急性淋巴细胞白血病的护理 主讲人：戴梦云及实习同学

1、病史回顾 2、相关专业知识 3、护理诊断及措施 4、健康教育

病史回顾 患儿，蒋壮，男，3岁，住院号为705004，于2011.12.18 18:10因“反复发热半月余”入院。 现病史：患儿于半月余前在无明显诱因下出现发热，体温在38.5度以上，热前无畏寒及寒战，高热时无尖叫及抽搐在当地予以输液治疗后（具体不详）体温时有反复，进来我院就诊，门诊拟发热待查收住入院。病程中患儿有些流涕声咳，不吐，大小便正常，病后诉有双下肢疼痛。

既往史：无特殊 体格检查：T 38.4℃ P 110次/分 R 26次/分 体重15kg 专科检查：神清，精神欠佳，贫血貌，双侧颈部及腋下及腹股沟处可触及绿豆黄豆大小肿大淋巴结，咽稍红，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，心音有力，心前区未闻及病理性杂音。肝脾肿大，肝肋下3cm，脾下4cm.

辅助检查：（2011. 10. 17南京儿童医院）血Rt:WBC 11. 31x109/LL9 辅助检查：（2011.10.17南京儿童医院）血Rt:WBC 11.31x109/LL9.48x109/L Hb 54g/L PLT 46x109/L CRP 28mg/L 诊断： 发热待查 12月22日 急性白血病

病程演变 12.19 10：00 神清，精神欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，密切观察病情变化，监测生命体征，治疗上予以抗病毒抗炎等对症支持治疗 血Rt示：WBC 8.2X109/L N 13.1% RBC 1.77X109/L Hb 50g/L PLT 39X109/L 血沉常规：红细胞沉降率 119.4mm/h 尿Rt大便Rt示正常,血型为:B型，RH阳性 心肌酶谱: CK↓ 28U/L LDH↑ 681U/L HBDH↑ 508U/L CRP 116mg/L IgA 0.47g/L IgG 6.53g/L

12.19 15：30 为明确诊断，行骨髓穿刺检查。穿刺结束后，患儿安返病房，观察病情。 腹部B超示：左肾中盏结石，其余未见明显异常 12.20 15：00 患儿仍发热，体温38度，血常规检查提示重度贫血，血小板减少，予以备血100ml，及加用地米提升血小板治疗。 12.21 10：30 患儿体温最高38度，重度贫血貌，予以输注红细胞100ml，予以停阿糖腺苷。

12.22 09：50 无发热，神清，精神差，重度贫血貌。 辅检：骨髓象示原幼淋巴细胞占92%，胞体较小，提示急性淋巴细胞白血病骨髓象，骨髓培养是阴性。明确诊断急淋。 12.23 09：00 无发热，精神差，重度贫血貌。 血Rt示：WBC 7.4X109/L N 18% RBC 2.03X109/L Hb 51g/L PLT 49X109/L

12.24 09：00 无发热，予以停地米。 12.26 16：00 因病情需要，取得家属同意后再次行骨髓穿刺术检查骨髓。穿刺结束后，患儿安返病房，观察病情。 血培养：培养无菌生长

12.27 10：00 脊髓形态病理检查示急性淋巴细胞白血病（其中原始幼稚淋巴细胞92%）诊断明确。予以别嘌呤醇，水化碱化防治尿酸形成，记录24小时尿量。漱口水及高锰酸钾保护口腔及肛周。 流式细胞免疫荧光分析结果：急性淋巴细胞白血病（B系） 超声心动图：正常 阴囊睾丸附睾精索B超：未见明显异常 胸片：两肺感染？ 脑电图：正常脑电图 GIU 4.5mmol/l 血凝常规：凝血酶原时间 12.4s 铁蛋白 359.42ng/ml RPR 阴性

12.28 10：00 神清，重度贫血貌，患儿今日为强的松窗口试验第一天。 12.29 10：00 神清，重度贫血貌，患儿今日为强的松窗口试验第二天。 血Rt示：WBC 11X109/L N 30% RBC 3.2X109/L Hb 60g/L PLT 70X109/L 12.30 09：50 贫血貌，今日为强的松窗口试验第三天。 12.30 16：00 患儿今日下午行腰穿+鞘注，穿刺结束后，患儿安返病房，嘱去枕平卧6小时，观察病情。

12.31 10：00 精神一般，贫血貌，无发热，患儿今日为强的松窗口试验第四天，予以复查血常规 1.1 11：00 贫血貌.腰穿CSF常规示潘氏试验（±）WBC 6x109/L 氯118.9mmol/l 蛋白17.19mmol/l 葡萄糖4.03mmol/l 复查血Rt:WBC 5.6x109/L Hb 50g/L PLT 52x109/L。患儿今日为强的松窗口试验第五天。予以停水维。

患儿今日为强的松窗口试验第六天，复查血常规和生化检查。 1.2 09：50 神清，精神一般，贫血貌，治疗同前 患儿今日为强的松窗口试验第六天，复查血常规和生化检查。 1.3 09：50 神清，精神一般，贫血貌，复查血Rt:WBC 6.1x109/L Hb 64g/L PLT 45x109/L。生化示肝肾功能血糖无异常。CDH 420 融合基因是TEL/AML阳性，TEL/AML阳性是非急淋预后不利因素，患儿今日为强的松窗口试验第七天。予以加5%SB漱口。

1.4 16：00 贫血貌，昨夜予以输注红悬100ML，患儿今日为强的松窗口试验第八天，加用VCR,门冬酰胺酶及欧贝化疗药物，不良反应致呕吐，置管PICC于右贵要静脉，深度24CM。予以低脂饮食。 1.5 10：30 昨夜予以输注血小板1.5U，复查血Rt:WBC 7.2x109/L Hb 59g/L PLT 21x109/L，予以输注红悬100ML以及血小板1U，及加用SMZ口服防治感染，患儿今日为化疗的第九天。

1. 6 15：30 神清，精神一般，贫血貌，复查血Rt:WBC 2 1.6 15：30 神清，精神一般，贫血貌，复查血Rt:WBC 2.7x109/L Hb 61g/L PLT 39x109/L，予以备血小板1U， 患儿今日为VDLP的第十天，给予L-ASP静滴，qod×7次，复查血常规。 1.7 10：30 昨夜予以输注血小板1U， 查血Rt:WBC 3.1x109/L Hb 66g/L PLT 113x109/L，今日为化疗的第十一天。

1. 10 10：30 患儿今日主诉有腹痛，属阵发性，可自行缓解。，复查血Rt:WBC 2 1.10 10：30 患儿今日主诉有腹痛，属阵发性，可自行缓解。，复查血Rt:WBC 2.2x109/L Hb 61g/L PLT 79x109/L 1.10 14：00 患儿今日下午行腰穿+鞘注，鞘注药为甲氨蝶呤和阿糖胞苷，穿刺结束后，患儿安返病房，嘱去枕平卧6小时，观察病情。予以输注红细胞150ml，输血后无不适主诉。

1. 12 10：30 患儿今日主诉有腹痛，双下肢疼痛，可自行缓解。复查血Rt:WBC 1 1.12 10：30 患儿今日主诉有腹痛，双下肢疼痛，可自行缓解。复查血Rt:WBC 1.4x109/L Hb 75g/L PLT 54x109/L，今日为化疗的第十五天，加用VCR,柔红霉素及欧贝化疗药物，予以备血小板1U，

相关知识

相关专业知识 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增生的疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率最高的，小儿白血病绝大多数为急性，又以急性淋巴细胞白血病。我国白血病发病率约为2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。 AL：CL约5.5：1

根据白血病细胞成熟程度和自然病程： 急性白血病（AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性白血病 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等

急性白血病（al）：造血干细胞的恶性克隆疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。

FAB分类——ANLL(M0~M7 急性髓系白血病： M0(急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30％一89％，单核细胞＜20％，其他粒系细胞＞10％。

FAB分类——ANLL M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30％。 M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5％。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80 ％为M5a，＜80％为M5b。

FAB分类——ANLL M6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型) ≥30％。 M7(急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨核细胞≥30％。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。

急性淋巴细胞白血病分型： L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主．大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。

病因及发病机制 白血病的病因尚不完全清楚，发病机制不详。 病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB病毒，HIV病毒 电离辐射 化学因素：苯及其衍生物，氯霉素，保泰松，乙双吗啉，烷化剂 遗传因素：唐氏综合征发病率比正常人高20倍 其他血液病：如骨髓增生异常综合征，淋巴瘤

临床表现 起病急，多数1月之内 贫血（首发症状）呈进行性加重 发热——急性白血病最常见的症状 1）感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（最常见的是革兰阴性杆菌） 2）肿瘤性发热 出血 早期表现。 颅内出血是最严重的临床表现，会导致死亡。

器官和组织受白血病细胞增殖浸润的表现 1） 淋巴结和肝脾肿大 2） 骨关节疼痛：胸骨中下段压痛，以小儿多见 3) 眼部 ：可引起眼球突出，复视或失明 4) 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤紫蓝色结节 5) 中枢神经系统白血病 (CNSL） 以急淋最常见，儿童病人为甚 6）睾丸：无痛性肿大，多为一侧性

粒细胞肉瘤

实验室检查 急性白血病: 血象 ： WBC可增高、正常或减低，血涂片分类检查可见相当数量的原始和（或）幼稚细胞；程度不一的贫血，血小板减少 骨髓象：是诊断白血病的主要依据和比做的检查 骨髓有核细胞显著增生，原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。 细胞化学 主要鉴别急淋、急粒、及急性单核细胞白血病。常用过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等

护理诊断 P1 体温过高 P2 活动无耐力 与贫血有关 P3 出血倾向 与血小板减少有关 P4 潜在并发症：静脉炎 与PICC置管，化疗药物有关 P5 有感染的危险 与正常的粒细胞减少有关 P6 药物的副作用 与使用化疗药物有关

P7 疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸 润骨骼和四肢肌肉、关节有关

I2.鼓励病人进食高热量、高维生素。营养丰富的流质或软食 I3.降温：物理降温 如温水擦浴，头部冷敷 适当松解衣被，及时更换潮湿的衣裤 12.18 18：30P1体温过高 I1.卧床休息，采取舒适的体位,保持空气流通，温湿度适宜 I2.鼓励病人进食高热量、高维生素。营养丰富的流质或软食 I3.降温：物理降温 如温水擦浴，头部冷敷 适当松解衣被，及时更换潮湿的衣裤 I4.密切监测体温 12.25 09：50 O1患儿体温降至正常，未复升

I2、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐；饮食要多样化，保持大便通畅；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒。 12.18 18：30P2 活动无耐力 与贫血有关 I1、患儿需卧床休息,可鼓励患儿进行适度床上活动，如看动画片等，但应注意安全，同时避免剧烈活动；尽量减少患儿下床活动，禁止出病房活动；引导患儿早睡早起，规律作息 I2、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐；饮食要多样化，保持大便通畅；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒。

12.18 18：30P3 出血倾向 与血小板减少有关 I1 注意病人出血的部位、发展或消退情况，及时发现新出血、重症出血及其先兆，并结合病人病情及相关实验室或其他辅助检查结果，作正确的判断。 I2做好休息与饮食指导。病人血小板计数<50*109/l，应减少活动，增加卧床休息时间。鼓励病人进食高蛋白、高维生素易消化的软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。保持排便通畅。排便不宜过于用力，以免腹压增高而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。 I3输血或输成分血，定时复查血常规 I4指导患儿衣着宽松，柔软，禁止挖鼻，剪指甲，加强看护 I5禁止股静脉穿刺，静脉穿刺时防止出血

I1、保护性隔离：入住单人病床，减少探视，避免交叉感染。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩 I2、观察感染早期征象： 12.22 10：30P4 有感染的危险 与正常的粒细胞减少有关 I1、保护性隔离：入住单人病床，减少探视，避免交叉感染。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩 I2、观察感染早期征象： 1）密切监测体温、血象变化 ;2）检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，以漱口水TID及高锰酸钾坐浴保护口腔及肛周;3）观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等　　 I3、严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手。进行有创操作必须严格消毒 I4、避免预防接种 I5、注意个人卫生

1 .4 15：30 P5潜在并发症：静脉炎 与PICC置管，化疗药物有关 I2 使用PICC中心静脉置管,静注化疗药物前，用生理盐水冲管，确定针头在静脉内；用两种化疗药物之间都进行冲管，更换输液器，当数种化疗药物给予时，先用刺激强的药物 I3鼓励病人多做肢体活动，予以握力器促进运动，以促进血液循环 I4 PICC中心静脉置管敷贴应随时更换，更换时应由下向上撕去需更换的敷贴，用酒精碘伏各消毒三次，消毒范围应大于敷贴范围，待干后贴干净的敷贴 I5 PICC中心静脉置管应每天测量深度与臂围，观察局部有无红肿热痛，回血是否有

I5监测患儿生命体征,定期复查血常规和肝肾功能, 12.28 10：30 P6 药物的副作用 与使用化疗药物有关 I1化疗时注意保护静脉，避免药物外渗 I2 观察药物的不良反应，注意有无脱发，口腔溃疡，恶心呕吐，白细胞减少，尿液异常及心肌毒性反应所致的心率心律变化等 L3保持室内空气新鲜，定时开窗通风 I4预防感冒,提高患儿的抗感染能力 I5监测患儿生命体征,定期复查血常规和肝肾功能, I6限制活动量，营养要均衡,化疗前遵医嘱予以止吐药物，呕吐时应鼓励进食，清淡

1.10 10：30P7疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关 I1 与患者多交流以分散注意力,指导病人家属对病人使用放松疗法 I2提供充足的休息时间，便于病人舒适、睡眠和放松 I3监测患儿生命体征，注意有无烦躁、易激惹等症状 I4对患儿进行抚摸疼痛部位，抬高疼痛肢体，对疼痛部位进行热敷，减轻神经敏感性

12.22 10：30P8 恐惧 与环境陌生、病轻重，侵入性治疗、护理技术操作等有关 I1介绍环境，使病人及家属感到安心、舒适 I2向病人家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽难治，但目前治疗方法发展快、效果好，应树立信心 I3家属应给孩子创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复 I4在进行侵入性治疗和护理技术操作时，家属应协助工作人员安抚孩子 1. 10 O 患儿恐惧有所缓解

I1 保持环境安静室内空气新鲜，定时开窗通风 12.18 18：30P9 舒适的改变 与卧床有关 I1 保持环境安静室内空气新鲜，定时开窗通风 I2 衣着应宽松柔软保持衣被清洁干燥 I3做好口腔护理保持清洁 I4 注意休息，避免劳累，避免情绪波动及精 神刺，激加强生活护理，专人看护 I5做好晨晚间护理，保持床单位整洁、干燥、 舒适

I1 提供安静、舒适、通风良好的环境，避免不良刺激 I2 选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应。 12.18 18：30P10 营养失调 与疾病过程中消耗增加有关 I1 提供安静、舒适、通风良好的环境，避免不良刺激 I2 选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应。 I3饮食指导：给予高热量、含蛋白质与维生素、适量维生素、清淡、易消化的食物，以半流质有关，少食多餐

健康宣教 1 生活指导 （1）保持良好的生活方式，生活要规律，保证充足的休息和营养。少去拥挤的公共场所，经常检查口腔，咽部有无感染，学会测体温。预防和避免各种创伤。

（2）  正确指导饮食起居  化疗药物的应用可致免疫系统受抑制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理的生活起居安排至关重要。

*3）居室要清洁通风，保持湿度在50％～70％，注意保暖，预防感冒，避免接触传染源，防止感染。避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化，以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可以把外皮清洁，让患儿进食中间部位，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的近1个月，应进熟而软的食品，让儿童养成饭前便后洗手的好习惯。

2 用药指导 指导病人遵医嘱用药，说明坚持巩固强化治疗可延长白血病的缓解期，有利于延长生存期。定期复查血象，发现异常及时就诊。

谢谢欣赏