气胸 西安医学院第二附属医院 胸外科 景瑞军

定义 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，由负压变为正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。 胸膜腔内积气，称为气胸。

分类 自发性气胸：特发性气胸、继发性气胸 外伤性气胸：常见刀刺伤、肋骨骨折并发 人工气胸

病因和发病机制 胸膜下肺大疱破裂：多见于瘦高体型的男性青壮年，胸膜下微小肺大疱X线或手术时不易发现，故称“特发性气胸”。 继发于基础肺部病变：如肺结核，慢性阻塞性肺疾患，肺癌、肺脓肿、尘肺等。医疗过程中的机械通气，亦可发生气胸。 外伤刺破壁层胸膜 胸部创伤

病因和发病机制 抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊、大笑等常为自发性气胸的诱因。

临床类型 根据胸壁破口的情况及其发生后对腔内压力的影响，将气胸分为以下三种类型： 闭合性 张力性（最危重） 开放性

临床表现 患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者。 病人突感一侧胸痛、胸闷、气短，可有咳嗽。小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳。 病人呼吸困难程度与胸膜腔内积气量的多少以及原来肺内病变范围有关。 张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、气短、烦躁不安，紫绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有呼吸衰竭、意识不清。

临床表现 在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气短、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸部X线检查。 体检显示气管多移向健侧，胸部及颈部可有皮下气肿，患侧胸廓饱满，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

临床表现 肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限性包囊，有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔，则肋隔角显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面。液气胸入局限性气胸在后前位X线检查有时漏诊，在透视下缓慢转动体位，方能发现气胸。

X线检查 胸透 胸片 胸部CT

左侧少量气胸

左侧血气胸

X线检查 诊断气胸的重要方法：显示气胸线以外透亮度增高，无肺纹理可见。 肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。 有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。 大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别。

诊断和鉴别诊断 突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊 断。 X线显示气胸征是确诊依据

诊断和鉴别诊断 气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。 1.哮喘和阻塞性肺气肿 2.急性心肌梗塞 3.肺栓塞 4.肺大疱 5.其他如消化性溃疡穿孔、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛、上腹痛和气短等，亦应注意与自发性气胸鉴别。

治疗 治疗原则： 合理排气 缓解压迫 复张肺脏 恢复功能 治疗原发病 治疗并发症

排气疗法 根据症状、体征、X线结果判断气胸类型，决定是否即刻排气治疗，排气方法。 保守治疗<30%>有创治疗 1.穿刺抽气 2.胸腔闭式引流 3.负压吸引 4.手术治疗：开胸手术、胸腔镜

排气疗法 紧急时（张力性气胸）任何穿刺均可用于穿刺抽气； 1.将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。 2.可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。 3.可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。

胸腔闭式引流术 插管部位；锁骨中线外侧第2肋间，或腋中线第4～5肋间。局限性气胸，选择适当部位进行 方法；在局麻下沿肋骨上缘平行作1．5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内。导管固定后，另端置于水封瓶的水面下 1～2cm，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。

水封瓶闭式引流 水封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流入胸腔。 避免胸瓶倾斜及翻倒。 每日更换胸瓶内生理盐水并记录引流量。

胸腔闭式引流术

负压吸引闭式引流 负压吸引闭式引流装置。用调压瓶可使负压不超过-0.8－-1.2kPa（8-12cmH2O），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比一0．8～一 1.2kPa（-8一-12cmH2O）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。 使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如 12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。

拔管指征 若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2～3天，如果X线证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用几士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。

其他治疗 氧疗 治疗原发病 防治胸腔感染及镇咳祛疾、镇痛、休息 支持疗法 月经性气胸：加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮），以阻止排卵过程。

并发症 复发性气胸：30%-50%的复发率 脓气胸：由金黄色葡萄球菌。厌菌引起的坏死性肺炎、干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。 血气胸：外伤性，胸膜粘连带内的血管被裂断。 纵隔气肿和皮下气肿； 高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下。

胸膜粘连疗法 粘连剂： 四环素粉针剂、链霉素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、链球菌激酶、链球菌制剂等。

胸膜粘连疗法 粘连剂注入前，必须使肺完全复张。先注入适当利多卡因，让患者转动体位，15～20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂 0.5-1.0g用生理盐70-100ml溶解，从引流管注入胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜。夹管观察24小时，若一次无效，可重复注药。观察2～3天，摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。

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