第四章 舒适与安全

课程内容 第一节 概述 第二节 患者的卧位与舒适 第三节 疼痛患者的护理 第四节 患者的安全

第一节 概述 一、舒适与不舒适的概念 二、不舒适的原因 三、不舒适患者的护理原则

一、舒适与不舒适的概念 舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。包括： －生理舒适 －心理、精神舒适 －环境舒适 －社会舒适

一、舒适与不舒适的概念 不舒适(discomfort)：指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。

二、不舒适的原因 身体因素 心理社会因素 环境因素 个人卫生 姿势或体位不当 保护具或矫形器械使用不当 疾病影响 害怕或焦虑 角色适应不良 生活习惯改变 自尊受损 缺乏支持系统 心理社会因素 不适宜的社会环境 不适宜的物理环境 环境因素

三、不舒适患者的护理原则 预防为主，促进舒适 加强观察，去除诱因 采取措施，消除或减轻不适 互相信任，给予心理支持

第二节 患者的卧位与舒适 一、舒适卧位的基本要求 二、卧位的分类 三、常用卧位 四、变换卧位法

一、舒适卧位的基本要求 舒适卧位：患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。 －卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求。 －体位变换：应经常进行，至少每2h变换一次。 －身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活动；改变卧位时应进行全范围关节运动练习。 －受压部位：加强皮肤护理，预防压疮的发生。 －注意保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者身心舒适。

二、卧位的分类 根据卧位的自主性分为 根据卧位的平衡性分为 -主动卧位（active lying position） -被动卧位（passive lying position） -被迫卧位（compelled lying position） 根据卧位的平衡性分为 -稳定性卧位 -不稳定性卧位

二、卧位的分类 主动卧位（active lying position）：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。 被动卧位（passive lying position）：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。 被迫卧位（compelled lying position）：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。

二、卧位的分类 稳定性卧位： 不稳定性卧位： －支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适。 －支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不适。

三、常用卧位 仰卧位（supine position） 侧卧位（side-lying position） 半坐卧位（fowler position） 端坐位（sitting position） 俯卧位（prone position） 头低足高位（trendelenburg position） 头高足低位（dorsal elevated position） 膝胸卧位（knee-chest position） 截石位（lithotomy position）

三、常用卧位

仰卧位（supine position） 去枕仰卧位 中凹卧位 屈膝仰卧位

仰卧位（supine position） 去枕仰卧位 适用范围： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。 -椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。 图4-1 去枕仰卧位

仰卧位（supine position） 中凹卧位 适用范围： -休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。 图4-2 中凹卧位

仰卧位（supine position） 屈膝仰卧位 适用范围： -腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。 图4-3 屈膝仰卧位

侧卧位（side-lying position） 适用范围： -灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等 -预防压疮 -臀部肌内注射 图4-4 侧卧位

半坐卧位（fowler position） 适用范围： -某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。 -心肺疾病引起呼吸困难的患者。 -腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。 -疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。 图4-5 半坐卧位,4-6 半坐卧位

心肺疾病引起呼吸困难者 采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担 同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善

腹腔、盆腔术后或有炎症者 采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。 腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。

端坐位（sitting position） 适用范围： -心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。 图4-7 端坐位

俯卧位（prone position） 适用范围： -腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。 -脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。 -胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。 图4-8 俯卧位

头低足高位（trendelenburg position） 适用范围： -肺部分泌物引流，使痰易于咳出 -十二指肠引流术，有利于胆汁引流 -妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂 -跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力 图4-9 头低足高位

头高足低位（dorsal elevated position） 适用范围： -颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。 -减轻颅内压，预防脑水肿。 -颅脑手术后的患者。 图4-10 头高足低位

膝胸卧位（knee-chest position） 适用范围： -肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。 -矫正胎位不正或子宫后倾。 -促进产后子宫复原。 图4-11 膝胸卧位

截石位（lithotomy position） 适用范围： -会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。 -产妇分娩。 图4-12 截石位

四、变换卧位法 协助患者移向床头 协助患者翻身侧卧 目的 方法 目的 方法 一人协助法 二人协助法 一人协助法1：图4-13 一人协助移向床头 一人协助法2：图4-14 一人协助翻身侧卧 图4-15 两人协助翻身侧卧 一人协助法 方法 二人协助法

四、变换卧位法 一人协助法1：图4-13 一人协助移向床头 一人协助法2：图4-14 一人协助翻身侧卧 图4-15 两人协助翻身侧卧

四、变换卧位法 【注意事项】 -协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤； -协助患者更换卧位时，应注意节力原则； -协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤； -协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况； -为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。

四、变换卧位法 【健康教育】 -向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可避免并发症的发生。 -向患者及家属说明协助翻身的目的，鼓励患者与家属积极、主动地参与。 -向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可避免并发症的发生。 -教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事项，同时教会患者如何配合。

第三节 疼痛患者的护理 一、疼痛概述 二、疼痛的发生机制 三、疼痛的原因及影响因素 四、疼痛患者的护理评估 五、疼痛患者的护理措施

一、疼痛概述 疼痛 ( pain ) -是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

一、疼痛概述 疼痛的含义 -痛觉：属于个人的主观知觉体验 -痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、 病理的变化

一、疼痛概述 疼痛的特征 -疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 -疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应 -疼痛是一种身心不舒适的感觉

二、疼痛的发生机制 各种伤害性刺激 机体受损部位 某些致痛物质 痛觉感受器 大脑皮质 疼痛 痛觉冲动 脊髓 丘脑 作用 释放 组胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、H+、K+、前列腺素等 产生 大脑皮质 疼痛 痛觉冲动 脊髓 沿传入神经传导 脊髓丘脑束和脊髓网状束上行 通过 传至 丘脑 投射 引起

三、疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 -温度刺激 -化学刺激 -物理损伤 -病理改变 -心理因素

三、疼痛的原因及影响因素 影响疼痛的因素 －患者因素 （1）年龄 －治疗及护理因素 （2）社会文化背景 （1）治疗和护理操作 （3）个人经历 （4）注意力 （5）情绪 （6）疲乏 （7）个体差异 （8）社会支持系统 －治疗及护理因素 （1）治疗和护理操作 （2）护士掌握的疼痛理 论知识和实践经验 （3）护士缺少必要的药 理知识 （4）护士评估疼痛的方 法不当

四、疼痛患者的护理评估 评估的内容：除患者的一般情况外，应重点评估： －疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状 －患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性 －疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼痛的各种因素

四、疼痛患者的护理评估 评估的方法 -询问病史 -观察与体格检查 (1)面部表情、身体运动情况 (2)声音 -运用疼痛评估工具

四、疼痛患者的护理评估 疼痛的评估工具 －数字评分法（numerical rating scale，NRS） －文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS） －视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） －Prince-Henry评分法 －面部表情图（face expressional，FES） －按WHO的疼痛分级标准进行评估 图4-16 数字评分法 图4-17 文字描述评定法 图4-18 面部表情图

Prince-Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。

Prince-Henry评分法 可分为5个等级，0～4分，其评分方法为： 0分：咳嗽时无疼痛。 1分：咳嗽时才有疼痛发生。 2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。 3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。 4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。

WHO的疼痛分级标准 0级：指无痛。 1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。 2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

五、疼痛患者的护理措施 减少或去除引起疼痛的原因 缓解或解除疼痛的方法 －药物止痛 －患者自控镇痛泵的运用 －物理止痛 －针灸止痛 －经皮神经电刺激疗法（TENS）

药物止痛 WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法 -目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛 -原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化

药物止痛 第一阶段 第二阶段 第三阶段 -选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。 -主要用于轻度疼痛的患者。 -选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。 第三阶段 -选用强阿片类药。

药物止痛 辅助用药 -在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。 -常用辅助药有： (1)弱安定药，如艾司唑仑和地西泮等； (2)强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等； (3)抗抑郁药，如阿米替林。

患者自控镇痛泵的运用 患者自控镇痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。

患者自控镇痛泵的运用 电子泵 -是装有电子计算机的容量型输液泵。 -优点： (1)最大限度地满足个体镇痛要求，并可记录患者 的使用情况； (2)安全系数大，配有多种报警装置。

患者自控镇痛泵的运用 一次性PCA泵 -是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度，恒定地输入患者的体内。 -优点为携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。

患者自控镇痛泵的运用 PCA泵时的护理工作内容 -评估患者的基本情况； -指导患者正确使用PCA泵； -确保PCA泵正常运转； -记录镇痛方案与镇痛效果； -定时监测生命体征变化，并作好详细记录； -严格无菌操作，防止感染； -防止并发症的发生。

物理止痛 冷、热疗法 理疗 按摩与推拿

针灸止痛 根据疼痛的部位，针刺不同的穴位，使人体经脉疏通、气血调和以达到止痛的目的。

经皮神经电刺激疗法（TENS） 主要用于慢性疼痛的患者 原理 -采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置2～4个电极，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。

五、疼痛患者的护理措施 心理护理 －减轻心理压力 －分散注意力，方法： （1）参加活动 （2）音乐疗法 （3）有节律按摩 （4）深呼吸 （5）指导想象 （6）松弛疗法

五、疼痛患者的护理措施 促进舒适 －帮助患者采取正确的姿势 －提供舒适整洁的病床单位 －良好的采光和通风设备 －适宜的室内温湿度 －在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释 －将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等

五、疼痛患者的护理措施 健康教育 －准确描述 －客观叙述 －用药指导 －效果评价

第四节 患者的安全 一、影响安全的因素 二、医院常见的不安全因素及防范 三、保护患者安全的措施

一、影响安全的因素 感觉功能 年龄 目前的健康状况 对环境的熟悉程度 诊疗手段

二、医院常见的不安全因素及防范 物理性损伤及防范 化学性损伤及防范 生物性损伤及防范 心理性损伤及防范 医源性损伤及防范

物理性损伤及防范 机械性损伤 温度性损伤 压力性损伤 放射性损伤

物理性损伤及防范－1 机械性损伤：常见有跌倒、撞伤等 机械性损伤的防范措施： －躁动不安、意识不清及婴幼儿：应根据情况使用床档或其他保护具 －年老虚弱、偏瘫或长期卧床者：初次下床时应给予协助，并可用辅助器具或扶助行走 －患者常用物品应放于容易获取处 －预防跌倒：地面应保持整洁、干燥，移开障碍物 －病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手 －浴室和厕所应设置呼叫系统 －精神科病房：应注意将剪刀等器械收藏好

物理性损伤及防范－2 温度性损伤 －热水袋、热水瓶所致的烫伤 －冰袋、制冷袋等所致的冻伤 －各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼伤 －易燃易爆品如氧气、乙醚及其它液化气体所致的各种烧伤等

物理性损伤及防范－2 温度性损伤的防范措施 －冷、热疗法的应用：严格按操作规程进行，注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 －易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育，制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法 －医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对患者自带的电器设备，使用前应进行安全检查，并进行安全用电的知识教育

物理性损伤及防范－3 压力性损伤 －长期受压所致的压疮 －因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等 压力性损伤的防范措施 －见相关章节

物理性损伤及防范－4 放射性损伤 －主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致 －常见有放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，严重者可致死亡

物理性损伤及防范－4 放射性损伤的防范措施： －在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时，工作人员应穿铅衣外套、戴手套等进行自我保护 －正确掌握照射剂量和时间 －尽量减少患者不必要的身体暴露，保持照射野的标记 －教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮肤

化学性损伤及防范 通常是由于药物使用不当或错用引起 防范措施 -护理人员应具备一定的药理知识，严格执行药物管理制度 -进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反应 -向患者及家属讲解安全用药的有关知识

生物性损伤及防范 包括微生物及昆虫对人体的伤害 防范措施 -护士应严格执行消毒隔离制度 -严格遵守无菌技术操作原则 -加强各项护理措施 -采取措施消灭昆虫

心理性损伤及防范 防范措施 -以高质量的护理行为取得患者的信任，并建立良 好关系 -帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 -注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 -引导患者采取积极乐观的态度对待疾病

医源性损伤及防范 医源性损伤 -指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤。 防范措施 -医院应加强医务人员的思想道德教育，全面提升医务人员的素质，使其保持良好的服务态度，并制定相应的措施杜绝差错事故，做到有效防范，保障患者的安全。

三、保护患者安全的措施 保护具的应用 －保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。 －常用保护具

常用保护具 床档（bedside rail restraint） 主要用于预防患者坠床。 －多功能床档 －半自动床档 －木杆床档 约束带（restraint） 用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。 －宽绷带 －肩部约束带 －膝部约束带 －尼龙搭扣约束带 支被架（overbed cradle） 图4-19 多功能床档 图4-20 半自动床档 图4-21 木杆床档 图4-22 宽绷带、图4-23 宽绷带 图4-24 肩部约束带、图4-25 肩部约束带、图4-26 肩部约束带 图4-27 膝部约束带、图4-28 膝部约束带、图4-29 膝部约束带 图4-30 尼龙搭扣约束带 图4-31 支被架

常用保护具 图4-19 多功能床档 图4-20 半自动床档 图4-21 木杆床档 图4-22 宽绷带、图4-23 宽绷带 图4-24 肩部约束带、图4-25 肩部约束带、图4-26 肩部约束带 图4-27 膝部约束带、图4-28 膝部约束带、图4-29 膝部约束带 图4-30 尼龙搭扣约束带 图4-31 支被架

三、保护患者安全的措施 应用保护具的注意事项 －严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊。 －保护具只宜短期使用。 －使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解。 －记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。 －随时评价保护具使用情况。

三、保护患者安全的措施 应用保护具的健康教育 －说明根据病情适当使用保护具是确保患者安全、便于治疗和护理顺利进行的有效措施。 －保护具的使用是短期行为，患者及家属的积极配合是非常必要的。使用期间与患者的良好沟通能满足患者的身心需要，避免紧张、焦虑和恐惧的发生。

三、保护患者安全的措施 辅助器的使用 －辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持物的器材，是维护患者安全的护理措施之一。

三、保护患者安全的措施 常用辅助器 -拐杖 （crutch）是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具。 -手杖 （cane）是一种手握式的辅助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。 图4-32 拐杖 图4-33 手杖

三、保护患者安全的措施 使用辅助器的注意事项 －使用者意识清楚，身体状态良好、稳定。 －选择适合自身的辅助器。 －使用者的手臂、肩部或背部无伤痛，以免影响手臂的支撑力。 －使用辅助器时，患者的鞋要合脚、防滑，衣服要宽松、合身。 －调整拐杖和手杖后，将全部的螺钉栓紧、橡胶底垫靠牢拐杖与手杖底端。 －选择较大的练习场地，同时地面应保持干燥，无可移动的障碍物。

三、保护患者安全的措施 使用辅助器的健康教育 －向患者及家属介绍拐杖或手杖的选用原则、使用方法、注意事项及相关知识，防止意外或不良反应的发生。