加護病房與安寧療護 99-5-13（四）台大醫院外科部 許禮安 醫師 高雄市張啟華文化藝術基金會 執行長 台灣安寧照顧協會 理事 署立屏東醫院家醫科 兼任主治醫師 美和技術學院 兼任講師

安寧緩和醫療條例 中華民國八十九年五月二十三日 立法院三讀通過法案 中華民國八十九年六月七日 華總一義字第8900135080號令公布 中華民國九十一年十一月二十二日 修正第三、七條 中華民國九十一年十二月十一日 華總一義字第09100239020號令公布

第一條（立法目的） 尊重不可治癒末期病人之醫療意 願及保障其權益，特制訂本條例； 本條例未規定者，適用其他有關 法律之規定。 對象不限於癌症 場所不限於安寧病房

第三條 （名詞定義） 本條例專用名詞定義如下： 第三條 （名詞定義） 本條例專用名詞定義如下： 一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。 二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

第三條 （名詞定義） 本條例專用名詞定義如下： 第三條 （名詞定義） 本條例專用名詞定義如下： 三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。

加護病房本來就在做安寧療護 根據2000年通過的「安寧緩和醫療條例」， 只要有「不施行心肺復甦術」， 就算是實施「安寧緩和醫療」了！ 因此， 各位在加護病房的大醫師們： 只要有病人家屬簽立DNR ， 你們就已經依法在執行安寧緩和醫療了！

加護病房本來就在做安寧療護 這十年來，DNR病人禁止轉入ICU ？ 如果不曾如此，那麼， 您做這麼久的安寧緩和醫療， 可想過要為病人做得更多？ 練習看清楚事物的根本。 你為什麼要當醫護人員？因為病人的需要！ 這才是醫護人員與團隊存在的理由！

安寧療護引進加護病房 馬偕新措施 讓臨終美如秋葉 安寧療護引進加護病房 馬偕新措施 讓臨終美如秋葉 【2005-10-06/民生報/A11版/醫藥新聞】 近三、四十年來，安寧療護一直與癌末病患畫上等號，但自從今年（2005）春天「首爾宣言」發布後，情況有了改變，台北馬偕醫院打算將加護病房臨終病患納為安寧療護對象，讓他們能安詳且有尊嚴地走完人生最後一程。

安寧療護引進加護病房 馬偕新措施 讓臨終美如秋葉 安寧療護引進加護病房 馬偕新措施 讓臨終美如秋葉 馬偕醫院安寧療護教育示範中心主任賴允亮表示，加護病房進住的都是重症病患，其中不乏瀕死者，當等在外面的家屬進入加護病房探視，看到的卻是全身插滿維生管線的親人，那種衝擊只能以「驚慌失措」、「災難」形容。 在現有醫療技術下，既然這些重症患者已無法擺脫死神召喚，為何不讓他們走得平靜、走得有尊嚴？基於此，馬偕醫院打算把安寧療護精神引進加護病房。 【2005-10-06/民生報/A11版/醫藥新聞】

加護病房患者 難善終？ 【2006-01-09/民生報/A7版/醫藥新聞】 一項調查發現，加護病房（ICU）患者即使已本人或家屬簽署放棄急救同意書，仍有六成以上在死亡當天仍在驗血、照X光、使用呼吸器，甚至用上葉克膜體外維生系統，或被施予心肺復甦術（CPR），走得一點尊嚴都沒有。

加護病房患者 難善終？ 台大醫院的調查便發現，過去一年（2005）間，神經外科加護病房的三百多名患者，三分之二雖都自行或由家屬簽署了放棄急救同意書，但過度醫療情形仍普遍存在，顯示部分醫師不「習慣」讓病人放棄積極治療。 此外，四成已放棄急救的患者還在使用第三線抗生素，超過三成的人在洗腎，更有8%使用葉克膜體外維生系統；黃勝堅說，如果患者還有救，這些積極治療當然有必要，但對已面臨生命終點的人而言，這些治療恐只是延長死亡的過程，徒增受罪。

加護病房患者 難善終？ 醫師建議，重症患者應在生命徵象還穩定時，就考慮生命末期照護，最好在進ICU後的一、二天內就簽署放棄急救同意書，但這是有備無患，不表示一定會死，也非醫師不管病人死活；像國內75%患者在簽署放棄急救兩天內就死亡，其實都已太晚！ 【2006-01-09/民生報/A7版/醫藥新聞】 民生報記者 薛桂文／報導

《天使走過人間—生與死的回憶錄》 伊麗莎白‧庫伯勒—羅斯醫師。 天下文化。1998年6月初版。2009年4月改版 根據加護病房的規則，依娃的雙親只能在特定的鐘點，進去看她五分鐘。這種規定，簡直莫名其妙。今天可能是這兩位老人家陪伴他們的女兒、互相安慰、互相扶持的最後機會了。父母親待在門外時，她若是死了，那會成為多大的一個遺憾啊。 （208頁）

《天使走過人間—生與死的回憶錄》 伊麗莎白‧庫伯勒—羅斯醫師。 天下文化。1998年6月初版。2009年4月改版 我無力挽救她的生命，但對她的死—孤伶伶、冷清清—卻一直耿耿於懷。我一生工作的目標，就是要改變這種情況。我不想再看到其他病人像依娃那樣，孤獨地死在病房中，而家人卻呆呆站在外面走廊上，等著進去看她。我夢想有這麼一天：人性的需求超越醫院的規則，受到最大的尊重。 （208-209頁）

《天使歸鄉—孩子與父母認識死亡的一堂課》 伊麗莎白‧庫伯勒—羅斯醫師。商周文化。 2007年3月出版。（許禮安寫推薦序） 醫療體系的人有時候為了要讓病患延續生命而採取過度的手段，而忽略了在激烈的急救處理之後，留給病患家屬的是無盡的惡夢。（102頁） 在面對孩子得到的長期病症（例如癌症）時，有許多心急如焚的家長會去找尋正統醫學以外的治療方法，而此舉往往會遭到醫生的排斥與氣憤反應，就好像這些家長在突然間變成了他們的「敵人」一樣。（184頁）

花蓮慈濟醫院心蓮病房經驗 一、搶救ICU病人脫離管路 只要可以weaning呼吸器，換成BiPAP ，就可以從ICU出來到心蓮病房。 在心蓮病房幫病人逐漸脫離各種管路，而不是如日本所說的「通心麵症候群」 。 例如： 多重器官衰竭（MOF）、敗血症（sepsis）、漸凍人等。

花蓮慈濟醫院心蓮病房經驗 一、搶救ICU病人脫離管路 因為在ICU，就會有endo，有了endo之後，順便會on NG，順便會on Foley。怕病人去扯管子，就只好綁手綁腳（有病人會用腳拔NG）。 因為有IV-line和A-line ，就可能會QOD抽血，但卻沒空看報告。因為怕line被扯掉，手腳更要綁牢一點。

花蓮慈濟醫院心蓮病房經驗 二、減少不必要的抽血和檢查 不必要與沒法改善的抽血和檢查一律不做。 例如：遇到耶和華見證人信徒，堅持不輸血，那請問抽CBC驗Hb是為了誰？醫師變成吸血鬼，抽病人的血是為了滿足自己的需求？ 例如：末期病人已知腦部轉移，但放射治療已達極限劑量，再做一次CT或MRI檢查有用嗎？這是滿足家屬還是醫師的需求？

花蓮慈濟醫院心蓮病房經驗 三、增加家屬陪伴時間 和ICU的家屬探病時間比起來： 一天兩次，每次半小時，每次兩位家屬。 在心蓮病房，家屬可以24小時/全家陪伴。 心蓮病房住院一天超過在ICU一個月！ 請問：加護病房可以開放給已簽DNR的病人家屬進入全程陪伴嗎？

醫療倫理的議題討論 一、醫師違反醫療倫理？ 二、醫師沒有實證醫學？ 三、醫師疑似偽造文書？ 加護病房與安寧療護 醫療倫理的議題討論 一、醫師違反醫療倫理？ 二、醫師沒有實證醫學？ 三、醫師疑似偽造文書？

一、醫師違反醫療倫理？ 不告知病人病情— 病人怎麼可能有自主權？ 那又如何能尊重病人自主權？ 充其量只是尊重家屬決定權罷了！ 醫療倫理： 自主/行善/不傷害/公平正義

《天使走過人間—生與死的回憶錄》 伊麗莎白‧庫伯勒—羅斯醫師。 天下文化。1998年6月初版。2009年4月改版 「你必須把他們當『人』來看待。我稱呼他們的方式跟你們不同。~~ 我會稱呼他們的名字。我了解他們的生活習慣。對我的關懷，病人都會回應。」（136頁） 臨終病人都知道他們快要死了。因此，醫師面對的問題並不是「要不要告訴他」，也不是「他到底知道不知道」。醫師面對的真正問題是：「我能不能傾聽他的訴說？」（143頁）

第八條（醫師告知之義務） 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告訴病人或其家屬。 但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。 安寧緩和醫療條例（2000） 第八條（醫師告知之義務） 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告訴病人或其家屬。 但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。

安寧緩和醫療條例施行細則 第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。 「安寧緩和醫療條例」已經通過十年了，但我們仍然尊重家屬決定權大於病人自主權？

過去外科手術前刷手10分鐘— 理由？老師教的！ 現在已經臨床實驗證實： 刷手5分鐘和10分鐘有同樣的效果。 那2分鐘呢？那麼38秒呢？ 二、醫師沒有實證醫學？ 過去外科手術前刷手10分鐘— 理由？老師教的！ 現在已經臨床實驗證實： 刷手5分鐘和10分鐘有同樣的效果。 那2分鐘呢？那麼38秒呢？

二、醫師沒有實證醫學？ 請問：在加護病房，規定： 1.每天只能探病兩次。可有實證？ 每天探病兩次和四次的差別？ 2.探病時間規定每次半小時。可有實證？ 每次探病半小時和一小時的差別？ 3.每次只能進去兩位家屬。可有實證？ 一邊各站一位家屬和兩位家屬的差別？ 也許只是醫院不願多提供隔離衣給家屬罷了？

三、醫師疑似偽造文書？ 過去老師都教我們： 主訴（chief complaints）要寫病人講的話！ 可是， 我每次翻病歷都會覺得奇怪： 台灣的病人怎麼都會「落」英語？ 我們這樣算不算偽造文書？

醫生今後須開中文病歷摘要 2010/03/14 【中國時報】朱立群/台北報導 病歷寫著密密麻麻的英文，有些還是英文簡寫，很多民眾抱怨看不懂，甚至懷疑醫生刻意隱瞞病情。衛生署已公告，民眾申請病歷摘要，除非指明要英文版，否則強制醫療院所應主動開立中文病歷摘要。

醫生今後須開中文病歷摘要 2010/03/14 【中國時報】朱立群/台北報導 台大醫院副院長蔡克嵩則說，國內醫生英文鍵盤打慣了，突然要打中文，速度變得很慢；更麻煩的是，許多藥名的中文字極為罕見，電腦不一定打得出來，衛生署至今也沒告訴醫院該怎麼辦？

醫生今後須開中文病歷摘要 2010/03/14 【中國時報】朱立群/台北報導 石崇良表示，這些說詞都是「藉口」，因為健保局疾病代碼上附有中、英文，醫院藥袋上也都有中文藥名，況且衛生署並不要求中文病歷摘要須寫出藥名翻譯，只需載明診斷疾病名稱、治療的情形、病程等病人應該知道的項目即可。

三、醫師疑似偽造文書？ 【許禮安註】 我們醫界過去的藉口可多了 例如：規定就是這樣！ /病人本來就不需要知道那麼多！ /醫師不會打中文！ 醫界歷來的本位主義被這一句「都是藉口」給當頭棒喝。 何況醫師本來就是超級聰明的一群 只有願不願意做--怎可能有不會做的事呢！

《天使走過人間—生與死的回憶錄》 伊麗莎白‧庫伯勒—羅斯醫師。 天下文化。1998年6月初版。2009年4月改版 然而，絕大多數醫生是男性，他們之中只有少數幾位不把死亡看成醫療失敗。（170頁） 大部分病人說，他們是從家人和親友態度的轉變，而不是從醫師口中，得知他們罹患了絕症。驟然間，親友的態度變得疏遠、不誠實，彷彿隱瞞著一些事情，而他們迫切需要的卻是坦誠。大部分病人覺得，護士比醫師更能體會他們的感受，更能幫助他們紓解痛苦。（174頁）

《天使走過人間—生與死的回憶錄》 伊麗莎白‧庫伯勒—羅斯醫師。 天下文化。1998年6月初版。2009年4月改版 讓他們感到失望的倒不是醫療本身，而是他們覺得，醫師的態度過於冷漠，醫師和病人之間缺乏心靈上、情感上的交流。（174頁） 她叫嚷道：「我的醫師只想跟我討論，我的肝臟究竟有多大。都快死了，誰還在乎自己的肝臟究竟有多大？我家裡有五個孩子，需要照顧。我放心不下的就是我的孩子啊。可是，沒有一位醫師願意跟我討論這個問題！」（174-175頁）

許禮安聯絡方式 安寧諮詢專線（許禮安手機，24小時開機） 0955-784-748 E-mail ：an0955784748@yahoo.com.tw an0955784748@gmail.com Yahoo奇摩部落格： 許禮安的安寧療護與家醫專欄 請用Yahoo或google搜尋打「許禮安」即可 病情告知、臨終關懷、安寧療護、醫療倫理、等