卒中预防： 老年高血压病的处理思路 顺德第一人民医院 刘健

概述： 老年高血压的患病率达50%，是我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素；而老年人高血压病在发病机理、临床表现及诊断治疗等方面均有不同。

常见的老年高血压分类情况： 老年单纯性收缩期高血压 老年高血压伴体位性血压变异 老年高血压伴餐后低血压 多病共存 难治性高血压

一、老年单纯性收缩期高血压： 诊断标准：年龄≥65岁，收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90mmHg。

病情危险评估（心脑血管危险因素、靶器官损害、并存疾病） 治疗思路： 诊断老年单纯性收缩期高血压

①、SBP≥140 mmHg，DBP 60-90mmHg：5类药物均可应用，可单药或联合用药，但前提是不能使DBP＜60mmHg ②、DBP＜60mmHg： ▲SBP140-150mmHg，可暂不用药 ▲ SBP150-180 mmHg，单药起始治疗，小剂量开始，密切观察。可选药物：CCB、ACEI/ARB、利尿剂。 ▲SBP≥180mmHg：单药或联合用药，小剂量开始，可选药物：CCB、ACEI/ARB、利尿剂。 治疗原则：

二、老年高血压伴体位性血压变异： 含：直立性低血压和卧位性高血压。 诊断标准： 由卧位转为立位后3分钟内SBP下降≥20 mmHg和/或DBP下降≥10 mmHg，（或直立角度超过60度）；卧位时SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。

1、血容量不足，如失血、脱水； 2、药物因素：如利尿剂、α-阻滞剂、三 1、血容量不足，如失血、脱水； 2、药物因素：如利尿剂、α-阻滞剂、三 环抗抑郁药、硝酸盐、ß-阻滞剂等； 3、其他基础疾病：如心脑血管及神经系 统疾病。 病因：

治疗：非药物治疗： 方法 评价 逐渐变换体位 使机体有时间调整自主神经 避免增加胸内压的动作，如过度用力 ，咳嗽等 可减少回心血量，降低心输出量 将加剧直立性低血压 做物理对抗动作，如双腿交叉、弯腰、紧绷肌肉等 减少周围血液，增加回心血量 停用或减量降压药物 可允许卧位血压略高以使维持立位血压 穿弹力袜和用腹带 减少外周血 抬高床头10-20度，白天坐斜靠椅 减低卧位高血压，减少压力性利悄

药物治疗： 据有关文献报导：血管扩张剂（如9-α氟轻老地松）、血管收缩剂）如盐酸米多君、麻黄碱）及辅助药（如红细胞生成素等），用药过程应注意可能增加卧位高血压。 对卧位高血压-立位低血压患者的药物治疗应限制在夜间，且以短效药物为好，如硝苯地平，所有药物均有可能加重立位低血压。

三、老年高血压伴餐后低血压 老年高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑血管缺血症状时均应怀疑餐后低血压的可能，特别是帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。

诊断标准 符合下列标准之一者： 1、餐后2小时内收缩压比餐前下降20 mmHg以上； 2、餐前收缩压不低于100 mmHg，而餐后＜90 mmHg； 3、餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状者（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）

病因、诱因： 基础病因：如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等； 诱因：1、血容量不足？ 2、新增加的利尿剂或血管扩张剂？ 3、降压药过量致餐前血压偏低？ 4、与进餐有关的危险因素？（如进食高碳水化合物、一次进餐量过多、温度过热、长期卧床者进食时坐位时间过久等）

治疗： 1、基础疾病治疗； 2、纠正诱因； 3、非药物治疗：A、餐前饮水350-480ml，可以减少植物神经功能不全者餐后SBP下降；B、减少碳水化合物的摄入；C、少量多餐；D、餐后取坐、卧位，因为餐后低血压常常与直立性低血压有相互加重作用，故提倡餐后取卧位或坐位一段时间；E避免进餐时饮酒，血透者应避免透析时进食；F、避免餐前服用降压药物，建议在两餐之间服用； 4、药物治疗：包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖、古尔胶和善宁等，但临床经验不多；

四、老年高血压多病共存 老年高血压常常与多种疾病共存，如脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等；

诊断： 所有老年高血压患者均应详细询问病史体检和做辅助检查，进行心血管危险因素和靶器官损伤评估。

治疗： 非药物治疗： 药物治疗： 1、无合并症者：五类药物均可应用，（α受体阻滞剂亦可用于伴良性前列腺增生患者及难治性高血压的辅助用药；

药物治疗：有合并症的老年高血压： 药物选择原则： 合并冠心病：应首选β-阻滞剂和AVEI，如无禁忌症，应早期使用；血压难于控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯；目标血压应努力控制在＜ 130 mmHg ；

药物选择原则： 合并心力衰竭：如无禁忌症，可选用AVEI/ARB、β-受体阻滞剂和利尿剂，尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管受体较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）；

药物选择原则： 合并糖尿病：或血压高且已经存在亚临床靶器官损伤，应开始药物治疗，目标＜130/80 mmHg，各类降压药物均可降低糖尿病患者心血管事件发生率；应用ACEI/ARB在降压的同时，可明显改善糖代谢、血管内皮功能、降低尿微量白蛋的，延缓糖尿病肾病的发生，尤其是ARB有更好的肾脏保护作用；

药物选择原则： 合并脑卒中：对急性脑卒中者降压应平稳，不能过快过低，对慢必期的老年患者，最重要的是维持脑灌注，血压目标为140/90 mmHg，可优先选用长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等；

药物选择原则： 合并肾功能不全：防止肾功能不全进展的两个条件是严格控制血压（＜130/80 mmHg）和降低蛋白尿水平；通常需要联用多种降压药物（包括利尿剂），ACEI/ARB可减少蛋白尿减少终末期肾病的发生，可首选；但应监测血肌酐和电解质水平；当降压未达村标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向者，可联用小剂量利尿剂；

药物选择原则： 合并心房纤颤：ACEI/ARB可显著降低心房纤颤并心衰患者的房颤复发，可首选，对持续性快速房颤可用β-阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心率。

五、老年难治性高血压 难治性高血压的发病率大约在5-30%，高龄和肥胖患者中更高。 诊断标准：在改善生活方式基础上，同时足量应用3种不同机制降压药特后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标；

原因筛查： 1、判断是否为假性难治性高血压：测量方法错误、白大衣高血压等； 2、寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：如患者依从性、降压药物选择不当、及使用拮抗降压的药物（如口服避孕药、肾上腺类固醇、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等；

处理： 1、做好医患沟通，提高用药的依从性，严格限制钠盐摄入； 2、选用适当的联合方案：先采用3种药物的联合方案： ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂（A+C+D） CCB+ACEI/ARB+BBC(C+A+B) ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+α受体阻滞剂（A+D+α） 效果仍不理想时加未用过的第4种降压药，如螺内酯、α、β受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）； 效果仍不理想还可在严密观察下停用现有降压药物，重启另一种治疗方案。

处理： 3、新疗法：以导管去肾交感神经术（经导管肾动脉消融术），是治疗难治性高血压的方法之一，，适应症包括：难治性高血压、有肾动脉硬化狭窄证据、全身状况稳定。目前刚用于临床，有待观察。

谢谢！