病率

高血压的危害 中风 冠心病 心衰 周围血管病变 终末期肾病 死亡率 致残率 BP 

%of Patients whose Hypertension is Controlled < 140/90 mmHg < 160/95 mmHg USA Canada Finland Spain Australia 16 19 27 20.5 20 England France Germany Scotland India 6 9 17.5 24 22.5 > 65 years USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997 Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 1997 England: Colhoun et al. J Hypertens 1998 France: Chamontin et al. Am J Hypertens 1998 Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997 Adapted from G. Mancia / L. Ruilope

中国的高血压三率(95年) 知晓率 治疗率 控制率 ___________________________________ mmHg 140/90 140/90 140/90 35.6% 17.1% 4.1%

1999年医院门诊人群高血压 抽样调查报告：知晓率/治疗情况 年龄组 知晓率 治疗率 规律服药率 治疗控制率 人群控制率 35-44 61 48 41 38 18 45-54 76 65 53 38 25 55-64 81 75 60 35 26 >= 65 80 74 59 27 20 合计 77 70 56 33 23 1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告

三、高血压的病因: 1. 遗传: 自发性高血压鼠(SHR)证明:遗传因素的存在 2. 膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠的,从而降压。 盐敏感与盐不敏感高血压.

肥胖引起血压增高的机制为: 1.血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高 3. 肥胖: 体重指数(BMI,body mass index) BMI= Kg / m2 正常 BMI < 24 超重 BMI=24-28 肥胖 BMI > 28 超肥胖BMI > 30 肥胖引起血压增高的机制为: 1.血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高

体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素) 四、血压升高的主要机制 直接机制(自动调节) Direct 体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素) 肾上腺素能机制 (，) 血压 Humours Adrenergic 盐机制(氯化钠) Salt

(一) 肾素血管紧张素系统的激活参 与高血压的形成 血管紧张素 I 血管紧张素原 (肝脏) AT1 AT2 血管紧张素 II 血管紧张素转换酶 ACE 血管收缩 醛固酮分泌 交感神经兴奋 肾素 缓激肽 羧氨酸 胃促胰酶 Angiotensin II is the central molecule of the RAS, with a multitude of actions. Both the antihypertensive and the protective effects of RAS modulators are related to their influence on angiotensin II actions. ACE inhibitors block the conversion of angiotensin I to angiotensin II and also have other substrates including bradykinin, substance P, neurotensin, enkephalin, LHRH, N-acetyl-Ser-Asp-Lys-Pro. The effects on kinins is suggested to be responsible for the cough associated with ACE inhibitors. ACE inhibitors do not block the conversion of Ang I to Ang II by alternative enzymes prominent in heart tissue, such as chymase. Ang II receptor blockers such as valsartan block the action of Ang II directly at its receptor, regardless of synthesis pathway.

肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成 （AII） CNS 效应 Na+潴留 醛固酮释放 心肌肥厚 癌基因刺激 平滑肌细胞 增殖及重构 内皮素的作用 交感神经 活性增加

原发性高血压患者循环中 血管紧张素水平不同 原发性高血压患者循环中 血管紧张素水平不同 约: 30% 为低肾素型 15% 为高肾素型 55% 为正常肾素型 循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素,并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用.

(二)中枢神经及交感神经系统的激活 大脑皮质兴奋及抑制的失调 皮层下血管与动中枢的失平衡 肾上腺能的活性增加 交感神经节后突触后释放NE增加 血管收缩,血压上升

交感神经活性增强是高血压的始动因素 交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺 受体 （CA)从而激活 受体 多巴胺受体 受体介导可引起强烈的血管收缩反应

囊泡 NE 交感神经末梢 — + 突触前膜 NE β2 α2 NE 突触后膜 α1 α2 NE+E 血管

(三) 内皮功能失调 高血压患者的内皮依赖性的舒张因子(EDRF/NO)及前列环素(PGI2)减少, 内皮依赖收缩因子(EDCF)及内皮素增加及失衡.

ET生成刺激因子及ET作用机制 内毒素、应激 内皮素-1 卒中、缺氧 肿瘤坏死因子 血管紧张素II 活化的血小板 ETRB 前列腺素、血栓素 内毒素、应激 内皮素-1 卒中、缺氧 肿瘤坏死因子 血管紧张素II 活化的血小板 ETRB 前列腺素、血栓素 内皮细胞 一氧化氮 前列环素 血栓素A2 血管平 ETRA 滑肌细胞 PKC ETRB PLC ? ↑ [Ca++] 舒 张 收 缩

动脉粥样硬化的进程 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 平滑肌细胞和胶原 栓塞 出血 主要为脂肪积聚 泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤 纤维 斑块 复合病变破裂 动脉粥样化 Atherosclerosis is a complex disease. Atherosclerotic plaques can be subdivided in accordance with their age and state of development. It is the newly formed lesions with a large lipid core, thin capped, which are fragile and therefore likely to rupture and lead to an acute ischemic event. 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 平滑肌细胞和胶原 栓塞 出血 主要为脂肪积聚 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998

动脉粥样硬化与缺血性心脏病 缺血性事件 缺血 进行性 狭窄 出血, 斑块破裂, 血栓 血管痉挛 The most important contributor to the occurrence of acute cardiovascular events is atherosclerotic disease. Vasospasm, alone or on top of an atherosclerotic lesion not infrequently also precipitates an acute ischemic event. Recent observations have revealed that in 70-80 percent of an acute ischemic event such as a myocardial infarction, the acute occlusion occurs due to an acute thrombus formation ushered in by the rupture, hemorrhage and thrombosis of a young, unstable plaque with a fissured or thin cap and a large lipid core underneath. This observation has far-reaching implications in the prevention of such acute events like an AMI. 进行性 斑块破裂, 狭窄 出血, 血栓 血管痉挛 Divinagracia RA, 1999

(四) 胰岛素抵抗 高血压患者常存在高胰岛素血症 高胰岛素血症: 1. 使交感神经活性的增高； 2. 使肾小管对钠的再吸收增加； 3. 使Na+-K+及Na+-Ca++ ATP酶的活性降低， 使生长因子的活性增加，产生血管及 细胞的增殖。

胰岛素抵抗与高血压及 动脉粥样硬化的关系 胰岛素抵抗 临床糖尿病 加速动脉粥样硬化 高胰岛素血症 糖耐量 异常 高甘油三酯血症 HDL-C降低 原发性 高血压 临床糖尿病 加速动脉粥样硬化

血压的调节机制 血压 = 心输出量（CO） × 外周阻力（PR） 高血压 = CO增加 及/或 PR增加 前负荷↑ 心收缩力↑ 功能性 结构性 收缩 肥厚 容量↑ 静脉收缩 肾脏 滤过 交感 RAS↑ 细胞膜 高胰岛素 钠储留 面积↓ 张力↑ 改变 血症 应激 肥胖 过量钠 遗传改变 遗传改变 摄入

(五) 肥胖与高血压 肥胖 高脂血症 儿茶酚胺增加 高胰岛素血症 胰岛素抵抗 血管收缩 细胞内钠增加 血管紧张度增加 钙内流增加 血压升高

(六) 饮食与高血压 高钠饮食 平滑肌对NE敏感 CA增高 对AII反应性增加 血管收缩 直接使小动脉收缩 外周阻力增加 血压升高

五、高血压的临床表现 1. 一般症状: 头晕, 头疼及颈部发硬。 严重者可出现恶心,呕吐。 1. 一般症状: 头晕, 头疼及颈部发硬。 严重者可出现恶心,呕吐。 2. 靶器官损害的临床表现(并发症) 心脏损害: 胸闷,气短及心前区疼 左室肥厚(ECG,X线 UCG证实) 心绞痛,心肌梗塞及心力衰竭

脑血管损害:一侧肢体运动及感觉的障碍 缺血及出血性脑卒中 肾脏损害: 夜尿增多,微蛋白尿及蛋白尿 血肌酐增高 > 2 脑血管损害:一侧肢体运动及感觉的障碍 缺血及出血性脑卒中 肾脏损害: 夜尿增多,微蛋白尿及蛋白尿 血肌酐增高 > 2.0 mg /dl 血管损害: 颈动脉,髂动脉斑块，闭塞性 血管病

六. 高血压的临床类型 (一)高血压的急症: 部分高血压在短期内(数小时至几天)发生 (一)高血压的急症: 部分高血压在短期内(数小时至几天)发生 血压的急剧增高,可伴有心,脑,肾功能的障碍。 1. 恶性高血压: 占3-4% ，临床表现为: DBP > 130 mmHg。 眼底出血,渗出。 肾脏:肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化。

2. 高血压危象 血压在短期内明显增高, SBP 可达 260 mmHg DBP 可达 120 mmHg 症状:头疼,烦躁,潮红,恶心,呕吐等。 3. 高血压脑病 血压突然在短期内明显增高, 伴中枢神经功能障碍。 症状:严重的头痛,呕吐及神志改变。

(二) 老年高血压 年龄 >60 岁,血压增高.(约 40-45%)； 约有50% 的高血压患者为收缩性高血压。 临床上常表现为: 约有50% 的高血压患者为收缩性高血压。 临床上常表现为: 1. 血压波动较大(压力感受器敏感性减退) 2. 易产生体位性低血压 3. 容易发生左室肥厚及心力衰竭 4. SBP >= 140 mmHg, DBP < 90 mmHg( 单纯收缩期高血压 ISH )

七. 高血压治疗中的评估 (一) 评估血压水平的 (二) 评估是否存在相关的心血管危险因素 (三) 评估是否存在相应的靶器官损坏 (四) 评估是否有相关的临床情况 (五) 评估高血压的危险度

高血压的血压水平的评估 (WHO/ISH及中国高血压联盟) 1、理想血压: < 120 / 80 2、正常血压: < 130 / 85 3、正常高限血压: 130-139 / 85-89 4、高血压: >= 140 / 90 I级(轻度): 140-159 / 90-99 亚组 : 140-149 / 90-95 II级(中度):160-179 / 100-109 III级(重度): >=180 / >=110 5、收缩期高血压: >=140 / < 90 亚组: 140-149 / < 90

高血压危险因素的评估 高血压靶器官损害的评估 高血压相关临床情况的评估 高血压的危险分层

用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男<55岁，女<65岁）

靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） （颈、髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄

并存的临床情况 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

心血管危险水平分层 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III≥3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危

危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 < 15% <5 < 9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 > 30% >10 >17 中国高血压防治指南编写专家组

冠心病相对危险性计算（男） 年龄 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 分数 1 1 3 4 6 7 9 10 糖尿病 No=0 Yes=3 吸烟 No=0 Yes=4 收缩压 未治疗 治疗 <110 0 <110 0 110-124 1 110-114 1 125-144 2 115-124 2 145-164 3 125-134 3 165-184 4 135-144 4 185-214 5 145-154 5 ≥215 6 155-215 6 ≥215 7 （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272

（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272 冠心病相对危险性计算（男） HDL-C 总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80 2 3 4 5 6 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 5 6 7 8 9 10 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272

（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272 冠心病相对危险性计算（男） 总分 2 4 6 8 10 12 2年危险概率 0% 1% 总分 14 16 18 20 22 24 26 2年危险概率 1% 2% 3% 4% 6% 9% 12% 总分 28 30 32 34 2年危险概率 17% 24% 32% 43% （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272

心血管危险因素水平分层 例1 A 男 145/90 65岁 糖尿病 TIA B 男 145/90 40岁 无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性 A 是 B 的 20倍。 例2 A 男 170/105 B 男 145/90 两者其他危险因素相同 心血管事件危险性 A 是 B 的 2-3倍。 中国高血压防治指南编写专家组

七. 原发性高血压的检查 (一) 体格检查: 体重 ,血管,动脉,心脏, 眼底,双侧上下肢血压 (二) 实验室检查: 血脂,血糖,电解质,尿 (一) 体格检查: 体重 ,血管,动脉,心脏, 眼底,双侧上下肢血压 (二) 实验室检查: 血脂,血糖,电解质,尿 常规，肝、肾功能. (三) 特殊检查：动态血压监测，超声心动图检 查、CT检查及胸片

动态血压监测 血压 1、了解全天的血压变化 2、了解血压昼夜节律的变化（勺型血压及非勺型血压） 3、了解血压负荷状态 6：00 22：00 6：00 1、了解全天的血压变化 2、了解血压昼夜节律的变化（勺型血压及非勺型血压） 3、了解血压负荷状态 4、分析药物治疗的有效性

八. 高血压的治疗 (一) 非药物治疗 (二) 药物治疗 降压的目的: (1) 血压要达到靶目标水平. (2) 不增加危险因素,逆转靶器官损害 (3) 降低心,脑血管病的发生率及死亡率

(一) 非药物治疗 限盐: < 6克 / 天 低糖 降低体重--进行有氧运动 减少饱和脂肪酸的摄入 保持心境及情绪的平衡

(二) 药物治疗 首先进行治疗前的5个评估 明确降压的目的: (1).血压要达到靶目标水平. (2).不增加危险因素,逆转靶器官损害 (3).降低心,脑血管的发生率及死亡率

降压药物的选择 六类: 1. 利尿剂 2. β受体阻滞剂 3. 钙离子拮抗剂 4. 血管转换酶抑制剂 1. 利尿剂 2. β受体阻滞剂 3. 钙离子拮抗剂 4. 血管转换酶抑制剂 (ACEI) 5. α受体拮抗剂 6. 血管紧张素II受体拮 抗剂(ARB)

降压药 α.alpha blockers (α受体阻滞剂） A. B. C. D. α A.(double A) ACE -Inhibitors(ACE抑制剂）, angiotensin II receptor blocker(ARB)血管紧张 素II受体阻滞剂。 B. Beta-blocers (B -受体阻滞剂)。 C .calcium channel blocker (钙离子拮抗剂) D. Diuretics (利尿剂) α.alpha blockers (α受体阻滞剂）

ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案 Diuretics AT1-receptor blockers b-blockers Calcium a-blockers Calcium antagonists ACE inhibitors

利尿剂 (Diuretics) 寿比山 (吲达帕胺), 双氢可尿塞, 氨体舒通 适用于: 浮肿的高血压病人 单纯性收缩期高血压的病人 脑中风后的病人 大量及长期使用,应注意: 1. 低钾和高钾 2. 糖尿病者 3. 肾功能受损者

利尿剂 1、安全、有效、降压历史久远 2、80年代大剂量 3、目前剂量小剂量 4、正确看待利尿药的风险/效益，剂量依赖 性

类型 常用剂量 高峰时间 持续时间 适应症 禁忌症 噻嗪类 双氢 吲哒帕胺 襻利尿剂 速尿 保钾利尿 安体舒通 氨苯碟定 12.5-25 4-6 12-24 DM，高UA，原醛 吲哒帕胺 1.25-2.5 18-24 襻利尿剂 速尿 20-80 2-4 6-8 肾衰 保钾利尿 安体舒通 20 24-48 48-72 高钾，肾衰 氨苯碟定 50-100

利尿剂 利尿剂的药理学效应 利尿剂 Na＋排除 血容量 动脉阻力 心排出量* 血压 肾灌流 肾素－血管紧张素 动脉阻力 * 数周后恢复正常

利尿剂——优点和缺点 优点 缺点 一般的： 一般的： 特殊的： 便宜、有效 血容量减少会激活RAA系统并释放醛固酮，而引起水钠潴留 噻嗪类 优点 缺点 一般的： 一般的： 特殊的： 影响糖耐量－糖尿病病人避免使用 升高血浆血脂水平－高脂血症病人避免使用 低血钾 便宜、有效 血容量减少会激活RAA系统并释放醛固酮，而引起水钠潴留 噻嗪类 双氢克尿噻 吲哒帕胺 剂量的增加不会引起血压的进一步下降，但副作用会增加（尤其是噻嗪类利尿剂） 襻利尿剂 能与其它任何抗高血压药物合用 升高尿酸水平－可能诱发痛风 阳痿 速尿 利尿剂与其它抗高血压药物合用有叠加作用 保钾利尿剂 作用时间短，较少应用于高血压病人 氨苯喋啶 肾功能不全的病人有发生高血钾的危险 不应与ACEI合用，因为有增加高血钾的可能

吲哒帕胺 在JNC7中把吲哒帕胺归为噻嗪类利尿药,但它同时有钙拮抗的作用,另外它还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用,降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用,对糖脂代谢无不良影响. 作用部位:远曲小管的近段 还可从胆汁排泄,肾衰患者适用 2.5mg=50mgHCT

降压0号 成分组成：肼苯哒嗪12.5mg 利血平1.5mg 双氢12.5mg 氨苯碟定12.5mg

利尿剂的适应症 适用于有轻中度高血压，老年人高血压，及高血压合并心衰的患者 如有糖耐量减低，DM或痛风， 定期查钾或补钾(每日1-3G) 剂量宜小不宜大 小剂量使用能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，对糖、脂、电解质代谢等无不良影响 联合用药最好用ACEI和ARB

副作用 长期较大剂量使用有升高血糖、血脂、血尿酸，降低胰岛素细胞敏感性等副作用 电解质紊乱 勃起功能障碍 在TOMHS试验中,随机给予氯噻同的男性在24个月中发生勃起功能障碍的占17.1%,而安慰剂组为8.1%

β-受体阻滞剂 脂溶性：心得安、美托洛尔 水溶性：氨酰心安、索他洛尔 半脂半水性：比索洛尔 具有α-阻滞的β-受体阻滞剂：卡维地洛、柳安苄心定、阿尔马尔

β受体阻滞剂 (Beta-blocers ) 氨酰心安, 倍他洛克, 比索洛尔等 适用于: 心率偏快的高血压患者 高交感活性(高肾素)高血压病人 冠心病的高血压患者 大量使用应注意: 心动过缓 血糖及血脂的变化 糖尿病的周围血管病

脂溶性 通常吸收迅速而完全，吸收率>90%，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约90%），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。完全在肝脏代谢 常用:心得安,美托洛尔

水溶性 通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠道吸收率只要50%，并且很少被代谢，85%-100%从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂溶性长 常用:阿替洛尔,索他洛尔

半脂半水性 介于亲水及亲脂之间 半衰期长，首过反应小 平衡清除，即50%在肝脏代谢为无活性的代谢产物，其余50%以原形肾脏排出 肝肾疾病时无须调整剂量 常用:比索洛尔

按选择性分类 非选择性:心得安 选择性:阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 兼有α阻滞作用的β阻滞剂:卡维地洛 拉贝洛尔 阿尔马尔

β受体阻滞适应症 年轻的高血压患者 伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者 伴心绞痛或既往有心肌梗塞的患者 合并甲亢、偏头痛和术前高血压

β受体阻滞注意事项 哮喘和阻塞性肺病 有严重周围血管性疾病 有雷诺现象 胰岛素依赖性糖尿病患者 有抑郁表现 有心脏传导阻滞 高脂血症 有心衰患者

钙离子拮抗剂(calcium channel blocker) 硝苯地平(短效剂,缓释片,控释片) 氨氯地平(洛活喜)尼群地平等 缓释维拉帕米(异搏定), 缓释地尔硫唑 适用于:老年收缩期高血压患者 混合高血压患者 对血糖血脂无不利影响 并对心脑肾有较好的保护作用 大量使用应注意: 头疼,面红,及下肢踝部水肿的临床现象

钙离子拮抗剂 化学结构 第一代 第二代 第三代 二氢吡啶 硝苯地平 缓释硝苯地平 控释硝苯地平 缓释非洛地平 缓释尼卡地平 非洛地平 尼莫地平 尼群地平 氨氯地平 拉西地平 苯烷类 维拉帕咪 缓释维拉帕咪 苯噻嗪类 地尔硫卓 缓释地尔硫卓

商品名与化学名 缓释硝苯地平 控释硝苯地平_拜新同 缓释非洛地平_波依定 缓释维拉帕咪_缓释异博定 缓释地尔硫卓_合贝爽 氨氯地平_络活喜 拉西地平_乐息平 左旋氨氯地平_施慧达

钙离子拮抗剂 一代 (1)量效关系难以预测,生物利用度低,波动大 (2)快速的血管扩张,交感激活 (3)作用时间短,很难24小时覆盖 (4)血管选择性差

钙离子拮抗剂 二代: (1)血管扩张引起的副作用小,因起血浓度的达峰时间延长,起效较慢,半衰期延长,作用持续时间延长 (2)血管选择性提高,对心脏的负性变力性、变时性,和负性传导作用减弱 (3)但生物利用度人仍较低,谷峰浓度仍波动较大

钙离子拮抗剂 三代: 克服了一代及二代药的多数缺点,生物利用度高,血浆浓度波动小,代表药物有氨氯地平和拉西地平

络活喜 口服后生物利用度高(64%) 稳态后血浆浓度波动小 血浆半衰期长(35-50小时) 对心功能无副面影响

血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定） 苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰） 西拉普利（抑平舒）福辛普利 （蒙诺） 适用于：各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用 心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用 使用时应注意：有10%-20%的病人有干咳的反应 在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用

ACEI同时干预RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 血管紧张素原 激肽原 抑 制 抑 制 肾素 激肽释放酶 缓激肽 Ang I ACE 肽链 内切酶 Ang II Ang-(1-7) BK B2受体 AT(1-7)受体 AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 无活性肽 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 血管舒张 抗增殖 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 ？ 血管完整性 PAI-1 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.

ACEI——药理学效应 同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用 血管紧张素原 肾素 ACEI 缓激肽 血管紧张素I ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。 × × ACE抑制剂抑制ACE，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂，缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。 ACE ARB 非活性激肽 血管紧张素II 水钠潴留 血管收缩 血压升高

JNC7— 拥有6个强制性适应证 ACEI 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂 β阻滞剂 ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 ● 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 针对某些高危情况下降压药物的选择，JNC 7指定了六大类抗高血压药物的强制性适应证。这些适应证的药物选择是根据大量循证医学的证据确定的。这六大强制性适应证分别是心力衰竭 ，心肌梗死后，冠心病高危因素，糖尿病，慢性肾病，预防中风复发。 在六大类抗高血压药物中，唯有ACEI拥有全部六个强制性适应证。 大量的循证医学试验证据（心衰―― SOLVD 、 V-HeFTⅡ、CONSENSUS ；心梗后――SAVE、AIRE、TRACE；冠心病高危因素――HOPE、ANBP2、EUROPA；糖尿病――UKPDS、HOPE、ABCD；慢性肾病――AIPRI、AASK；中风复发――PROGRESS。）铸就了ACEI是唯一拥有上述全部6个强制性适应证的抗高血压药物。

ACEI在高血压治疗中的地位 有效的药物选择 心衰、心梗后、高危患者的药物选择 其它药物可能同样有效 高血压患者，控制血压最重要 所以，对于高血压患者，ACEI是一类有效的药物，对于心衰、心梗后以及高危的患者，ACEI是应该选择的药物，对于所有高血压患者，其它药物可能同样有效。而总体而言，对于高血压患者，控制血压是最重要的。

ACEI在高血压中的应用---ESC专家共识 血管紧张素转化酶抑制剂在高血压患者中的使用：指南 条件/用药适应症 级别 水平 控制血压需要 I A 心力衰竭, 收缩性左室功能不全，糖尿病，既往心肌梗死或者脑卒中史，冠状动脉疾病高危患者 对于控制血压，转换酶抑制剂是Ⅰ类的推荐，A类的证据水平，另外ⅠA的推荐就是高血压患者合并心力衰竭、左室收缩功能不全、糖尿病、既往心肌梗死或脑卒中、冠心病，因为这些疾病本身都是使用转换酶抑制剂的适应症。

ESC ACEI 专家共识： 不同ACEI的药代动力学特性 药物 药物的清除半衰期 肾脏清除率(%) 标准治疗方案的给药剂量(毫克) 肾脏功能衰竭（CrCl 10–30毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克) 含巯基的抑制剂 苯那普利* 11 85 2.5–20每日两次 2.5–10每日两次 卡托普利 2 95 25–100 每日三次 6.25–12.5每日三次 佐芬普利 4.5 60** 7.5–30每日二次 含羧基抑制剂 西拉普利 10 80 1.25–5 每日 0.5–2.5每日 依那普利* 88 2.5–20每日二次 赖诺普利* 12 70 2.5–10每日 2.5–5每日 培哚普利* >24 75 4–8每日 2每日 喹那普利* 2–4 10–40每日 雷米普利* 8–14 1.25–5每日 螺普利 1.6 50** 3–6每日 群多普利 16–24 15** 1–4每日 0.5–1每日 含膦酸基的抑制剂 福辛普利（蒙诺） European Heart Journal (2004)25,1454-70 ** 显著的肝脏清除。

ACEI 副作用 低血压 干咳 高钾血症 肾功能衰竭 血管神经性水肿 过敏 使用转换酶抑制剂可能发生一些不良反应，常见的是低血压、干咳，较少见的是高钾血症、肾功能衰竭、血管神经性水肿、过敏。

ACEI禁忌证 低血压 (症状性) 肾衰 (肌酐> 3 mg/dl) 高血钾 (K > 6.0 mg/dl) 双侧肾动脉狭窄 过敏 咳嗽 妊娠 转换酶抑制剂使用的一些主要指征和注意事项。转换酶抑制剂使用的禁忌情况如下：一，出现症状的低血压，没有症状的低血压并不是一个禁忌；二，肾功能衰竭---肌酐水平大于等于2.5毫克/分升；三，高钾血症的情况，但一、二与三只属于相对禁忌；四，诊断为双侧肾动脉狭窄；五，明确的转换酶抑制剂过敏史；六，出现咳嗽；七，妊娠的情况下。后几项是标准禁忌症。

ACEI的分类 含巯基：卡托普利，佐芬普利 含羧基：依那普利，群多普利， 苯那普利， 雷米普利, 培多普利，赖诺普利 西拉普利，咪达普利，螺普利 含膦酸基：福辛普利

化学名与商品名 卡托普利（开博通） 依那普利（悦宁定，依那林） 苯那普利（洛丁新） 西拉普利（一平苏） 雷米普利（瑞泰） 培多普利（雅士达） 赖诺普利（捷赐瑞） 福辛普利（蒙诺） 咪达普利（达爽）

血管紧张素转换酶抑制剂 有较好的降压作用 能逆转血管壁、心脏的重塑、恢复其结构和功能 能改善胰岛素抵抗,对糖、脂等代谢无不良影响 ACEI能预防或逆转蛋白尿,特别是有效地延缓胰岛素依赖性糖尿病患者肾脏病变的进程,改善患者的预后。

药名 活性代谢物 生物利用度 蛋白结合率 半衰期(h) 代谢途径 剂量 诊断变化 Benazepril Benazeprilat 37% 95％ 0.6 主要肾 肝11-12% 10-20mg/qd 改变ECG (心电图) Captopril 无 75％ 20％ 3 肾 12.5-25mg/tid Cilazapril Cilazaprilat 55％ － 9 2.5-10mg/qd Enalapril Enalaprilat 60% 50％ 11 肾60％ 肝33％ 5-40mg/bid Fosinopril Fosinoprilat 30％ 96％ 11.5 肾44-50％ 肝44-50％ 与地高辛有作用 Lisinopril 25％ 12 Perindopril Perindoprilat 70％ 60％ 25 肾75％ 肝25％ 4-8mg/qd Quinapril Quinaprilat 97％ 1－2 肾61% 肝37％ Ramipril Ramiprilat 73％ 15－17 肾60％ 肝40％ Trandolapril Trandolaprilat 10％ 80％ 10 肾33(15)％ 肝66(38)％ 2-4mg/qd

血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB) 氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文） 适用于： 各种类型的高血压，并对心脑肾有较好保护作用 心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用 副作用极少。

ARB化学结构 化学结构分为以下3类: (1)联苯四唑类，结构为甲基联苯四唑与杂环，主要药物有氯沙坦、厄贝沙坦等; (2)非联苯四唑类，有依普罗沙坦、Zolarsartan (GR 117289)等; (3)非杂环类，有撷沙坦等制剂。

ARB药代动力学特点 药物 活性代谢产物 生物利用度 半衰期（h）蛋白结合力 ％ 氯沙坦 （科素亚） EXP3174 33 2(6-9) 98.7 （ Losartan） (15%) 缬沙坦 （代文） (--) 23 9 95 （valsatan） 依贝沙坦 （安博维） (--) 60-80 11-15 90 （irbesartan） 坎地沙坦 （必洛斯） 1（TCV116） (--) 3.5-4 （－） (candesartan ) 2（CV1974） 42 3-11 99.5 替咪沙坦 （美卡素） (--) 42-57.4 24 》99 (Telmisartan) 1）氯沙坦口服后通过肝脏将Ｃ５－甲基基团氧化使其转化成为亲水的活性代谢产物ＥＸＰ－３１７４。 2）坎地沙坦口服制剂是前体药物坎地沙坦酯，这种无活性的酯类化合物在胃肠道吸收过程中被转化为有药理活性的坎地沙坦。 3）替米沙坦的亲脂性比氯沙坦的亲脂性强至少强１０万倍。所以替米沙坦的组织穿透性非常好， EXP3174,是Losartan的代谢产物,具不可置换的AT1受体拮抗特性

ARB药代动力学特点 粪便 尿液 （mg/d)） 药物 食物影响 代谢涉及肝内酶系 消除％ 剂量 药物 食物影响 代谢涉及肝内酶系 消除％ 剂量   粪便 尿液 （mg/d)） 氯沙坦 （科素亚） Cmax↓，AUC↓ CYP2C9 60 35 50-100 （ Losartan） CPY3A4 缬沙坦 （代文） Cmax↓，AUC↓ 无 83 13 80-320 （valsatan） 下降40％ 依贝沙坦 （安博维） （－） CYP2C9 80 20 150-300 （irbesartan） 坎地沙坦 （必洛斯） （－） CYP2C9 67 33 4-16 (candesartan cilexetil ) 替咪沙坦 （美卡素） Cmax↓ UDP－葡萄糖醛 》 98 （－） 40-80 (Telmisartan) 酸转化酶 依普罗沙坦 Cmax↓，AUC↓ 无 90 7 400-800 (Eprosartan ) Cmax：血浆峰浓度；AUG：药时曲线下面积。

ARB降压疗效的荟萃分析 药物 SBP(mmHg) DBP(mmHg) Losartan 8.0 5.5 valsartan 7.5 4.0 43项研究,11281例 药物 SBP(mmHg) DBP(mmHg) Losartan 8.0 5.5 valsartan 7.5 4.0 irbesartan 10.0 6.5 Telmisartan 9.5 6.0 candesartan

各药的特点 科素亚:第一个ARB药物,在降压的同时降低尿酸,LIFE试验的结果显示,它不仅在降低脑卒中心血管事件中有优良的表现,同时能降低左房的压力,改善电兴奋,减低房颤的发生率 安博维:是ARB中生物利用度最高的药物(60-80%)除兼有其余ARB的作用外,能作用于PPγ,改善糖耐量,降低血糖 美卡素:是ARB中半衰期(24小时)最长,蛋白结合率最高的药物兼有其余ARB的作用外,能作用于PPγ,改善糖耐量,降低血糖

α-受体阻滞剂(alpha blockers ) 多沙唑嗪，特拉唑嗪，压宁定等 主要适用于：老年前列腺肥大的高血压患者 降压的同时对血糖，血脂无影响 使用时应注意： 体位性的低血压现象

常用的α受体阻滞剂 哌唑嗪 乌拉地尔__压宁定 多沙唑嗪__马沙尼,可多华 特拉唑嗪__高特灵 阿夫唑嗪__桑坦 坦索罗辛__哈乐

α受体阻滞剂 α1受体: 有亚型分布__乌拉地尔 __α 1A 非亚型分布__作用于α 1A ,α 1B, α 1D 代表药有哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪

哌唑嗪 非选择性α1受体阻滞剂 作用于突触后膜的α1受体,扩张血管 半衰期短:2.5-6.5h 肝脏代谢,胆道清除 不良反应:直立性低血压,眩晕,同时有口干、鼻塞、嗜睡

多沙唑嗪 和特拉唑嗪 长效α1受体阻滞剂 半衰期长:19-22H 不良反应:同哌唑嗪

乌拉地尔 选择性α受体亚型阻滞剂 具有中枢神经系统和外周神经系统的双重作用, 阻断突触后膜的α1A受体,同时兴奋中枢的 适用于中重度高血压及高血压重症 用量:2-4μg/Kg.min

α受体阻滞剂的优点 降压 对糖代谢无影响 对脂代谢无影响 对前列腺的作用

WHO/CHL推荐的降压联合治疗方案 利尿剂＋ß-阻滞剂 钙拮抗剂＋ACE抑制剂 利尿剂＋ACE抑制剂（或ARB) 利尿剂＋ß-阻滞剂 　 钙拮抗剂＋ACE抑制剂 利尿剂＋ACE抑制剂（或ARB) 二氢吡啶类钙拮抗剂＋ß-阻滞剂 α－阻滞剂＋ß-阻滞剂 　

联合药物治疗方案 （+） 利尿剂 ß-阻滞剂 （+） （-） （+） （-） ACEI CCB ARB （+）

不合理的降压药联合治疗方案 不太合理的降压药联合治疗方案 阻滞剂+Clonidine CCBs+阻滞剂 非二氢吡啶类CCBs+ 阻滞剂 阻滞剂+ACE抑制剂 这是临床高血压治疗方面不合理的降压药物联合治疗方案.

高血压的治疗程序 首先小剂量利尿剂 血压（SBP/DBP>=140/90 mmHg) 合并用药 a-B B-B CCB ACEIorARB D 前列腺肥大 冠心病 ISH 心力衰竭 心衰 心肌梗塞 最好的合并用药 CCB+ACEI+D SBP/DBP <140/85-90 mmHg

高血压病药物治疗的基础 　 　　 RAAS 　 高钠饮食　　 肥胖 　　　　　　　　　　　　　　 低盐-　 　　　　 高脂血症 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 +　　 ACEI-　+　　　　　 PRA 　ACE 平滑肌对NE敏感　　　 高IS及IR βblocker- - ACEI　 +　　　　+　 对AII反应增加 AO AI AII 细胞内钠增加 ARB拮抗剂－ AT1受体 　　　　 　　 +　　 +　　　　 +　　　 + + 交感激活 醛固酮分泌 血管收缩　　　　钙内流增加 激活α受体 保钾排钠 外周阻力增加 αBlocker-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 钙拮抗剂- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 血管收缩 水钠潴留 　　　　　　　　　血管紧张度增加 -利尿剂　　 　-αBlocker 血压升高 血压升高 血压升高　　　　　　血压升高 谢谢