我国感控规范解读精要 医院感染管理科 尹维佳

相关医院感染管理制度 医院感染管理办法 医院感染诊断标准 多重耐药感染预防与控制指南 医院感染暴发报告与处置流程 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 消毒供应中心2规一标 血源性病原体职业接触防护导则 外科手术部位感染预防与控制技术指南 各个重点科室的医院感染管理规范

医院感染诊断标准 在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属医院感染。

下列情况属于医院感染 1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2．本次感染直接与上次住院有关。 3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6．医务人员在医院工作期间获得的感染。

医院感染管理办法 2006年 100张床位以上的医疗机构应该设置独立的医院感染管理部门 医疗机构医院感染管理工作实行三级管理制度：医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院管理小组 各级组织和人员要明确职责、各行其责，定期召开例会 医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

医院感染管理办法 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

医务人员手卫生规范 ★一种最便捷、方便、经济、有效的单项感控措施。 ★能预防30%以上医院感染的发生 ★标准预防的核心 ★多重耐药菌株的传播和控制当中扮演中重要角色。 ★。。。。。。

病原体通过手传播的五个环节 只要 切断 一个 环节 则 可以 阻止 传播

洗手和卫生手消毒应遵循的原则 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污物时，应用洗手液和流动水洗手。 手部没有肉眼污物时，宜采用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

下列情况必须先洗手 后进行卫生手消毒 ☆直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后 ☆接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 ☆直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后

最佳“手卫生”的要求 洗手： 流动水：非手接触式水龙头（感应式、肘式、脚踏式） 清洁剂：洗手液或抗菌洗手液 干手用品：推荐使用一次性纸巾

WHEN ？？？

手卫生指征 (医务人员手卫生规范) 直接接触病人前后、从病人身体的污染部位移动到清洁部位 手部明显污染或被血液、体液污染 穿脱隔离衣前后、脱手套后 进行无菌操作前、接触清洁、无菌物品前 接触患者周围环境及物品后 处理药物和配餐前

手卫生的5个时刻（WHO）

洗手剂降低手上细菌的能力

如何进行手卫生 （六步洗手法）

六部洗手法 第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心揉搓 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗

医院隔离技术规范 清洁区：包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。 潜在污染区：包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。 污染区：包括被传染病病人血液、体液、分泌物、排泄物污染物品暂存和处理的场所。包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。

医院隔离技术规范 传播途径:接触传播（90%）、飞沫传播（9%）、空气传播(1%) 接触传播contact transmission 病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。 飞沫传播droplet transmission 带有病原微生物的飞沫核( > 5μm) ，在空气中短距离(l m 内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 空气传播airborne transmission 带有病原微生物的微粒子(≤5 μm) 通过空气流动导致的疾病传播。

隔离原则  隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 感染源 传播途径 易感人群

隔离原则 在标准预防的基础上，医院应根据疾病的的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。  隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。  受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。

接触传播的隔离与预防 者。 隔离原则：在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。 1、患者的隔离 应限制患者的活动范围。 疾病种类：肠道感染、血液传染病、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患 者。 隔离原则：在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。 1、患者的隔离 应限制患者的活动范围。 应减少转运， 如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、 医务人员和环境表面的污染。

接触传播的隔离与预防 2、医务人员的防护 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒; 或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。

空气传播的隔离与预防接触 疾病种类：肺结核、麻疹、水痘、流行性出血热。 隔离原则：在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。 1、患者的隔离 无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。 当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。 应严格空气消毒。

空气传播的隔离与预防接触 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。 2、医务人员的防护 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。  进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

飞沫传播的隔离与预防 疾病种类：如SARS、禽流感、NINI、百日咳、白喉、流行性感冒、病毒 性腮腺炎、流行性脑脊、髓膜炎等。 隔离原则：在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。 1、 患者的隔离 遵循飞沫传播隔离原则隔离  应减少转运，当需要转动时，医务人员应注意防护。 患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。 患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。 加强通风，或进行空气的消毒。

飞沫传播的隔离与预防 2、医务人员的防护 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。 与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩（6-8小时更换，与污染时立即更换）；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。 

医院感染暴发报告与处置流程 2008年 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人。 医院感染的暴发：医院感染暴发(outbreak)则指短时间内在病区或病人群体中发生≥3例同种同源病原体的医院感染，又称病例集聚性发生，是医院感染流行的一种极端形式。 医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。遵循属地管理、分级报告的原则。

医院感染暴发报告与处置流程 报告： 1、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 5例以上疑似医院感染暴发； 3例以上医院感染暴发。 2、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 10例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医院感染监测规范 医院感染病例监测 全面综合性监测 目标性监测 医院感染现患率调查 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 环境卫生学监测 医院感染病例监测 全面综合性监测 目标性监测 医院感染现患率调查

医院感染监测规范 1、环境卫生学监测：医护人员手、物体表面、空气、消毒 液、消毒灭菌效果、内镜、透析液、 内毒素等 2、医院感染病例监测 全面综合性监测：各个科室散发病例报告 目标性监测：ICU(三管监测)、SSI、多重耐药菌株、职 业暴露、抗菌药物等 医院感染现患率调查：96%

消毒供应中心2规一标 有三种疾病病人用后的器械需特殊处理后再进行清洗消毒灭菌流程：气性坏疽、朊毒体、不明原因传染病。 EIDS？ 按照要求医疗机构应采取集中管理的方式，对所有可重复使用后的诊疗器械、器具或物品由中心供应室集中处理，但内镜和口腔除外。 有三种疾病病人用后的器械需特殊处理后再进行清洗消毒灭菌流程：气性坏疽、朊毒体、不明原因传染病。 EIDS？

多重耐药菌株的防控 监控对象：MRSA、CRAB、MDRPA、ESBLs、VRE、 多重耐药的结核分枝杆菌 报 告：每日每例病人监控，科室报告和微生 物室 监 测：目标性监测 反 馈：一个季度反馈一次资料指导临床合理 使用抗菌药物

预防控制多重耐药菌感染的指南 及时报告：科室发现5大常见多重耐药菌（见上页）感染或定植应立即按医院感染散发病例报告要求报告感染管理科，由感染管理科进行调查和采取控制措施。 隔离：立即将感染或定植患者隔离于单间，同种病原菌感染者可集中隔离，同时采取接触隔离预防措施。 防护：接触病人血液、体液、排泄物、分泌物时须戴手套。如与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触时穿隔离衣。 手卫生：脱手套和隔离衣后要洗手和/或手消毒。 临床判断：主管医生应根据病情和实验室结果，判断病原体系感染或定植；治疗上可请感染科会诊。 解除隔离：撤销接触传播隔离必须是该病原菌培养阴性，并经过主管医生同意才能解除隔离。 物品专用：听诊器、体温表和血压计等器械应专用。

预防控制多重耐药菌感染的指南2 物品消毒：不能专用的物品（如轮椅和担架），每次用后须清洗消毒（使用有效氯500~1000 mg/L消毒液）。 环境消毒：隔离病房的物表和环境须每4h清洁消毒1次，有大量血液和体液污染时立即用溶液（有效氯2000~5000 mg/L）喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁。 转出后消毒：病人转出后应对房间内所有平面（包括门把手）进行彻底消毒。由本科室监控护士负责监督。 病员转运：在转运隔离病人时，须向接受方提前说明应使用的隔离预防措施。接收方按以上方法处理病人。 人员限制：医护人员相对固定，严格限制陪伴和探视人数，并嘱探视者进行洗手或手消毒。 废物处理：病人的医疗废物和生活垃圾用双层医疗废物袋盛装，后按感染性废物处理

各重点科室的医院感染管理制度 1、重症医学科：15平米/床单位 2、新生儿病房:3平米/床单位 3、内镜清洗消毒技术规范: 20平米/诊疗单位 4、血透中心管理规范： 5、手术部（室）管理规范 …… 最大的原则：洁污不交叉 布局合理、流程合理 通道：病人、医务人员 污物通道

三管感染预防 卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知 中华人民共和国卫生部        www.moh.gov.cn     2010-12-14   15:21:12 卫办医政发〔2010〕187号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织制定了《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 二○一○年十一月二十九日

预防导管相关性血流感染（CRBSI） 留置导管时最大无菌屏障 最大无菌铺巾、戴帽子、口罩、无菌手术衣 严格消毒穿刺点皮肤 选择合适的穿刺点，成人尽可能选锁骨下静脉 严格手卫生，操作过程中戴无菌手套 插管过程中严格遵循无菌操作技术 严格遵照Checklist流程进行操作 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；并定期更换：无菌纱布2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管 标本采集？

预防呼吸机相关肺炎（VAP） 床头抬高至少30度。 每天一次停镇静剂并评价是否可撤机。 尽早停用应激性溃疡预防药物。 尽早胃肠内营养。 每2～6小时口腔护理。 严格掌握气管插管或切开指征，无创通气优先； 吸痰时严格无菌操作。吸痰前后，进行手卫生； 用可吸引的气管导管，定期声门下分泌物引流； 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 标本采集？

预防导尿管相关尿路感染（CRUTI） 标本采集？ 检查导尿包，如过期、包装破损、潮湿，不得使用；根据年龄、性别、尿道情况选择导尿管口径、类型。插管严格无菌操作，动作轻柔，避免尿道粘膜损伤。手卫生、戴手套、手术巾、仔细消毒尿道口和使用一次性无菌润滑油 尽量避免不必要的留置导尿。留置导尿管的病人每日评估是否需要留置。 避免膀胱冲洗。如果病人发生呢CRUTI应更换尿管并使用全身抗菌药物。 保持尿液引流系统通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口。 导尿管不慎脱落或密闭系统被破坏，更换导尿管。

外科手术部位感染预防与控制技术指南 手术切口等级 I类切口----清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 II类切口----清洁-污染切口：可控条件下手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 III类切口----污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 VI类切口----污秽（感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

手术部位感染SSI Surgical Site Infection 浅表切口 Superficial incisional 深部切口 Deep incisional 器官和腔隙Organ/Space

SSI预防的最佳时机 术后24小时 尽量短的术前住院时间 术中 术前1－2天 术中 术前2小时 术前1/2-1小时 术后24小时

术前 →缩短术前等待日（1-2日）； →治疗所有感染直至缓解； →术前夜用抗菌药皂或2%洗必泰沐浴； →备皮于术前在手术室即刻进行，首选不伤害皮肤的方法如电剪、脱毛剂等，不用刮刀剔除毛发； →对需做肠道准备者，口服抗菌药物； →按照我院《抗菌药物临床应用指导原则》进行围术期预防性使用抗菌药物。 →做好手消毒并规范着装。

备皮 原则：如果毛发不妨碍手术 视野不需要进行备皮。 方法：如果要备皮，使用剪毛或脱毛膏，不使用剃刀剃毛。 时机：术前即刻在手术室内进行。

围术期预防性抗菌药物使用 时机与疗程 接受清洁手术者，手术时间<2小时，如无危险因素可不用药；需使用时，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定

围术期预防性抗菌药物使用种类

特别提示 卫生部2008年48号文规定 氟喹诺酮类药物除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

Shower

术中 →感染性和非感染性分开，不同种类手术在相应级别的洁净手术室进行，特殊感染者在“特殊感染手术间”进行； →手术室温度22-25度，维持病人正常体温，必要时保暖； →正确消毒手术部位的皮肤； →严格无菌操作和手术规程，尽量缩短手术时间； →术中手套破损立即更换。器械和物品等被污染随时更换； →糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并保持血糖稳定； →需引流的切口，首选闭式引流，并尽早拔除引流管。

术中 手术安全核对表

术后 →换药时“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”，无菌操作； →术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管； →做好切口情况记录； →严格手卫生； →换药时“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”，无菌操作； →术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管； →做好切口情况记录； →严密观察手术部位有无感染征象，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

医疗废物管理（分类管理） 医疗废物(Medical waste)： 是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 —— 《医疗废物管理条理》

《医疗废物分类目录》 一、感染性废物 二、病理性废物 三、损伤性废物 四、药物性废物 五、化学性废物

医疗废物的收集 定时间定路线专人负责收集医疗废物 分类收集，禁混；禁漏；禁污 利器 ： 利器收集盒；非利器 包装袋 利器 ： 利器收集盒；非利器 包装袋 包装物符合国家相关要求，统一标识 收集中发生泄漏及时消毒清理 破损的包装物按医疗废物处理。

要求 掌握标准，应用于临床医疗护理实践。 并在科室内部组织学习。 督导执行。

给力院感