山西省血液中心 太原市红十字血液中心 张德梅 血型与输血的几个问题探讨 山西省血液中心 太原市红十字血液中心 张德梅

安全而有效的输血 一个永恒的需要被唤醒的挑战 ——血站 ——医院输血科 ——临床科室 临床用血的关键环节 ——临床用血管理者 ——临床医生 ——输血科工作人员 ——护士 安全而有效的输血 一个永恒的需要被唤醒的挑战

医生对输血科的抱怨 输血科对医生的抱怨 ——血液供应不及时或“退货” ——紧急输血不敢突破血型同型限制 ——输血前检测的等待时间长 ——对样本的采集要求高 ——对送样的要求高 输血科对医生的抱怨 ——送样不及时 ——预约血液随意化 ——紧急输血不敢突破血型同型限制

红细胞输血面临的免疫问题 1.血型鉴定困难，无法确定血型 2.产生了不规则抗体 3.交叉配血不合，无法发血 4.发生输血反应 5.输血无效

主要内容 一、为什么会出现血型鉴定困难？（W） 二、血型鉴定困难如何输血 （H） 三、疑难血型鉴定举例（H） 四、安全输血的原则 （H）

为什么会出现血型鉴定困难？ 1.检测方法 2.干扰因素 ——生理因素 ——实验操作 ——临床治疗 ——疾病原因 3.特殊抗原

ABO血型的检测原理 ABO血型：根据红细胞膜上有无A抗原或/和B抗原，将血型分为A型、B型、AB型及O型四种。A型人血清中含抗B抗体，B型人血清中含抗A抗体，O型人血清中含抗A和抗B抗体，AB型人血清中不含ABO抗体。 正定型：采用抗A和抗B试剂血清以凝集实验来检定红细胞上有无对应的A抗原或B抗原，正常常凝集强度大于2+ 反定型：采用A型试剂红细胞和B型试剂红细胞检测血清中有无相应的抗A抗体和抗B抗体，正常凝集强度大于1+ 同时从正定型和反定型两项实验来检定样本的ABO血型。

----正定型弱于2+，反定弱于1+？ ----正反定型不一致？

干扰血型正确检定的常见因素 生理因素 实验技术原因 ----年龄 ----样本混淆 ----ABO亚型 ----静脉输液处采样 生理因素 实验技术原因 ----年龄 ----样本混淆 ----ABO亚型 ----静脉输液处采样 ----先天无抗体 ----试剂质量问题或漏加试剂 ----冷凝集素 ----实验操作不规范

临床治疗 ----大量输液 ----静脉输入高分子药物 静脉输入高分子药物如甘露醇、右旋糖酐，羟乙基淀粉等，可导致红细胞呈钱串状，干扰结果判定。 ----近期输过异型红细胞（包括宫内输血）或异型血浆 ----异基因造血干细胞移植  

疾病原因 ----白血病或某些其他造血系统恶性疾患，白血病血型“变异” 变少不变多，疾病缓解后，血型抗原恢复。 ----肝脏疾病、结核病等血浆蛋白紊乱干扰ABO正定型呈钱串样。 ----丙球蛋白过低血症 ----真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等 ----不规则抗体 ----感染 革兰阴性（G－）菌感染

血型鉴定困难 ——参照临床医生对疑难疾病的诊断方式，例如休克原因待查（心源性？） ——ABO血型待定（A亚型？） ——休克原因待查 不影响临床抢救 ——血型待定 不影响输血抢救

ABO血型鉴定困难如何输血？ O 型红细胞 AB型血浆 医院制定《特殊情况紧急抢救用血预案》 医患双方共同签署 《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》

特殊情况下用血预案 ABO 疑难血型患者紧急抢救输血： 采用（非同型输血=异型输血）配合性输血，主侧配血相合的原则 非同型输血是指在紧急情况下,O型供血者血液给非O型受血者使用的输血原则,或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。

患者ABO 疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本进行交叉配血试验，并遵循以下原则输血： ⑶尽早输注与患者ABO/RhD血型同型血小板。     

血型鉴定困难举例 诊断：正定型凝集减弱 原因：样本中过剩的血型物质引起的中和作用 患者可能患有：胃癌 胰腺癌 粘液性卵巢囊肿 解决办法：充分洗涤红细胞

血型鉴定困难举例 诊断：正定型凝集减弱 原因：抗原表达抑制 患者可能患有：白血病 霍奇金氏病 一般病情缓解后血型抗原强度恢复 解决办法：增加-H、-A，B以及基因检测

血型鉴定困难举例 诊断：正定型凝集减弱 原因：抗原位点数目少，亚型抗原 解决办法：增加-A1、-H、-A，B以及基因检测 抗-A或抗-B与抗-AB、-H的凝集强弱不一致 有关急性白血病与与A或B抗原表达减弱相关，在一些病历中所有红细胞A抗原或B抗原减弱，而在另外一些情况下，存在两组明显不同的红细胞，疾病的不同期表现不同，AB抗原的改变经常先于恶性肿瘤诊断之前而表现出来，可以表示一种前白血病状态。

血型鉴定困难举例 A1和A2是最常见的亚型，只有1%的人有一个更弱的亚型 确定具体亚型参照ABO亚型的血清学特征 参照基因检测序列测定的结果

解决办法 ----抗原-抗体增强技术（4℃孵育1小时替代离心看结果） ----吸收/放散试验 ----高效价的人源血清 ----血型物质检测 ----DNA鉴定 ----了解病史

正定型额外反应 诊断：正定型额外反应 原因：感染革兰氏阴性杆菌——获得性B 患者可能患有结肠癌 只有A型红细胞可以出现 感染清除，获得性B现象消失 解决办法：酸化的-B检测 细菌的酶将A抗原修饰为B抗原

正定型额外反应 新生儿患者 解决办法：多次洗涤细胞 诊断：正定型额外反应 原因：华通氏胶（构成脐带的凝胶状物质） 细菌的酶将A抗原修饰为B抗原

诊断：反定型额外反应 原因：亚型，产生了亚型抗体 亚型不同型输血、天然产生 解决办法：鉴定血型是否为亚型 诊断：反定型额外反应 原因：亚型，产生了亚型抗体 亚型不同型输血、天然产生 解决办法：鉴定血型是否为亚型 H链的类型不同，生成的A链也不同，如果一个人是A1型，那他可以生成3A链，如果是A亚型，没有足够的转移酶不能将3H链转变为3A链，这就是为什么A亚型比A1型有更多的H抗原。只有A1型的人细胞上有这种结构。  

诊断：反定型额外反应 原因：产生了不规则抗体 妊娠或不同型输血、天然产生 解决办法： 做抗体筛查和鉴定 用相应阳性红细胞吸收后做血型鉴定 诊断：反定型额外反应 原因：产生了不规则抗体 妊娠或不同型输血、天然产生 解决办法： 做抗体筛查和鉴定 用相应阳性红细胞吸收后做血型鉴定 ∨ H链的类型不同，生成的A链也不同，如果一个人是A1型，那他可以生成3A链，如果是A亚型，没有足够的转移酶不能将3H链转变为3A链，这就是为什么A亚型比A1型有更多的H抗原。只有A1型的人细胞上有这种结构。  

反定型额外反应 诊断：反定型额外反应 原因：患者AIHA，有自身抗体，红细胞被抗体高度包被但没有特异性，直抗阳性 解决办法：加自身对照 冷抗体：37℃盐水洗涤红细胞至直抗阴性后检定血型。 温抗体：红细胞经甘氨酸/HCl或二磷酸氯喹放散至直抗阴性后检定血型 自身细胞吸收至自身对照阴性后鉴定血型

*文献报告：白血病有些所有红细胞减弱，有些存在两种细胞。病例收集，基因研究 混合凝集（mf） 混合凝集视野（mf）： 部分红细胞凝集（大凝集块） 部分红细胞均匀分布（背景浑浊） ----近期输异型血 ----造血干细胞移植 ----血细胞嵌合 ----A3、B3亚型 *文献报告：白血病有些所有红细胞减弱，有些存在两种细胞。病例收集，基因研究

ABO血型不同的造血干细胞移植后，如果植入存活，受者逐渐转变为供者血型的过程中，可能呈嵌合体状态。 如果供者O型，受者非O型，受者的A或B抗原逐渐减弱，抗体逐渐被检出。 是移植物存活的指标之一。

三个月内输异型血，一般直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性 血型鉴定：毛细管离心法（分离年轻和衰老红细胞） DNA鉴定（供者白细胞在受者外周血中存活期短，一般不干扰受者DNA鉴定）

一个个体中两种细胞群，双胞胎由于血管吻合造成红细胞宫内交换，出现的两群细胞，都被识别为自己的

ABO血型检定方法 ----玻片法 简单、快速，基本没有实验条件的限制 ----试管法 准确可靠 ----微板法 适用于大批量样本实验 ----微柱凝胶卡法 准确，便于保存和复核 不同的方法用途不同，实验条件不同

用洗涤充分的红细胞 ----可以去除红细胞上黏附的蛋白的干扰 ----可以去除样本血浆中含对试剂成分反应的物质。 试管方法为经典方法 用洗涤充分的红细胞 ----可以去除红细胞上黏附的蛋白的干扰 ----可以去除样本血浆中含对试剂成分反应的物质。 试管方法为经典方法 *离心机离心力校正 。

微柱凝胶实验（简称 MCGT） 1986 年法国的Yves Lapierre 首先发明此方法, 1994年获美国FDA批准使用 ----凝胶过滤技术和免疫学结合的产物 原理：在充有凝胶的微柱内腔中，加入红细胞和血清，把产生凝集的细胞团块阻挡于凝胶顶部，没有产生凝集的单个细胞则能够通过离心沉降于微管底部。 反应的载体：微柱内腔 关键环节：凝胶筛子

常用凝胶为葡聚糖凝胶（Sephadex） ——由直链的葡聚糖分子和交关剂3-氯1，2-环氧丙烷交联而成。 ——凝胶中网孔的大小可通过调节葡聚糖和交联剂的比例来控制。 ——交联度越大，网孔结构越紧密，交联度越小，网孔结构就越疏松。

微柱凝胶引起的假双群 微柱凝胶卡（微柱凝胶实验）血型鉴定中常见问题——“假”双群 双群——混合凝集，凝集的红细胞出现在凝胶介质的顶部，游离红细胞出现在凝胶介质的底部。

被检标本被细菌污染（污染血清 抗h；污染细胞 T抗原暴露） *抗原抗体比例不合适 为什么会产生“假”双群？ 标本中存在的可能阻碍红细胞沉降的物质 血浆或血清中的纤维蛋白原 被检红细胞陈旧破碎的膜 被检标本被细菌污染（污染血清 抗h；污染细胞 T抗原暴露） *抗原抗体比例不合适 2-5%的红细胞悬液，多次离心，能正确解释，提供输血建议

解决办法 试管法 血浆要抗凝充分，血清要去纤维蛋白原 充分洗涤红细胞 新鲜的标本 专用离心机 解决办法 试管法 血浆要抗凝充分，血清要去纤维蛋白原 充分洗涤红细胞 新鲜的标本 专用离心机

引起假阴性结果的几种可能性 抗原抗体过少、过弱 抗原抗体比例不合适 离心力多大，弱阳性凝集漏过 凝胶质量欠佳 微柱凝胶引起的假阴性反应 引起假阴性结果的几种可能性 抗原抗体过少、过弱 抗原抗体比例不合适 离心力多大，弱阳性凝集漏过 凝胶质量欠佳

解决办法 试管法 充分洗涤红细胞 新鲜的标本 专用离心机 解决办法 试管法 充分洗涤红细胞 新鲜的标本 专用离心机

RhD误定 ----D抗原阳性误定阴性，D抗原阴性误定阳性 ----特例弱D ----D抗原遮断

安全输血 “三 关” 血型鉴定 抗体筛查 交叉配血

不规则抗体 不规则抗体的产生 外来抗原物质的刺激——妊娠、输血、主动免疫 不规则抗体检测的意义 ——如果有不规则抗体，寻找不带对应抗原的红细胞配血、输血 ——提前准备适合的血液 ——采用多种配血方法

不规则抗体的概念 不规则抗体 是指不符合ABO血型系Landsteiner法则的血型抗体，包括ABO亚型抗体和非ABO血型系统的抗体。多数为免疫性抗体（IgG性质），在37℃具有较高的活性，在盐水中不能凝集红细胞，必须通过其他介质，如酶、低离子强度溶液、抗人球蛋白、聚凝胺等才能使致敏的红细胞出现凝集。 规则抗体 指ABO系统的抗-A、抗-B抗体，多数为天然抗体（IgM）性质，在2～24℃范围内有较高的活性，盐水介质中能凝集相应红细胞。

不规则抗体的检测 采用已知抗原表型的O型试剂红细胞组，在不同温度下、采用不同介质筛查被检血清中有无有临床意义的ABO意外抗体。若筛查出抗体，要对抗体的特异性做鉴定。 抗体筛查细胞格局表

不规则抗体筛查表 依据上表各试验条件，将被检血清与筛查细胞反应的凝集强度记录于表格中的相应位置。 不规则抗体筛查表 依据上表各试验条件，将被检血清与筛查细胞反应的凝集强度记录于表格中的相应位置。

不规则抗体鉴定表

抗体鉴定细胞格局表

输入无对应抗原的红细胞，避免抗原抗体发生免疫反应 提前申请用血 *《临床输血技术规范》受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 提前血型鉴定 提前抗体筛查 一旦抗体筛查阳性，要和临床医生沟通 输入无对应抗原的红细胞，避免抗原抗体发生免疫反应

交叉配血是确保安全有效输血的最后一关，也是“三关”中最重要的一关。 只要交叉配血真正相合（相容），将血液输给患者才是安全的。 安全输血的底线：配不上血不输血

安全输血的免疫学原则： 1.首选同型输血 2.配合型输血（配血相合的异型红细胞） —— 抗原抗体不碰面 —— 少输多（亚型、弱D） —— 无输有 黄 金 三 原 则

交叉配血不合的几种类型？ 产生了不规则抗体配血的方法？ 亚型患者的输血 移植患者的特殊配血问题 对有输血反应史或出现输血无效的患者如何配血？ 交叉配血不合的几种类型？ 产生了不规则抗体配血的方法？ 亚型患者的输血 移植患者的特殊配血问题 对有输血反应史或出现输血无效的患者如何配血？

一、主侧配血不相合的原因 1.患者血清的原因 ----产生了不规则抗体 ----自身抗体 ----冷凝集素：实验操作在37℃进行。 ----血清（浆）蛋白紊乱（A/G倒置、M蛋白等）：假凝集，红细胞膜完整，加生理盐水稀释后散开 2. 供者红细胞的原因（很少见） ----直抗阳性：该红细胞不宜用于输血，换一袋 一、主侧配血不相合的原因

主侧配血不相容的原因和对策

二、次侧配血不相合的原因 1. 供者血清的原因 ----针对患者红细胞的同种抗体； ----自身抗体； ----冷凝集素； ----血清（浆）蛋白紊乱。 解决办法：更换一袋血 2. 患者红细胞的原因 ----全凝集或多凝集； ----黏附免疫球蛋白或抗体。 二、次侧配血不相合的原因

*选择不含与抗体特异性对应的抗原的供者红细胞输血 -----产生了不规则抗体的患者输血 *选择不含与抗体特异性对应的抗原的供者红细胞输血 *多用几种配血方法

聚凝胺试剂漏检抗体举例 抗体鉴定是-Jka抗体，提供Jka抗原阴性血液。 骨髓瘤患者有多次输血史，因抗筛阳性送检（抗球蛋白卡法）。 血型鉴定： B型,CcDEe 直抗：1+ 抗筛结果： 抗体鉴定是-Jka抗体，提供Jka抗原阴性血液。 聚凝胺试剂漏检抗体举例

溶血性贫血患者有多次输血史，因抗筛（卡式）阴性，凝聚胺配血不合送检。 血型鉴定： O型,CcDEE 直抗：1+ 抗筛 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 阴性对照 阳性对照 盐水 0 0 0 0 0 poly 2+ 0 2+ 0 3+ AHG 0 0 0 0 3+ MGT 0 0 0 0 3+ 在聚凝胺介质中试验反应结果符合抗-e格局 抗体鉴定证明是-e，提供e抗原阴性血液。 抗球蛋白试剂漏检抗体举例

例如：AIHA患者，如果DAT+、IAT-，一般不干扰主侧配血；如果DAT+、IAT+，血清中存在游离的自身抗体，则主侧配血总是不合。 ----有自身抗体的患者的输血 例如：AIHA患者，如果DAT+、IAT-，一般不干扰主侧配血；如果DAT+、IAT+，血清中存在游离的自身抗体，则主侧配血总是不合。 *自身抗体存在，配血总是不相容，单纯自身抗体导致配血不相容不是输血禁忌。但是如果被自身抗体掩盖的同种抗体漏检，则可能发生严重的溶血性输血反应。 AIHA患者配血的关键就是鉴定有无不规则抗体。

如果不规则抗体筛查阴性，选择ABO、RhD同型，配血弱于自身对照 如果含不规则抗体，选择ABO、RhD同型，不规则抗体对应抗原阴性，配血弱于自身对照 如果抗体鉴定不清楚，选择尽可能多的抗原相合，如ABO、RhDCcEe、MN、P同型

AIHA患者的输血 主侧配血凝集2+，能不能输血？ 实验室如何报告？看见什么报告什么 输血可能加重溶血反应，因为自身抗体会破坏输入的供者红细胞，但能不能输血要靠医生据临床症状和经验来决定 是否有必要输洗涤红细胞？ 补体加重溶血是要有一定量的

亚型患者的输血 抗原比它更少

在在不同的阶段选择红细胞、血小板ABH抗原的原则是不一样的 ABO血型不同的骨髓移植患者的输血 在在不同的阶段选择红细胞、血小板ABH抗原的原则是不一样的

ha Donor Patient O A B AB √ MM mm Major Minor Biol Blood Marrow Transplant. 2013 Aug;19(8):1152-8 Donor Patient O A B AB √ MM Major mm Major and/or minor Minor Match

Biol Blood Marrow Transplant. 2013 Aug;19(8):1152-8 第一阶段：移植前，第二阶段移植后转变成供者血型前，第三阶段移植后移植物植活，输血主要在第二阶段，选择血型也在该段，主侧不合，前5行，红细胞受者同型，血浆血小板供者同型是第一选择；后5行为次测不合，红细胞同供者，血浆血小板同受者，主次均不合，O型红细胞，AB型血浆和血小板。 Biol Blood Marrow Transplant. 2013 Aug;19(8):1152-8

、 有输血反应史或出现输血无效的患者的输血 如何发现输血无效？

红细胞输注临床效果的重要指标 循环血液中Hb的升高 1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血 约：Hb 5ｇ/L 用血效果评价 红细胞输注临床效果的重要指标 循环血液中Hb的升高 1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血 约：Hb 5ｇ/L

用血效果评价 红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、 既往输血量、妊娠次数有着密切关系。 红细胞输注无效: 输注红细胞后，患者Hb不升高；个别者甚至无变化或降低，要分析红细胞输注无效的环节和原因 输血次数 > 3次，既往输血量 > 10U，妊娠次数 > 2次，输血效率明显下降（多数由免疫因素引起）

用血效果评价 涉及红细胞无效输血的环节 a.血站环节：红细胞的质和量 b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布 、血液稀释 c.实验室环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）

药物性溶血性贫血（DHA）：是指某些药物使红细胞稳定性 破坏而发生溶血。 输血效果评价 临床环节：用药破坏 药物性溶血性贫血（DHA）：是指某些药物使红细胞稳定性 破坏而发生溶血。 DHA发生机制包括： 1.药源性免疫性溶血性： 2.非免疫性溶血 3.机制未明

药物性溶血性贫血 1.药源性免疫性溶血： 导致红细胞破坏增加，红细胞寿命从120 到几 天 a.自身抗体型，如卡比多巴，改变红细胞膜上Rh抗原的蛋白结构 b.半抗原型，药物吸附型，青霉素为代表（β-内酰胺环） c.免疫复合物型，如：奎尼丁 d.非免疫蛋白吸附型：以头孢类药物，可与红细胞膜牢固结合，使膜的抗原决定簇发生改变 。

药物性溶血性贫血 2.药物氧化性溶血性贫血： 药物作用于有遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病患者所致 （G-6-PD禁用氧化作用强的药物，如：磺胺类、） 临床上，凡原因未明的获得性溶血性贫血，均应考虑药物性 溶血的可能。 一旦发生药物引起的免疫性溶血，停药是关键的治疗措施

血型鉴定正反定型 采用多种配血方法 聚凝胺法 抗球蛋白法 卡式抗球蛋白法 酶化抗球蛋白法 免疫学破坏 血型鉴定正反定型 采用多种配血方法 聚凝胺法 抗球蛋白法 卡式抗球蛋白法 酶化抗球蛋白法

血型鉴定困难时的输血原则 安全输血的原则 产生了不规则抗体的配血方法 亚型患者的输血 移植患者的输血 AIHA患者的输血 输血无效时的分析 小结 血型鉴定困难时的输血原则 安全输血的原则 产生了不规则抗体的配血方法 亚型患者的输血 移植患者的输血 AIHA患者的输血 输血无效时的分析

感谢大家的耐心！ demeizhang@126.com Tel：13834532717