损伤病人的护理 外科教研室 岑晓勇
损 伤（injury） 广义 狭义 机械、物理、化学或生物等因素造成机体损伤。 机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。 广义 狭义
损 伤 指各类致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和功能障碍。
一、病因和分类 致伤原因 1、致伤原因 擦伤 刺伤 挫伤 切割伤 扭伤 火器伤 挤压伤 震荡伤 撕裂伤 Pricking wound contusion 切割伤 扭伤 致伤原因 Incised wound 火器伤 挤压伤 震荡伤 撕裂伤
颅脑 颌面部 颈部 胸（背）部 2、损伤部位 腹（腰）部 骨盆 肢体损伤 脊柱脊髓
3、受伤组织 软组织损伤 骨骼损伤 内脏器官损伤
4、损伤程度 轻度 中度 重度
5、皮肤完整性 闭合性损伤： 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。
5、皮肤完整性 开放性损伤： 盲管伤（只有入口没有出口者） 贯通伤（既有入口又有出口） 切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过的沟槽状伤） 反跳伤（入口和出口在同一点）
二、病理生理 1、局部反应 受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留的异物的反应所致。
2、全身反应 发热反应 神经内分泌系统反应 代谢反应 免疫反应
3、损伤的修复 炎性反应阶段 肉芽形成阶段 组织塑形阶段 修复过程： 愈合类型：一期愈合—原发愈合 二期愈合—瘢痕愈合
3、损伤的修复 影响愈合的因素 局部因素：细菌感染 创口内异物 血运障碍 伤口引流不畅或位于关节处 全身因素：年龄 慢性病 营养状况 药物 免疫功能低下
三、临床表现 1、症 状 疼痛 发热 全身炎症反应综合征 其他
2、体 征 生命体征不稳定：休克、功能衰竭 创口和出血 压痛和肿胀 活动或功能障碍：活动受限，神经、肌肉、骨骼损伤时常出现功能障碍.
四、辅助检查 1、实验室检查 2、影像学检查 X片、CT、MRI、B超 3、诊断性穿刺 常用于闭合性损伤的诊断 4、置管灌洗检查 3、诊断性穿刺 常用于闭合性损伤的诊断 4、置管灌洗检查 5、监测中心静脉 可辅助判断血容量和心功能
五、处理原则 清创术（debridenment） 探查术 1、手术治疗 指在一定的时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。 清洗去污 麻醉和清创 缝合和引流: Ⅰ缝合，Ⅱ缝合 包扎 探查术
2、非手术治疗 抗感染： 敷料交换（dressing change） 合理使用抗菌药物 清洁伤口、感染伤口 换药次数：根据伤口情况而定。 12h内注射TAT1500U 合理使用抗菌药物 敷料交换（dressing change） 又称换药，是处理伤口的基本措施。 清洁伤口、感染伤口 换药次数：根据伤口情况而定。 换药顺序：清洁伤口－污染伤口－感染伤口－特异性感染伤口。
六、护理评估 1、术前评估 （1）健康史及相关因素 一般情况 受伤史 既往史 （2）身体状况：局部、全身、辅助检查 （3）心理社会支持情况
肢体受到长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。 2、术后评估 （1）伤口出血 （2）感染 （3）挤压综合征 肢体受到长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。
七、常见护理诊断/问题 1、体液不足 与损伤或失血过多有关 2、疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 1、体液不足 与损伤或失血过多有关 2、疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 3、组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 4、躯体移动障碍 与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5、潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征
八、护理目标 1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。 2、病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适度增加。 3、病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复。 4、病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。 5、病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。
九、护理措施 1、维持有效循环血量 止血 体位 建立静脉通道 监测生命体征 2、缓解疼痛 制动 镇静、止痛
3、妥善护理伤口和促进组织修复 （1）开放性伤口的护理 清创术前准备 体位和制动 创面观察与处理
3、妥善护理伤口和促进组织修复 （2）闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷 观察全身和局部情况的变化
4、协助病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理 伤处出血 伤口感染 挤压综合征
十、护理评价 1、病人生命体征是否稳定，有无体液失衡发生。 2、病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。 3、病人伤口有无感染发生，是否痊愈。 4、病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复，有无并发症发生。 5、病人是否发生伤口出血、感染、挤压综合征等并发症，如发生是否得到有效处理。
十一、健康教育 1、宣传安全知识，加强安全防护意识。 2、及时就诊。 3、强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。