第二十一章 利尿药和脱水药 ⑴利尿药； ⑵脱水药。

第一节 利尿药（diuretics） 一、概述 是一类作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物 临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。

二、肾脏泌尿生理 ＃尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的： 1. 肾小球滤过：原尿180升/日，但终尿仅1-2升/日。 2. 肾小管再吸收 1) 近曲小管：再吸收Na+量约占原尿Na+量的60-65%（药物作用不明显）。

2)髓袢升枝粗段的髓质部和皮质部：再吸收原尿中30-35%的Na+。 3)远曲小管及集合管：Na+-H+交换、 Na+-K+交换（受醛固酮调节）；再吸收原尿中5-10%的Na+。

三.利尿药分类及作用部位 1.强效利尿药：抑制髓袢升枝粗段对Cl-、Na+的再吸收，使肾的稀释和浓缩功能均降低，产生强的利尿作用；主要有呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼等。

髓袢升支粗段髓质部和皮质部： 方式：K＋－ Na＋－2Cl－共同转运系统 管腔内Na＋因浓度差向细胞内 扩散，同时伴有K＋、2Cl－一起 由载体转向细胞内。

髓袢升枝粗段细胞Na+－K+－2Cl系统 P ─ Na+-K+-ATP酶 实线─代表主动转运或次级主动转运 虚线┄代表被动扩散

2. 中效利尿药：主要抑制远曲小管对Cl-、Na+的再吸收，产生中等强度的利尿作用；主要有氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）等。

远曲小管近端 ： 由Na+ － Cl-共同转运子 中效利尿药抑制该系统  中度利尿作用

3.弱效利尿药：作用于远曲小管、集合管；对抗醛固酮的作用或抑制K+-Na+交换，排钠留钾而致较弱的利尿作用。主要有螺内酯、氨苯蝶啶。

远曲小管远端和集合管 : Na+－K+交换（醛固酮调节） Na+－H+交换 弱效利尿药:抑制Na+－K+交换  造成排Na+留K+利尿

肾小管各段功能和利尿药作用部位 噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶 呋塞米 皮质 髓质 髓袢 Na+ K+ H2O H2O H+ NaCl Na+

四、常用的利尿药 一）高效利尿药：呋喃苯胺酸 1. 药理作用 1.  药理作用 1)  利尿作用：强、快；尿中除Na+、K+、Cl-排泄增加外, Ca2+、Mg2+排泄也增加。 机理：作用于髓袢升枝粗段，抑制Cl +和Na +的再吸收。 2)  增加肾血流30%。

2.呋喃苯胺酸临床应用 1) 严重水肿：心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。 2) 急性肺水肿和脑水肿 3) 防治急性肾功能衰竭 1) 严重水肿：心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。 2) 急性肺水肿和脑水肿 3) 防治急性肾功能衰竭 4) 心功能不全 5) 加速毒物排泄：原型（巴比妥）。 6)高血钙症

3.呋喃苯胺酸不良反应 1) 水、电解质紊乱：过度利尿引起 – 四低：血容量、钾、钠、氯碱血症 低血钾症： –   四低：血容量、钾、钠、氯碱血症 低血钾症： u 症状：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增加强心苷对心脏的毒性。 u 防治：同服氯化钾或与留钾利尿药合用

2) 耳毒性：听力下降或暂时性耳聋 –   耳毒性大小：利尿酸呋喃苯胺酸布美他尼 –   注意避免与氨基苷类抗生素合用。 3) 胃肠道反应。 4) 其它：高尿酸血症等

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 1.药理作用 二）中效利尿药 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 1.药理作用 1)利尿作用：抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl再吸收，使尿中Na+、Cl-、K+排出增多；HCO3-轻度增加；尿Ca2+排出减少。

2) 抗尿崩症作用 –   抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内cAMP远曲小管对水的通透性 –   NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量尿量减少 3) 降压作用

2.氢氯噻嗪临床应用 1) 消除水肿：一般的心、肝、肾性水肿。 1) 消除水肿：一般的心、肝、肾性水肿。 2) 尿崩症：常用于肾性尿崩症；中枢性尿崩症择常用加压素治疗，噻嗪类辅助治疗。 3) 高血压病：一线抗高血压药 4) 特发性高尿钙症和钙结石。

Ca2+的吸收：Ca2+ 通道，Na+- Ca2+ 交换。其吸收量与Na+呈反相关，即Na+重吸收，Ca2+重吸收。 噻嗪类治疗特发高尿钙症

3.氢氯噻嗪不良反应 1) 电解质紊乱：低血钾、钠、氯碱血症。 2) 升高血糖：抑制胰岛素分泌 3) 高尿酸血症：近曲小管再吸收增加 1) 电解质紊乱：低血钾、钠、氯碱血症。 2) 升高血糖：抑制胰岛素分泌 3) 高尿酸血症：近曲小管再吸收增加 4) 高钙血症：远曲小管对钙再吸收增加 5) 脂质代谢紊乱：TG、LDL、HDL

三）弱低效利尿药 螺内酯（安体舒通） 1.利尿作用较弱、慢、持久。 2.机理 ：具有抗醛固酮作用（与醛固酮竞争远曲小管、集合管内醛固酮受体），从而抑制Na+-K+交换，表现为排Na+留K+作用。

3.用途：常与噻嗪类或高效利尿药合用于顽固性水肿，以增强利尿效果并减少K+的丢失，对伴有醛固酮增高者效好。 4.不良反应：久用可引起高血钾。

氨苯蝶啶 1.与螺内酯相似，留钾，但较快，短。 2.机理：阻滞远曲小管和集合管的Na+通道，抑制K+ -Na+交换，从而减少Na+的再吸收和K+的分泌。 3.用途：与螺内酯相似，尤适合于肝硬化腹水。 4.不良反应：久用引起高血钾和叶酸缺乏。

第二节 脱水药 u 20%甘露醇（mannitol）：最常用 u 25%山梨醇（sorbitol）：作用较弱，但价廉。

甘露醇 【药理作用】 1.脱水作用：提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。 2.利尿作用 1)由于脱水作用增加血容量，使肾小球滤过率增加，尿量增加。 2)由于肾小管液渗透压升高，减少髓袢升支对NaCl的再吸收。

【临床应用】 1. 脑水肿：降低颅内压，首选药 2. 青光眼：降低眼内压（术前） 3.预防急性肾功能衰竭：保护肾小管免于坏死。

【注意】 1.快速足量才能发挥高渗脱水作用（250ml应于20-30min内注完）。 2.多次或反复应用，注意电解质紊乱，以免发生低血钾、钠和过度脱水。 3.禁用于心衰、严重肾衰无尿期。

作业 简述高、中、低效利尿药的作用部位与机制，并各列举一种药物。