病例汇报 一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 1

病 史 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40℃ 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊 2

3月18日胸片 3

3月18日化验检查 血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳 4

既 往 史 抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡 5

3月18日-19日主要治疗 “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科 6

入院查体 镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-) 7

3月20日化验检查 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 8

病史特点 中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节 9

入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症 10

胸 片 3月18日 3月20日 11

一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭** 病情分析 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：重度ARDS 柏林标准 ARDS 轻度 中度 重度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 低氧血症 P/F：201-300 并且 PEEP≥5 P/F：≤200 并且 PEEP≥5 P/F：≤100 并且PEEP≥10 肺水肿来源 不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭** X线胸片 双侧浸润影* 至少累积3个象限的浸润影* 12

治 疗 抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持 13

重度ARDS-肺保护性通气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 Vt 320 FiO2 100 15 PEEP 91 SpO2 C 22 Ppalt 30 R 13.3 呼吸力学监测 14

呼吸功能支持 3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO2>94% 15

呼吸支持治疗 3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 CO测定为14L/min ECMO联合高频振荡通气 CRRT 16

3月21日-24日病情变化 Sp02 95%-98%，HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降 肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV，改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌 17

3月23日胸部CT 18

ECMO + 俯卧位通气 19

3月25日病情变化 体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？ 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 20

体温变化 21

病情变化 26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) 27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 继续抗病毒治疗 氧合下降，ECMO+HFOV治疗 22

WBC变化 1012/l 23

PaO2变化 24

病情变化 31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 28开始血肌酐进行性升高 肝功能和肠道功能无明显异常 目前治疗仍在继续… 25

临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)， 出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵 隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急 性肾损伤等

实验室检查 血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有 :WBC↓ LYM↓ PLat↓ 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑， CRP↑，肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测 到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含 漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细 胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流 感病毒。

胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨 玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔 积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。

预后 重症患者预后差，病死率＞60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基 础疾病、合并症等有关

诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、 生化及胸部影像学特征，且有流行病学接 触史者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中 分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽 流感H7N9病毒核酸。

重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜ 60mmHg或其他器官功能衰竭者为重 症病例

治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰 药等。

抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦 （Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流 感病毒应有效 尽早应用(≤48小时） 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提 示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺 （Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣 肺止咳  疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶 正固脱。

呼吸功能支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的 原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低 氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若 短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气 压伤，应采用ARDS保护性通气策略。

（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维 持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐 使用ECMO

ECMO治疗重症肺炎

ECMO用于院内转运

传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑 俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)

俯卧位通气

俯卧位通气+ECMO

早发现，早诊断 “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 流行病学接触史 排除或确诊 发烧（流感样症状），肺炎 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 （－） （＋） 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 排除或确诊