全麻苏醒期躁动与防范 汇 报 者： 徐尤年 指导老师： 刘萍教授

概述 苏醒期躁动（emergence agitation, EA）是临床工作中经常遇到，但没有重视 可导致病人出现多种并发症

案例 患儿，男，5岁，拟全麻下行双侧鼓膜切开和导管植入术 既往没有麻醉手术史 术前母亲告诉男孩“他要去医院治疗他的耳朵，而且他在整个过程中是睡着的。” 他清晨入院时候已禁饮食6h。上呼吸道Mallampati评分Ⅰ级，牙列正常（无松动牙齿）

案例 麻醉医师术前访视病人，男孩显得很焦虑 他的父母当时看上去也很焦虑 0.5mg/kg的咪达唑仑术前30min经口服 ，双氯芬酸和对乙酰氨基酚栓剂塞肛

案例 孩子在母亲陪伴下进入手术室 患儿在母亲怀抱中吸入O2/N2O和七氟烷麻醉诱导后进入手术间。常规监护，心率是120bpm，血压100/50mmHg，呼吸频率是25bpm，氧饱和度97% 静脉置入22号套管针，置入2#喉罩 以1%-3%的七氟烷， O2/N2O （1︰2）吸入维持麻醉

案例 当患者自主呼吸恢复后，停止吸入七氟烷和N2O，移除喉罩，此时患者仍处于较深麻醉状态 轻柔吸引患者口腔和咽部。3min后患者开始移动上下肢，并推开面罩 将患者转移到恢复室，在恢复室中患者很快变得极其躁动，哭闹并呕吐一次

案例 患者心率为140bpm，血压120/70mmHg，呼吸频率为35bpm。面罩给予40%的O2 患者母亲进入恢复室，一定程度上帮助患者平静下来。静脉给予0.5μg/kg的芬太尼。5到10分钟后，他的躁动行为消失，心率95bpm，血压为100/50 mmHg、呼吸25bpm。患儿满足舒适的坐在母亲的怀中

案例 患儿在恢复室观察30min后，回到病房，继续观察3小时直到进食，排过小便，并且生命体征恢复至术前水平 出院前，麻醉医师随访并在病历中描述患儿“舒适且安静” 患儿出院带药物为5天的口服镇痛药（扑热息痛和布洛芬）

案例 出院后两天，患儿父母向家庭医生叙述患儿不愿进食并且一次睡眠只能持续1～2小时。给予最大剂量的扑热息痛和布洛芬，患儿仍不停抱怨不适 医生消除了他们疑虑并嘱咐继续口服上述镇痛药。三天后，患儿正常进食，睡眠模式也恢复正常

定义 苏醒期躁动是“麻醉苏醒期出现的意识和行为分离的精神状态，表现为兴奋、 躁动和定向障碍，并出现不适当行为” 。是麻醉苏醒期常见的一种现象 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia delirium scale. Anesth, 2004; 100 1138-45

特点 临床常见 易感因素多，机制复杂，难以预见 具有自限性 发生时间：多在拔管后15分钟左右发生，部分病人需要药物干预 Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625-30.

发病率 成人约5% 儿童约10-50% 第四军医大学附属唐都医院麻醉科研究发现，EA发生率为23.1% Yu D,Chai W, Sun X, Yao L. Emergence agitation in adults: risk factors in 2,000 patients. Can J Anaesth. 2010 Sep;57(9):843-8. Epub 2010 Jun 5 Johr M. Postanesthesia excitation. Paediatr Anaesth 2002; 12:293-295.

发病因素（病人因素） 病人的年龄 术前的焦虑状态 以学龄前儿童和老年人多见 患儿及父母过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧 对环境适应能力差 缺氧以及高碳酸血症，电解质紊乱 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症 Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane in preschool boys. Anesthesiology 1997;87:1298–300. Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia. Anesth Analg. 2004, 98: 321-326. 老年病人的发生危险因素的研究中，四军医大学附属唐都医院麻醉科对经历全麻手术的2000个成年人研究发现，EA发生率为23.1%，男性（28.1%）高于女性（16.1%），吸入麻醉（27.8%）高于全凭静脉麻醉（7.5%），应用多沙普伦、术后疼痛、气管尿管刺激是四大主要的危险因素。 EA的发生是多种因素共同作用的结果，还没有单一的病因能够完全解释术后为什么会出现躁动，病人的个体差异，麻醉因素、手术因素都与EA的发生有关。

发病因素（麻醉相关因素） 麻醉用药 苯二氮卓类：咪唑安定（大于0.75mg/kg 口服 延迟） 阿托品或东莨菪碱 吸入麻醉药，特别是地氟醚和七氟醚 氯胺酮 达哌啶醇 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, et al. Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology, 1996, 84: 1332-1340.

发病因素（麻醉相关因素） 术后镇痛不全（52% of EA children） 苏醒期用药 肌松药的残留作用 术中呼吸循环系统不稳定 多沙普伦 纳洛酮 肌松药的残留作用 术中呼吸循环系统不稳定 气道梗阻、低氧血症、 低血容量、高碳酸血症、低血糖 快速苏醒 ？？

发病因素（手术相关因素） 手术部位 术后不良刺激 术后并发症 在耳鼻喉科、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切部位的手术 疼痛、气管导管、尿管、心理应激、制动不当 术后并发症 神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高 循环系统并发症：低血压，心律失常 胃胀气，尿潴留等 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630. Parikh SS, Chung F. Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg. 1995, 80:1223-32.

危害 全麻苏醒期病人发生躁动， 增加身体损伤的机率，延长在恢复室中停留的时间，严重者影响手术效果 有多达50%的患儿在术后可发生新的适应不良行为如噩梦哭泣，尿床，焦虑和发脾气 对医护人员的配置产生严重的干扰 Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxity in children, predictors and outcomes. Arch Pediatr Med 1996; 150: 1238 -45

机制探讨 咪唑安定与术后躁动：中枢神经调节异常有关 调节GABA受体，抑制大脑皮层，兴奋边缘系统 抑制5-HT合成，增加中枢神经系统ACH浓度 GABA或者是苯二氮卓类受体基因差异：双胞胎躁动反应迥异 受体功能差异：如自闭症的小孩

机制探讨 七氟醚：脂溶性低，苏醒快 作用于GABAγ受体介导的突触后抑制性电流，高浓度度时增强，低浓度时抑制（丙泊酚可以增强突触后抑制性电流，降低EA的发生） 七氟醚浓度急剧下降，感觉恢复（疼痛）七氟醚内在特性所致（意识恢复延迟，对外界刺激呈现高敏状态） Shibata S, Shigeomi S, Sato W. Nitrous oxide administration during washout of sevoflurane improves postanesthetic agitation in children. J Anesth, 2005, 19: 160-163. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, et al. Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paediatr Anesth, 2003, 13: 63-67.

机制探讨 老年人：可能与褪黑素分泌减少有关 眼科和耳鼻喉科手术： 其他 据推测是因为存在一种“知觉饱和”理论 其他 麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理 Galford RE.Problems in anesthesiology: approach to diagnosis. Boston, MA: Little, Brown & Company. 1992. p. 341-3.  

诊断 临床表现：兴奋、 躁动和定向障碍并存，并出现不适当行为 评分量表：VAS疼痛评分，CHEOPS疼痛评分（4-7岁小儿），CRIES疼痛评分 麻醉后行为量表和小儿术后瞻望评分 Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:614-9

麻醉后行为量表 （评分为4分或5分的大多需要药物干预） 1分 嗜睡 2分 清醒，安静 3分 易激惹，哭闹 4分 无法劝阻的苦恼 5分 极度烦躁，定向障碍，拼命挣扎 （评分为4分或5分的大多需要药物干预） Cole JW, Murray DJ, Mc Akiter JD et al. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anesthesia. Pediatr Anesth 2002: 12: 2442-447.

小儿术后躁动评分 跟护理人员眼神交流 行动带有目的性 能准确定位自己所处的环境 烦躁不安的 小儿无法被安抚 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004; 100 138-1145. 有27个项目，其中五项证明是有效。但是，这个量表不能有效的区分术后疼痛引起的躁动和麻醉药物引起的躁动，这也是诊断方面亟待解决的问题。

预防 术前预防 术前心理干预：使之产生陈述性记忆，提高了心理承受阈值。对小儿麻醉，必要时父母参与小儿麻醉诱导 药物干预：适当的术前用药减少EA的发生。如对七氟醚麻醉为主的小儿，术前口服氯胺酮可以减少术后早期躁动的发生率 对于易感人群谨慎用药，并有充足的术前准备工作 陈述性记忆（declarative memory），是指人对事实性资料的记忆 。陈述性记忆的特征是，在需要时可将记得的事实陈述出来 ，代表个人在该方面的知识 。

预防 术中预防 避免单独使用吸入麻醉药尤其是低溶解度者 使用全凭静脉麻醉 使用神经阻滞，减轻术后疼痛 手术结束时静脉使用丙泊酚 手术结束前给予右美托咪啶、可乐定 手术结束前静脉给予曲马多、芬太尼 Guler G, Akin A, Tosun Z, Ors S, Esmaoglu A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2005;15:762-6. Bergendahl HT, Lönnqvist PA, Eksborg Set al. Clonidine vs. midazolam as premedication in children undergoing adeno-tonsillectomy:a prospective, randomized, controlled clinical trial.Acta Anaesthesiol Scand. 2004, 48:1292-300. 812678535

处理原则 排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除肌松药的残留作用，加强监测，保持呼吸循环稳定 加强护理，防止意外事件的发生 针对躁动的原因，对症处理

用药 镇静药物的使用 丙泊酚：5-10mg iv 安定: 0.5-5mg iv 阿片类药物的使用 吗啡、芬太尼 其他 曲马多、可赛风等

谢 谢