缺血性卒中的防治 世纪坛医院神经内科 2012-2-28

缺血性脑卒（cù)中 定义：由于脑供血障碍引起的脑缺血缺氧，导致脑组织功能障碍或坏死。 分类： 脑动脉供血不足 短暂性脑缺血发作 脑血栓 脑栓塞 脑分水岭梗死 腔隙性脑梗死

卒中的危险因素 确切的不可控因素 年龄 性别 出生低体重 人种 基因 确切的可控因素 血压 吸烟 糖尿病 房颤 其他心血管疾病 血脂紊乱 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞贫血 绝经后激素替代疗法 饮食和营养 缺乏体力活动 肥胖和体脂分布 不确切的可能可控因素 代谢综合征 酒精滥用 药物滥用 口服避孕药 睡眠障碍性呼吸 偏头痛 高半胱氨酸血症 Lp(a)升高 脂蛋白相关磷脂酶A2升高 炎症 感染 阿司匹林

常见危险因素

脑梗死症状 前循环症状：梗死病灶对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、单眼盲、失语、失用、半侧空间忽略、尿潴留等 后循环症状：眩晕、恶心、呕吐、构音不清、吞咽呛咳、眼震、共济失调、肢体瘫痪、意识障碍等，危险性更大！

检查手段 头颅CT：随时可做，24小时内可无改变，24小时后可出现低密度改变，对小脑脑干病灶显示不清。200多元。 头颅MRI+DWI：周一至五门诊时间可做，可显示急性梗死病灶，小脑脑干病灶显示清楚，1000多元。MRA可显示血管。 TCD（经颅多普勒）：脑血管超声，100元 DSA（动脉造影）：显示脑血管的金标准，可用于动脉溶栓。

诊断 有危险因素：高龄、动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症病史，有一过性肢体功能或言语的异常 常在休息中起病，出现神经系统受损的症状体征，并持续超过1小时，可能逐渐进展，天达高峰， 影像学证据，梗死灶形成将伴随终生！

鉴别诊断 无症状腔隙性脑梗死：CT双侧基底节有点 状低密度灶，不是新的、控制血压 脑栓塞：常见心脏病房颤者，活动中起病，症状重、溶栓效果不好 短暂性脑缺血发作（TIA）：症状多在数分钟内缓解，最长不超过1小时。应及时治疗

时间就是大脑！ 治疗 早期溶栓：4.5小时内，尿激酶、rt-PA， 早期药物治疗：抗血小板、改善脑供血、营养脑细胞、清除自由基，氧疗、防治并发症。 恢复期康复治疗：48小时开始。 危险因素干预：血压、血糖、血脂、动脉硬化斑块的检查

血压控制 血压控制正比于卒中发生率，DBP↑5mmHg，卒中风险↑46%。 诊断：≥140/90mmHg 定期进行血压监测，血压holter，据血压调整用药。 血压控制满意不是停药指标。

降压药物的选择 钙离子拮抗剂(CCB)：东方人效佳 ，作用强，地平类 血管紧张素受体激动剂（ARB）：降压作用温和，脏器保护作用，与利尿剂联用效佳，沙坦类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类， Β-受体拮抗剂（BB）：洛尔类，注意心率 利尿剂：注意电解质，常联用。 ⅥⅤⅥ

动脉粥样硬化： 缺血性卒中的重要发病机制 在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化 动脉粥样 硬化斑块 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 原位 血栓栓塞 要回答这个问题，我们要从缺血性卒中的发病机制说起。缺血性卒中的一个重要发病机制就是动脉粥样硬化。 这是一个动脉粥样硬化斑块; 当这个斑块破损，胶原外露，可促进血栓形成。形成的血栓有两个转归，一个是血栓脱落形成栓子，栓子随血流流向远端血管，可堵塞远端较细的血管。另一个转归是血栓在斑块局部未脱落，而是继续增大，形成原位血栓最终堵塞血管。 这两种情况的最终结果都会导致缺血性卒中。 动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要类型。依据2007韩国改良TOAST分型，大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40－50%。另外，占到缺血性卒中20－30%的小血管性卒中其发病也与动脉粥样硬化有关，主要是穿支主干和穿支小动脉的粥样硬化病变，在动脉粥样硬化病变的基础上，当血流动力学改变时，会形成穿支闭塞。因此，在所有缺血性卒中中60-80%与动脉粥样硬化有关。另外，中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究结果显示，在中国，65%的缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化病变。因此，动脉粥样硬化在缺血性卒中的发病中起着举足轻重的作用。 在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化 赵性泉，2009中国ICAS报告 18

2007年《中国成人血脂异常防治指南》 血脂异常危险分层方案 低危 中危 高危 ①年龄（男≥45岁，女≥55岁）②吸烟③低HDL-C④肥胖⑤早发缺血性心脑血管病家族史 mmol/L TC5.18-6.19 或LDL3.37-4.12 TC≥6.22 或LDL≥4.14 无高血压且其他危险因素数<3个 低危 高血压或其他危险因素数≥3个 中危 高血压且其他危险因素数≥1个 高危 冠心病及其等危征

血脂控制 无动脉硬化者，正常范围即可。 有动脉硬化尤其合并不稳定斑块者，需强化降脂，将LDL控制在正常下1/3范围。 血脂低于正常时，减量，不建议停药。 常用降脂药有他汀类，贝特类，中药类。 抗血小板联合他汀类稳定动脉斑块有确切证据。

血糖控制 糖尿病：空腹血糖>6.1mmol/L，餐后2小时血糖>11.1mmol/L，伴或不伴有三多一少症状。 控制标准：空腹5~7mmol/L，HbA1C6~7之间。血糖宁高勿低。 药物选择： 磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素

动脉硬化的观察及治疗 颈部血管超声： MRA或CTA： TCD（经颅多普勒）： DSA（血管造影）：金标准 发现动脉硬化---抗血小板治疗 发现动脉软斑块---抗血小板+他汀类 动脉狭窄>70%，同时伴有症状（犯罪血管），手术治疗。

脑梗死预后决定因素 梗死的范围及部位 患者基础情况 患病后对治疗态度和家庭支持

谢谢！